ASKEP BBL – exs
advertisement
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR BAYI BARU LAHIR Bayi baru lahir / new born ( Inggris ) / neonatus (Latin ) adl: bayi dari lahir sampai dengan usia 4 minggu, biasanya lahir pada usia kehamilan 38 minggu sampai 42 minggu(Wong, 2003). Klasifikasi bayi baru lahir Bayi kurang bulan (prematur) • bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari) Bayi cukup bulan atau aterm • bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu sampai 42 minggu (259-293 hari) Bayi lebih bulan atau post date • bayi dengan masa kehamilan mulai dari 42 minggu atau lebih (294 hari atau lebih) Karakteristik umum Bentuk tubuh dan pengukuran Neonatus kelihatan besar pada kepala dan badannya, tungkai pendek, kecil dan paha kecil, leher pendek dan goyah, hidung datar, telapak kaki terlihat janggal dan datar, garis tangan dan kaki jelas, terdapat bantalan lemak pada telapak kaki. Genetalia walau kecil terlihat melebihi proporsinya. Bayi laki-laki cenderung lebih panjang dan berat ketimbang bayi perempuan. ADAPTASI FISIOLOGIS Sistem Kardiovaskuler Foramen ovale, duktus arterosus, dan duktus venosus menutup . arteri umbilikalis, dan arterihepatika menjadi ligamen Frekuensi denyut jantung bayi rata-rata 140 kali/menit saat lahir, dengan variasi berkisar antara 120 sampai 160 kali/menit. Tekanan darah sistolik bayi baru lahir ialah 78 dan tekanan diastolik rata-rata ialah 42. Sistem Hematopoesis hemoglobin (Hb), hematokrit dan Sel darah merah (SDM) lebih tinggi dari nilai normal orang dewasa. Hemaglobin bayi baru lahir berkisar antara 14,5 sampai 22,5 g/dl. Hematokrit bervariasi dari 44% sampai 72% dan hitung SDM berkisar antara 5 sampai 7,5 juta/mm3. pada akhir bulan pertama. Darah bayi baru lahir mengandung sekitar 80% hemoglobin janin. Persentasi hemoglobin janin lebih pendek. Leukosit janin dengan nilai hitung sel darah putih sekitar 18.000/mm3 merupakan nilai normal SISTEM PERNAFASAN Perubahan pada Sistem Pernapasan Rangsangan u/ grk pernafasan : Upaya bernafas pertama seorang bayi berfungsi u/ : 1. Mengeluarkan cairan 2. Mengembangkan dlm paru – paru jar. Alveolus paru – paru u/ pertama kali PERNAFASAN bervariasi dari 30 sampai 60 x/menit. SISTEM RENAL 1. sudah berfungsi tp belum matur 2. Ketidakmaturan ginjal membatasi untuk mengekskresi obat. 3. BAK dlm wkt 24 jam stlh lhr, 4. Berkemih sering terjadi selama periode ini. Berkemih 6 sampai 10x dengan warna urine pucat menunjukan masukan cairan yang cukup. 5. urine 15 sampai 60 ml per kilogram per hari (Bobak, 2005) SISTEM GASTROINTESTINAL 1. Sdh mampu menelan, mencerna, memetabolisme dan mengabsorbsi protein dan karbihidrat sederhana, serta mengemulsi lemak. Kecuali amylase pancreas 2. Keasaman lambung menurun dalam satu minggu dan tetap rendah selama dua sampai tiga bulan sehingga menimbulkan “kolik”. Bayi yang mengalami kolik tidak dapt tidur, menangis dan tampak distress setelah bayi berusia 3 bulan. 3. BU bervariasi. TERDENGAR TIAP 10-30 DETIK 4. Sekitar 69% bayi normal yang cukup bulan mengeluarkan mekonium dalam 12 jam pertama kehidupannya, 94% dalam 24 jam dan 99,8% dalam 48 jam (Bobak,2005) SISTEM HEPATIKA Metabolisme KH 2. Konjugasi bilirubin 1. 3. 4. Koagulasi Hiperbilirubinemia fisiologis SISTEM IMUNITAS Sistem immunitas BBL blm matang BBL rentan thd berbagai infeksi & alergi 3 bulan pertama menerima kekebalan pasif dari ibu barier alami (asam lambung, pepsin dan tripsin) mempertahankan kesterilan usus sistem immunitas yg telah matang akan memberikan kekebalan alami & kekebalan didpt pd tbh Sistem Integumen Pd BBL struktur kulit sdh terbentuk tp blm matur. Epidermis & dermis tdk terikat dgn erat & sgt tipis. Verniks caseosa bersatu dgn epidermis Lanugo halus terlihat di wajah, bahu dan punggung. Edema dan permasalahan lain: Kaput Suksedaneum, Sefalhematoma, Deskuamasi: pengelupasan kulit,, Kelenjar Lemak, Bintik Mogolia: daerah pigmentasi biru kehitaman pada semua permukaan tubuh termasuk ekstremitas, Nevi, Eritema SISTEM REPRODUKSI Pd bayi perempuan cukup bulan, labia mayora dan minora menutupi vestibulum. Pd bayi laki-laki testis turun ke dalam skrotum 90% tp preputium biasanya tdk sepenuhnya tertarik msk SISTEM SKELETAL Tubuh BBL kelihatan sdkt tdk proposional kepala berukuran seperempat panjang tubuh Tgn sdkt lbh panjang dr kaki Punggung BBL kelihatan lurus & dpt ditekuk dgn mdh BBL dpt mengangkat & memutar kepala ketika menelungkup SISTEM NEUROMUSKULAR Bbrp aktivitas refleks yg tdpt pd BBL Doll eyes reflex 2. Glabelar reflex 3. Startle reflex 4. Suckhing reflex 5. Rooting reflex 6. Ekstrusion reflex 1. Bbrp aktivitas refleks yg tdpt pd BBL Tonic neck reflex 2. Neck righting reflex 3. Grapsing reflex 4. Steping reflex 5. Perez reflex 6. Moro reflex 1. SISTEM THERMOGENIK Kehilangan panas pd BBL dpt tjd mll 4 cara a/l : Konveksi : Proses hilangnya pns tbh melalui kontak dgn udara yg dingin di sktrnya Radiasi :Proses hilangnya pns tbh bl by diletakkan dkt dgn benda2 yg lbh rendah suhunya dr suhu tbhnya Evaporasi : Proses hilangnya pns tbh bl by berada dlm keadaan bsh Konduksi : Proses hilangnya pns tbh melalui kontak lgs dgn benda2 yg mempunyai suhu lbh rendah PENGKAJIAN FISIK BBL Untuk menemukan kelainan yang segera memerlukan pertolongan/tindakan sebagai dasar pemeriksaan selanjutnya Setelah bayi lahir, letakkan bayi diatas kain bersih dan kering yang disiapkan pada perut ibu. Dimulai segera selama menit – menit pertama kelahiran menggunakan skoring APGAR Nilai APGAR merupakan suatu metode penilaian cepat untuk menilai keadaan klinis bayi baru lahir pada usia 1 menit dan 5 menit. Pada tahun 1952 dr.Virginia Apgar mendesain sebuah metode penilaian cepat untuk menilai keadaan klinis bayi baru lahir. Nilai Apgar dapat digunakan untuk mengetahui keadaan bayi baru lahir dan respon terhadap resusitasi. Perlu kita ketahui nilai Apgar suatu ekspresi keadaan fisiologis bayi baru lahir dan dibatasi oleh waktu. Tanda Warna kulit (Appearance) 0 biru seluruh tubuh 1 2 tubuh merah, ekstr biru merah seluruh tubuh Pulse Tidak ada (Denyut jantung) < 100 x/menit > 100 x/menit Grimace (reaksi thd rangsang) tdk ada reaksi Sedikit menyeringai bersin Aktifity (tonus otot) tidak ada sedikit fleksi Gerakan aktif Respiratory Tidak ada Merintih Menangis kuat Dari hasil penilaian tsb dpt diketahui keadaan bayi dgn kriteria sbb : Nilai APGAR 7 – 10 : Bayi normal Nilai APGAR 4 – 6 : Asfiksia ringan – sedang Nilai APGAR 0 – 3 : Asfiksia berat Bila nilai APGAR dlm 2 mnt tdk mencapai nilai 7, maka hrs dilakukan tindakan resusitasi lebih lanjut.. IDENTIFIKASI 1. tanda pengenal: Pada alat/ gelang identifikasi harus tercantum : 1. Nama 2. Tanggal lahir 3. Jenis kelamin 2. Disetiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama, tanggal lahir, nomor identitas. 3. Sidik telapak tangan kaki bayi dan sidik jari ibu harus dicetak di catatan yang tidak mudah hilang. 4. Ukurlah berat lahir, panjang bayi, lingkar kepala, lingkar perut dan catat dalam rekam medis. PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI ALAT PASIEN PERAWAT Px Umum : KU : baik (gerakan aktif),lihat cacat bawaan yg jelas tampak (hidrosefalus dll) Kesadaran TTV : RR, suhu, nadi Pengukuran atropometrik Pengukuran atropometrik a. Penimbang berat badan Alat timbangan yang telah diterakan serta di beri alas kain di atasnya, BBL 2500 - 4000gram. b. Panjang badan Letakkan bayi datar dengan posisi lurus se bisa mungkin. Pegang kepala agar tetap pada ujung atas kita ukur dan dengan lembut renggangkan kaki ke bawah menuju bawah kita. PB : 48-52cm. c. Lingkar kepala Letakakan pita melewati bagian oksiput yang paling menonjol dan tarik pita mengelilingi bagian atas alis LK : 33 - 35 cm. d. Lingkar dada Letakan pita ukur pada tepi terrendah scapula dan tarik pita mengelilingi kearah depan dan garis putih. LD : 30 – 38 cm. TANDA-TANDA VITAL SUHU TUBUH Hipotalamus bayi belum sempurna sehingga suhu belum stabil terutama terpapar dingin. Bayi mempertahankan suhu tubuh dengan sikap fleksi serta meningkatkan frekuensi pernafasan dan aktifitasnya.Kisaran suhu 36,5-37,5ºc,diperlukan nutrisi dan pergerakan yang cukup,sehingga tidak dianjurkan pembedongan yang terlalu kuat DENYUT NADI Denyut jantung harus diukur dengan cara auskultasi dan dihitung selama satu menit penuh Pada BBL yang stabil, detak jantung harus dihitung sesuai jadwal penanganannya setiap 3-4 jam Pada BBL yang tidak stabil, denyutnya harus dihitung setiap jam Denyut jantung normal BBL adalah 120 –160 kali per menit (bpm) pada posisi berbaring DENGAN RATA-RATA 140X/MENIT PERNAFASAN Frekuensi nafas normal adalah 40 –60 kali per menit Frekuensi nafas dilakukan dengan melakukan observasi selama satu menit penuh. Untuk BBL yang stabil, frekuensi nafas diukur dengan melakukan penghitungan periodik setiap 3-4 jam. ika BBL tidak stabil, hitung frekuensi pernafasan setiap jam TEKANAN DARAH TD pada BBL sulit diukur tekanan sistolik rata-rata adalah 80-60/ 45-40 mmHg pada saat lahir 100/ 50 mmHg sampai hari ke sepuluh Tekanan darah bisa meningkat saat menangis dan turun saat tidur. Tekanan darah normal bervariasi menurut umur kehamilan dan usia BBL Meraba adanya molase, sutura, ubun-ubun, kaput, hematoma, dan trauma kelahiran. Lingkar kepala dilakukan dengan meletakkan pita melingkar pada lingkar oksipito-frontal Lingkar dada, diukur dari dada kedaerah punggung kembali ke dada melalui puting susu,. Lingkar Lengan Atas, nilai 10-11cm. Mata : perdrhan subconjuctiva,tanda infeksi Hidung : kelainan bawaan Mulut Memeriksa adanya sumbing bibir, sumbing langitan, gigi kongenital dan lidah menonjol, refleks hisap dinilai dengan mengamati bayi pada saat menyusu. Leher : hematom sternokleidomastoideus Dada : bentuk, p’nafasan,pembesaran buah dada, bunyi paru Abdomen : membuncit (asites, pembesaran hati, tumor), skafoid (hernia diafragmatika, atresia esofagi), tali pusat berdarah Kulit : Normal (kemerahan, dilapisi verniks caseosa, lanugo), elastisitas, kelainan kulit akibat trauma lahir (hematoma), hemangioma Punggung : kelainan (spina bifida) Genetalia : hematoma, kelainan (fimosis, hipospadia), testis belum turun, labia mayor menutupi labia minor Anus : atresia ani Ekstremitas : sindaktili, polidaktili, fraktur paralisis Keadaan neuromuskuler : Reflek dol eyes Reflek kornea Reflek glabelar Reflek startel Reflek rooting (mencari putting susu) Reflek sucking (menghisap) Reflek gag Reflek ekstrusion Reflek tonick neck (otot leher) Reflek grasping (menggenggam) Reflek babinsky (jari kaki membuka) Reflek staping (melangkah) Reflek morro (memeluk) (sucking reflex) Bayi akan melakukan gerakan menghisap ketika Anda menyentuhkan puting susu ke ujung mulut bayi (rooting reflex) / refleks mencari : Rooting reflex terjadi ketika pipi bayi diusap (dibelai) atau di sentuh bagian pinggir mulutnya. Bayi memutar kea rah pipi yang di gores, refleks ini menghilang pada umur 3-4 bulan. Tetapi bias menetap sampai umur 12 bulan khususnya selama tidur. Refleks leher (tonic neck reflex) Akan terjadi peningkatan kekuatan otot (tonus) pada lengan dan tungkai sisi ketika bayi Anda menoleh ke salah satu sisi. Refleks menggenggam (palmar grasp reflex) Grasping Reflex adalah refleks gerakan jari-jari tangan mencengkram benda-benda yang disentuhkan ke bayi, indikasi syafar berkembang normal – hilang setelah 3-4 bulan Refleks moro (moro reflex) Releks Moro adalah suatu respon tiba tiba pada bayi yang baru lahir yang terjadi akibat suara atau gerakan yang mengejutkan. Ketika dikagetkan, bayi yang baru lahir itu melengkungkan punggungnya, melemparkan kepalanya kebelakang, dan merentangkan tangan dan kakinya. Refleks moro: Bayi mengekstensi dan memfleksi lengan dalam berespon terhadap suara yang keras tangan tetap rapat, refleks ini akan menghilang setelah umur 4 bulan. Babinski Reflex . Refleks primitif pada bayi berupa gerakan jari-jari mencengkram ketika bagian bawah kaki diusap, indikasi syaraf berkembang dengan normal. Hilang di usia 4 bulan. Refleks berjalan dan melangkah (stepping) Jika ibu atau seseorang menggendong bayi dengan posisi berdiri dantelapak kakinya menyentuh permukaan yang keras, ibu/orang tersebut akanmelihat refleks berjalan, yaitu gerakan kaki seperti melangkah ke depan. MENANGIS Merupakan reaksi pertama yg dilak bayi ketika lahir Merupakan ekspresi (minta perhatian, lapar, popok basah dll) Tangisan bayi yang sehat adl keras Tersedak Lebih sering terjadi jika bayi minum susu botol Jika bayi sering tersedak ada kemungkinan terdapat kelainan anatomis BAK / BAB Pada 3 hari pertama BAB bayi berupa mekonium BAK ± 10 -12 x sehari Melihat ke atas BBL hanya bisa membedakan terang & gelap Usia 2 bulan penglihatan masih buram Usia 4 bulan penglihatan telah jelas Gumoh/muntah Harus dapat membedakan antara gumoh & muntah Kemungkinan bayi kekenyangan Muntah terus menerus gangguan Tidur Bayi lebih banyak menghabiskan waktunya utk tidur ± 18 jam sehari Tersenyum Senyum bayi tidak berarti apa-apa sebelum bayi bisa melihat Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bd mukus berlebihan, pengaturan posisi yang tidak memadai Risiko terjadinya perubahan suhu tubuh b.d kehilangan panas ke lingkungan/ perubahan suhu lingkungan Resiko infeksi atau inflamasi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturas, kurangnya pengetahuan orang tua Perubahan proses keluarga b.d penambahan anggota keluarga Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bd mukus berlebihan, pengaturan posisi yang tidak memadai Tujuan: pasien mempertahankan patensi jalan nafas Intervensi: 1. Lakukan pengisapan mulut dan nasofaring sesuai kebutuhan 2. Batasi setiap upaya pengisapan sampai 5 detik 3. Posisikan bayi ke samping kanan setelah disusui untuk mencegah aspirasi 4. Posisiskan bayi terlentang selama tidur untuk mengurangi risiko sindrom kematian bayi mendadak 5. Ukut tanda tanda vital 6. Periksa adanya distres pernafasan 7. Pasang popok, pakaina dan selimut dengan longgar Risiko terjadinya perubahan suhu tubuh b.d kehilangan panas ke lingkungan/ perubahan suhu lingkungan Tujuan: pasien akan mempertahankan suhu tubuh yang stabil Intervensi : Selimuti bayi dengan rapat dalam selimut hangat Tempatkan bayi dalam lingkungan yang dihangatkan sebelumnya di bawah penghangat radian atau di dekat ibu 3. Tempatkan bayi pada permukaan yang diberi bantalan dan penutup 4. Ukur suhu bayi pada saat tiba di tempat perawatan atau kamar ibu: lakukan sesuai kebijakan rumah sakit mengenai metode dan frekuensi pemantauan 5. Pertahankan temperatur ruangan antara 24°C-25,5°C dan kelembaban sekitar 40% sampai 50% 6. Berikan mandi awal sesuai kebijakan rumah sakit, cegah menggigil pada bayi sebelum mandi dan tunda mandi bila ada pertanyaan mengenai stabilisasi suhu tubuh 7. Beri pakaian dan popok pada bayi dan bedong dalam selimut 8. Berikan penutup kepala pada bayi bila kehilangan panas menjadi masalah karena area permukaan besar dari kepala memungkinkan terjadinya kehilangan panas 9. Buka hanya satu area tubuh untuk memeriksa atau prosedur 10. Waspada terhadap tanda hipotermia atau hipertermia. 1. 2. Resiko infeksi atau inflamasi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu Tujuan: pasien tidak memperlihatkan tanda infeksi Intervensi 1. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada bayi 2. Kenakan sarung tangan saat akan berhubungan dengan sekresi tubuh 3. Periksa mata bayi setiap hari mengenai adanya atanda inflamasi atau keluaran cairan 4. Jaga bayi dari potensial sumber infeksi 5. Bersihkan vulva ke arah posterior untuk mencegah kontaminasi vaagina dari uretra 6. Jagalah puntung umbilikus tetap bersih dan kering Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturas, kurangnya pengetahuan orang tua Tujuan: pasien akan memperoleh nutrisi maksimal Intervensi: Kaji kekuatan mengisap berikan asupan awal ASI Berikan dukungan dan bantuan kepada ibu yang menyusui dengan ASI HINDARI PEMBERIAN AIR ATAU MAKANAN Letakan bayi ke samping kanan setelah diberi makan untuk mencegah terjadinya aspirasi
