Modul : Penyakit Jantung Iskemik Kronik (PJIK) - Home PPDS

5.2.8 Modul : Penyakit Jantung Iskemik Kronik (PJIK).
Waktu
Kompetensi
Sesi bimbingan
Praktek Problem Solving
(Cases)
Materi
* Prosedur Diagnostik PJIK
- Klasifikasi
- EKG
- Ensim
* Stratifikasi Risiko
* Penanganan
Komplikasi - Gagal Jantung
- Syok Kardiogenik
- Aritmia
Waktu
75 menit
* Terapi Revaskularisasi
- - PCI /CABG
* Terapi antitrombotik
* Terapi anti iskemia
* Terapi Supportif
- Pacu Jantung
- IABP
- Cardiotonik/Inotropic
60 menit
30 menit
30 menit
75 kasus
Tujuan: Peserta pendidikan mampu melakukan penatalaksanaan dan terapi spesialistis
pada penderita dengan PJIK. Serta mampu menilai penderita dan menginterpretasikan
alat bantu diagnostik serta memilih dan memakai terapi yang tepat.
Batasan :
Kemampuan pengetahuan disertai kemampuan ketrampilan klinik dan penentuan
keputusan untuk menegakkan diagnosis PJIK dan penatalaksanaannya.
Kompetensi : Pengetahuan
1. Menerangkan epidemiologi PJIK dan faktor resiko yang mempengaruhi.
2. Mampu menerangkan patologi dan perkembangan PJIK serta efek terjadinya
iskemia pada sel miokard.
3. Menerangkan kejadian2 yang mempengaruhi terjadinya serangan angina
4. Dapat menerangkan prognosis PJIK
5. Menerangkan penatalaksanaan klinik pada panderita dengan suspek PJIK,
termasuk evaluasi keluhan nyeri dada, dan keluhan lain yang menyertai serta
prosedur diagnostik.
6. Menjelaskan penatalaksanaan PJIK termasuk perubahan perilaku maupun terapi
farmakologis.
7. Menerangkan peranan terapi medik dan terapi revaskularisasi (angioplasti
maupun bedah pintas koroner) pada penderita dengan PJIK.
8. Menjelaskan peranan sistem kesehatan rujukan untuk penanganan PJIK.
Kompetensi : Ketrampilan
1. Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang benar.
2. Dapat memnujukkan kemampuan untuk membedakan tingkat resiko pada masin2
penderita dan dapat memilih strategi terapi yang tepat.
3. Mampu memilih, menggunakan dan menginterpretasikan alat bantu diagnostik
untuk menevaluasi ada tidaknya iskemia, viability, struktur dan fungsi ventrikel
kiri, serta anatomi pembuluh koroner.
4. Mampu mengidentifikasi dan melakukan terapi terhadap faktor resiko pada
penderita PJIK.
Kompetensi : Perilaku
1. Mengenal dan mengerti tentang pentingnya intervensi faktor resiko dan
pencegahan sekunder PJIK.
2. Dapat bekerja sama dengan sejawat ahli dibidang lainmisalnya ahli intervensi
kardiologi, ahli bedah jantung, dietician, dan ahli diabetik dengan tujuan
mendapatkan rencana pengobatan terpadu pada penderita.
Gambaran umum:
Mengembangkan kompetensi penatalaksanaan PJIK pada PPDS melalui diskusi dan
pengamatan selama bekerja pada unit pelayanan penyakit jantung (poliklinik, ruangan
perawatan, dan ruang perawatan intensif).
Bentuk pengembangan kompetensi berupa small group discussion yang terjadwal,
misalnya:
setiap PPDS selama rotasi di Poliklinik/ CCU/Ruang perawatan harus mendapatkan
minimal 2 kasus PJIK untuk didiskusikan bersama pembimbing. Waktu diskusi
bersama 30 menit.
Contoh kasus untuk diskusi dengan pasien yang sebenarnya:
Seorang penderita pria 41 tahun, datang di UGD dan mengeluh terasa tidak enak di dada
bagian depan sejak 10 hari lalu. Pada hari ini rasa tidak enak timbul lagi setelah makan.
Rasa tak enak tersebut muncul selama 10 menit dan pada malam ini selama 15 menit.
Pada saat dalam perjalanan ke UGD, rasa tak enak tersebut menghilang. ECG normal.
Pemeriksaan fisik normal. Tekanan darah 150/95mmHg; pemeriksaan lab dalam batas
normal. Penderita ingin pulang kerumah dan tidak mau masuk ke rumah sakit. Penderita
merokok 2 bungkus sehari.
Bagaimanakan advis anda?
Untuk selanjutnya PPDS akan melakukan pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan klinis
dan bila perlu melakukan pilihan alat bantu diagnostik yang diperlukan untuk mencapai
kesimpulan:
1. Memastikan apakah penderita mengalami angina, ataukah gastroesofageal reflux
ataupun nyeri yang bukan berasal dari koroner.
2. Bila diperlukan melakukan pemeriksaan bantu misalnya treadmull stress test,
pemeriksaan non invasif lain, maupun sampau perencanaan untuk pemeriksaan
invasif
Diskusi dapat dipakai sebagai pendapat team terhadap penatalaksanaan penderita,
sekaligus dapat dipakai untuk menilai kognitif, psikomotor dan perilaku PPDS.
Bentuk penilaian kemampuan PPDS dapat dilakukan dengan :
I. Evaluasi pengetahuan:
1. Tes pilihan ganda (MCQ)
Contoh: Faktor resiko dibawah ini adalah signifikan mempengaruhi perjalan PJIK,
yaitu:
A. Merokok
B. Dislipidemia
C. Hyperuricemia
D. Hyperhomocysteinemia
E. Diabetes mellitus.
2. Tes esai: dapat dilakukan dalam bentuk pembuatan esai/karya tulis, tinjuan
kepustakaan.
Contoh: Tindakan revaskularisasi pada penderita PJIK.
3. Tes dengan jawaban esai pendek.
Contoh:
Prevensi sekunder apakah yang paling signifikan pada penderita dengan
penyakit jantung koroner?
Jawab:
Berhenti merokok. Secara umum terjadi penurunan resiko ulangan kejadian
koroner dan kematian sebesar 40-50% bila penderita berhenti merokok, bla
dibandingkan dengan yang masih merokok. Resiko jangka panjang pada perokok
yang berhenti merokok dengan cepat menurun dan kurang lebih sama dengan
bukan perokok setelah berhenti merokok 5 tahun.
Tes dilakukan selama pendidikan mengikuti jadwal evaluasi periodik selama pendidikan,
misalnya : test pada setiap rotasi baik di poliklinik, ruangan perawatan maupun ruang
perawatan intensif, atau tes tengah pelatihan.
II. Evaluasi kemampuan diagnosis dan penatalaksanaan penderita:
Menggunakan metode mini clinical evaluation exercise (Mini-CEX),metode ini umum
dignakan untuk evaluasi kemampuan klinin peserta didik pada lingkungan tempat bekerja.
Evalluasi dilakukan oleh supervisor/penilai terhadap kemampuan peserta didik pada
situasi yang sehari2 di tempat kerja meiputi penilaian anamnesis, pemeriksaan fisik,
komunikasi, diagnosis dan penatalaksanaan penderita. Evaluasi dilakukan selama 15-20
menit dengan mengisi form penilaian. Penilaian ini dilakukan beberapa kali pada waktu
yang berbeda selama pesertad didik rotasi di tempat tersebut.
Periode penilaian dengan mini-CEX dapat ditentukan berdasarkan lamanya rotasi
ditempat kerja, contoh : setiap 4 minggu, dan peserta didik harus tahu bahawa pada saat
itu sedang dilakukan penilaian
Berikut adalah contoh form Mini-CEX :
.
C. Evaluasi perilaku:
1. Pengamatan langsung.
2. Laporan supervisor di tempat rotasi
3. Kuesioner dari penderita yang dirawat.
Daftar Peralatan:
1. Pemeriksaan Fisik
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Alat ukur tinggi badan dan berat badan
2. Alat bantu diagnosis
a.
b.
c.
d.
Mesin EKG
Alat Uji latih beban
Echocardiografi
Monitor ICCU
3. Petugas Medis dan teknisi
a. Dokter spesialis jantung
b. Paramedis khusus.
Materi yang diajarkan:
4. Epidemiologi PJIK
Insiden dan prevalensi PJIK, kerugian ekonomis karena PJIK.
Faktor resiko PJIK
Demografi: umur, jenis kelamin
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Riwayat keluarga menderita penyakit jantung koroner yang
prematur
Hipertensi
Homosistein
Kebiasaan sehari2: merokok, aktivitas fisik, obesitas, kelas sosial,
diet yang aterogenik, kondisi post menopausal.
5. Patologi PJIK
Morfologi lesi aterosklerotik
Penebalan intima yang difus
Fatty streaks, fibrous plaque, plak ateromatous.
Patologi lesi yang fokal (setempat)
Inisiasi proliferasi sel otot polos, transformasi sel, deposisi fibrin
Insiasi akumulasi lipid ke dalam sel
Progresi lesi
Interaksi dengan lumen pembulud darah
Disfungsi endotel
Plak yang vulnerabel
Efek iskemia pada sel miokardium
Determinan konsumsi oksigen miokardium:
Keadaan Inotropik, denyut jantung, tension ventrikel kiri
metabolisme basal, mekanisme potensial aksi, uptake
calcium dan pelepasannya
Efek iskemia pada fungsi sel miokardium
Fungsi kontraksi: sistolik, diastolik, recovery, reperfusi
Perubahan biokimiawi pada miokardium yang iskemik.
Mekanisma gagal kontraksi pada iskemia
Sel miokardium yang mengalami hibernasi dan stunning
Kejadian yang menyebabkan terjadi seragan angina
Peningkatan demand oksigen
Respons kronik terhadap iskemia miokard : prekondisi iskemia,
pertumbuhan kolateral, gangguan fungsi ventrikel, efek yang
reversibel maupun ireversibel.
Spasme koroner dan perubahan vasomotor.
6. Penatalaksanaan klinis penderita dengan suspek PJIK
Nyeri dada
Faktor presipitasi: nature, intensitas, lokasi, durasi
Provokasi nyeri: signifikan konsisten atau tidak.
Sindroma klinik PJIK
Angina pada aktivitas
Sindroma vasodilatasi yang inadekuat
Angina yang refrakter
Angina vasospastik
Diferensial diagnosis nyeri dada
Tanda/keluhan lain yang menyertai
Sesak
Pingsan
Iskemia yang asimptomatik
Prosedur diagnostik
Pemeriksaan klinik kardiovaskular
Diferensial diagnosis: AMI, angina tak stabil, nyeri otot,
pericarditis, diseksi aorta, emboli paru, gangguan pencernaan
Exercise stress test
Laboratoris: serum marker
Pemeriksaan non invasif: echo, nuklir, MSCT
Pemeriksaan invasif : angiografi ; indikasi
Mengenal sindrome-X, angina vasospastik
Manajemen klinik penderita dengan nyeri dada non-kardiak
7. Prognosis PJIK
Faktor2 yang memperburuk prognosis
Riwayat AMI
Gagal jantung
Triple vessel disease
Left main stenosis
Penyakit penyerta: diabetes mellitus, hipertensi, dislipidemia
Total ischemic burden
8. Penanganan medik PJIK
Tujuan pengobatan
Prevensi dan meredakan angina
Mengurangi iskemia miokard
Prevensi progresi penyakit
Mempertahankan struktur dan fungsi jantung
Obat2 yang dipakai untuk terapi PJIK ( mode of action, formulasi, ke
gunaan, efek samping)
Nitrat
Penyekat beta
Antagonis kalsium
Potassium channels modifiers
Penanganan faktor resiko yang menyeluruh
Penatalaksanaan kondisi yang menyertasi: gagal jantung, aritmia,
antikoagulasi pada atrial fibrillasi
Angioplasti pada PJIK
Seleksi penderita : alat, teknik, stents, balon, terapi medik setelah
tindakan
Bedah pintas koroner
Indikasi
Seleksi penderita
Alat dan teknik
Graf dan seleksi lesi
Manajemen medik setelah operasi
Hasil jangka pendek dan jangka panjang
Sistim rujukan dan penanganan
Chest pain unit
Daftar Kepustakaan
1.
Braunwald E, Zipes DP, Libby. Heart Disease : A Texbook of
Cardiovascular Medicine 7 th edition .Wb Saunders Company,2004
2. RyanTJ,Antman EM,Brooks NH,et al.ACC/AHA Guidelines for
management of Patient with Ischemic Myocardial Ischemia,2004