Sekitar 75% kasus kanker ovarium terdiagnosis pada stadium lanjut

HIFU
(HIGH INTENSITY FREQUENCY ULTRASOUND)
SEBAGAI TERAPI ALTERNATIF UNTUK
MIOMA UTERI
dr. Gede Ngurah Harry Wijaya Surya, Sp.OG
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2012
BAB I
PENDAHULUAN
Mioma uteri adalah tumor jinak dari uterus yang dapat ditemukan pada 2535% dari wanita pada usia 35 tahun. Walaupun tumor ini dapat asimptomatik,
sampai 50% dapat menyebabkan gejala yang cukup berat hingga membutuhkan
terapi, dan secara convensional, pembedahan adalah terapi pilihan. Sebagaimana
telah dilaporkan, mioma uteri merupakan penyebab 30-70% dari kurang lebih 600
ribu histerektomi dan 35 ribu kasus miomektomi yang dilakukan di Amerika
setiap tahunnya.1 Seperti halnya prosedur bedah pada umumnya, histerektomi dan
miomektomi tentunya tidak terhindar dari kemungkinan terjadinya komplikasi.
Komplikasi mayor dari histerektomi ini kurang lebih didapatkan sebanyak 3 %. 1,2
Walaupun insiden dari komplikasi mayor dari tindakan miomektomi jarang
ditemukan, tetapi tindakan ini dapat berhubungan dengan masalah jangka panjang
lainnya, seperti perlengketan, rekurensi dari mioma ini sendiri, dan meningkatnya
kemungkinan ruptur uterus selama kehamilan dan persalinan. Para ahli terus
mencari agar dapat memberikan terapi yang efektif dan lebih tidak invasif, dengan
dasar itu, terapi non bedah yang efektif diperlukan untuk memberikan pasien
pilihan terapi yang lebih tidak invasif. Beberapa tahun terakhir ini telah dilakukan
terapi minimal invasif sebagai alternatif untuk mioma uteri seperti embolisasi
arteri uterina, dan yang lebih baru lagi dengan High Intensity Frequency
Ultrasound (HIFU). 1,15,16
1
Jangkauan terapi yang luas telah diinvestigasi untuk melakukan terapi
tumor, mulai untuk mengontrol perdarahan, untuk melakukan ablasi mioma uteri,
prostat pada Benign Prostate Hyperplasia (BPH), sebagai pengobatan jantung,
tumor otak, hati, sebagai pembuka sementara Blood Brain Barrier
dan
sebagainya.1,3,4
Meningkatnya jumlah pengobatan klinis dan penelitian dilakukan di
seluruh dunia untuk terapi ablasi tumor di organ yang bervariasi, dimana saat ini
prospek untuk meningkatkan dan memperluas terapi sedang dalam prosesnya. Ide
menggunakan gelombang ultrasonik untuk terapi medis ini tidaklah baru. Suatu
kemampuan monitor non invasif yang mendekati real time membuat suatu
keyakinan akan kualitas dan kemajuan terapi dalam melakukan target, monitor,
dan evaluasi. Secara bersamaan, perkembangan yang signifikan ini diimbangi
dengan suatu desain transduser ultrasonik kekuatan tinggi dan kemampuan
pengendalian yang baik. Kombinasi pencitraan dan teknologi pengendalian ini
menciptakan suatu pengendalian gelombang akustik yang sangat baik, sehingga
kekuatan terapi dapat dikontrol dan gelombang yang mengalami distorsi dapat
dikoreksi, sehingga terciptalah suatu alat yang disebut sebagai HIFU (High
Intensity Frequency Ultrasound).4 ,5
Keuntungan HIFU: Non-invasif, dapat dilakukan poliklinis dengan sedasi
minimal, dan periode penyembuhan yang cepat, bisa dalam waktu 24 jam, jika
dibandingkan dengan 10 hari dengan UAE, dan 6 minggu dengan miomektomi
dan histerektomi.4,7 Bahkan berdasarkan beberapa penelitian akhir-akhir ini,
didapatkan data bahwa fertilitas setelah terapi HIFU cukup baik.6,8
2
BAB II
HIFU (HIGH INTENSITY FREQUENCY ULTRASOUND)
2.1 Sejarah
HIFU untuk ablasi jaringan telah digunakan sejak kurang lebih 60 tahun
yang lalu. Akan tetapi, kesulitan terapi ini pada awalnya adalah ketidakmampuan
untuk memonitor dan mengontrol terapi ini. Dalam 10 tahun terakhir ini terjadi
suatu perkembangan baru dalam memonitor dan melakukan target pada jaringan,
yang telah membuat prosedur yang sebelumnya tidak mungkin menjadi mungkin.4
Kombinasi HIFU dengan MRI pertama-tama diperkenalkan tahun 1991 di
Universitas Arizona, dimana transduser focused ultrasound yang kompatibel
dengan MRI dibuat untuk pertama kalinya. Penelitian ini maju ke percobaan
dengan menggunakan binatang yang pertama-tama dilaporkan di Konferensi
Internasional di Onkologi Hipertermik pada tahun 1992. Setelah penelitian
pertama dengan menggunakan binatang, transduser lain yang kompatibel dengan
MRI diproduksi untuk grup R&D dari General Electric Medical Systems
(GEMS). GEMS ini mensponsori penelitian-penelitian berdasarkan ketertarikan
dalam mengembangkan alat baru. Selanjutnya juga dilakukan penelitianpenelitian lain pada binatang dengan berbagai sistem eksperimental yang
bervariasi. Penelitian klinis pertama dari Magnetic Resonance guided Focused
Ultrasound (MRgFUS) dilakukan selama beberapa tahun sebagai terapi untuk
fibroadenoma mammae. Selama penelitian ini berlangsung GEMS kemudian
mengembangkan suatu divisi khusus, yaitu Insightec.Inc yang kemudian pada
3
tahun 2000 membuat alat MRgFUS pertama yang dinamakan Exablate 2000. Alat
ini diakui oleh US-FDA (Food & Drug Adminstration) sebagai terapi untuk
mioma uteri pada tahun 2004.1,4, 13
Kompleksnya struktur jaringan manusia dan respon dari jaringan ini
terhadap rangsangan membuat pembuatan dari alat ini sulit. Walaupun banyak
data empiris, energi gelombang ultrasonik ini masih belum terlalu dimengerti.
Untuk mengerti cara kerja energi gelombang ultrasonik ini, interaksi besar yang
terjadi pada jaringan, dan untuk mengembangkan efek dari gelombang ultrasonik
ini pada tubuh, penelitian terus berlangung untuk memeriksa efek propagasi dalam
dosis tinggi dan efek dari kavitasi pada jaringan.1,4,16
Perancangan alat juga memerankan peranan penting dalam rekonstruksi
distorsi yang disebabkan oleh inhomogenitas dari jaringan. Hambatan yang utama
dari terapi HIFU ini adalah adanya tulang atau jaringan yang kuat pada alur
gelombang akustik. Untuk mengatasi ini, dibuat suatu alogaritma yang dapat
merekonstruksi informasi yang didapat untuk memprediksi alur gelombang, dan
untuk mengkompensasi fase yang diharapkan dari perubahan amplitudo. 4,15
4
2.2 Cara Kerja
Prinsip dari HIFU ini adalah menginduksi temperatur yang tinggi yang
cukup untuk membunuh sel secara langsung. Itu bisa dicapai dengan penggunaan
radiator lengkung sferis, tunggal yang bekerja antara frekuensi 0.5 dan 10 MHz.
Kriteria yang paling utama adalah bahwa frekuensi harus cukup tinggi untuk
memperoleh penyerapan energi yang signifikan pada fokus, tetapi tidak cukup
tinggi untuk membiarkan kehilangan energi pada region antara transduser dan
fokus. Akan tetapi, ketidakseragaman dari jaringan dapat merubah titik fokal yang
ditarget, juga membuat temperatur aktual pada titik fokal sangat sulit diprediksi.
Oleh karena itu, penting untuk menyediakan penglihatan dari lapangan untuk
terapi dengan gelombang ultrasonik ini dengan metode monitor non invasif.1,4,,6,9
Gambar 2.1 Bidang terapi HIFU
Mekanisme primer HIFU adalah dengan nekrosis koagulatif oleh absorbsi
panas. Secara umum, disebut sebagai transfer energi yang terkontrol, dimana
terjadi kenaikan temperatur secara cepat sebesar 60o C ataupun lebih, yang
diasumsikan berbanding linear dengan intensitas daerah akustik. Pada awalnya,
5
kerusakan yang disebabkan oleh kavitasi akustik maupun efek mekanikal
merupakan mekanisme sekunder yang secara umum dihindari karena nilai
intensitas yang bervariasi dan bentuk lesi nya tidak dapat diprediksi. Akan tetapi
karena potensi kerusakan yang disebabkan oleh gelembung kavitasi
ini
sedemikian hebatnya, efek tersebut secara nyata telah menjadi topik sentral dari
penelitian tentang gelombang ultrasonik. Baru-baru ini, telah dilakukan penelitian
yang menginvestigasi ide dengan menggunakan kavitasi untuk meningkatkan efek
ablasi dan mengurangi waktu paparan. Hal ini merupakan kebalikan dari yang
dilakukan sebelumnya, dimana kavitasi dianggap sebagai mekanisme kerusakan
yang tidak dapat diprediksi dan perlu dihindari.3,16,17
Gambar 2.2 Efek Thermal dari HIFU
Kavitasi akustik dapat didefinisikan sebagai interaksi dari lapangan suara
dengan gas-gas mikroskopik. Syarat untuk terjadinya kavitasi ini dalam jaringan
adalah adanya nukleus yang mengandung gas yang terdapat pada jaringan tubuh
6
mamalia. Kavitasi akustik ini dibagi menjadi dua bentuk, yang pertama adalah
kavitasi stabil, dan yang kedua adalah kavitasi inertial. Kavitasi bentuk stabil
terjadi ketika gelembung bergerak dengan cepat secara stabil pada daerah yang
terpapar gelombang ultrasonik, sehingga menyebar ke jaringan sekitarnya
menyebabkan gerakan cairan secara mikro tetapi berlangsung terus menerus di
sekitar gelembung. Kekuatan tekanan lokal inilah yang menyebabkan kerusakan
pada sel. Di atas batas amplitudo tekanan tertentu, pergerakan dari gelembung ini
menjadi tidak linear, gelembung- gelembung ini hilang dan timbul secara aktif,
menyebabkan tekanan akustik tinggi yang terlokalisir dengan kekuatan sebesar
beberapa ribu atmosfir, yang akan menyebabkan kerusakan dari jaringan, disebut
sebagai kavitasi inersial.3,18,19
Gambar 2.3 Efek kavitasi pada HIFU
Propagasi yang tidak linear dari gelombang ultrasonik melalui jaringan
menyebabkan partikel dalam daerah lokal menjadi di bawah tekanan mekanis
yang menyebabkan pergerakan jaringan yang disebut sebagai bioefek, ini yang
7
disebut sebagai tekanan radial. Tekanan radial ini adalah fenomena mekanis yang
berhubungan dengan propagasi gelombang ultrasonik. Putaran radier ini adalah
fenomena mekanis lain yang berhubungan dengan propagasi gelombang
ultrasonik melalui jaringan. Putaran radier menyebabkan gerakan berputar pada
level selular yang mengakibatkan berputarnya organel-organel yang menyebabkan
kematian selular.3,10,11
Berdasarkan kebutuhan intensitas akustik, terapi dengan HIFU ini dibagi
menjadi 2 kategori, yaitu terapi dengan intensitas tinggi (5-104 W/cm2), dan
intensitas rendah (<5 W/cm2), dimana pada terapi dengan intensitas tinggi akan
terjadi kerusakan jaringan yang permanen sedangkan pada terapi dengan intensitas
rendah akan menyebabkan pemanasan sementara yang akan menyebabkan proses
lain seperti penyembuhan setelah kerusakan, ataupun pelepasan obat atau gen.
Ada tiga hal penting yang perlu diperhatikan pada HIFU: 1. Frekuensi dan
kedalaman penetrasi dibatasi oleh absorbsi gelombang ultrasonik. 2. Pemanasan
dengan probe HIFU sendiri, dan 3. Tampilan gambar sebagai tuntunan HIFU.
Tuntunan dari pencitraan sangatlah penting dalam memvisualisasi target,
merencanakan terapi, mengatur dosis, dan mengkonfirmasi hasil. Tuntunan dari
pencitraan ini juga menyediakan feedback selama terapi dengan mengukur
perubahan dalam jaringan, khususnya perubahan dalam propagasi dan penyerapan
jaringan.4,13
Penggunaan frekuensi yang suboptimal akan mengurangi efektifitas,
kedalaman penerasi, dan meningkatkan panas pada probe tersebut sendiri.
8
Sehingga dengan penggunaan frekuensi yang optimal akan membantu kita untuk
memaksimalkan 2 faktor pertama yang telah disebutkan tadi. 4,14
Telah diterima secara umum bahwa HIFU sebaiknya digunakan pada
frekuensi rendah karena peningkatan eksponensial dalam atenuasi akustik dengan
frekuensi, hubungan matematik antara tenaga absorbsi akustik, kedalaman target,
jenis jaringan, dan frekuensi masih belum dapat dijelaskan. Untuk mencapai
tujuan, kita akan menetapkan secara matematis dan memperoleh frekuensi
maksimal yang akan memaksimalisasi absorbsi yang maksimal juga pada
kedalaman yang diberikan untuk jaringan tertentu, dimana kemudian kita bisa
menggunakannya sebagai petunjuk untuk terapi dengan transduser untuk aplikasi
khusus. 4,618,19
2.3 Alat monitoring untuk HIFU
Pentingnya memprediksi temperatur aktual membuat monitoring non
invasif menjadi sangatlah penting. Kalau peningkatan temperatur yang kecil dapat
diukur pada focus segera sebelum terapi, maka hal itu akan menyediakan suatu
keyakinan akan keamanan dan juga lebih baik untuk merencanakan suatu dosis
terapeutik. 4
Ultrasonografi (USG), Computed Tomografi (CT) dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan sebagai penuntun, akan tetapi, sampai
sekarang hanya MRI yang mampu dengan akurat merekam peningkatan
temperatur fokal, dengan kemampuan real time thermometry. Inilah yang
9
membuat MRI unggul sebagai alat monitor jika dibandingkan dengan alat USG
diagnostik.4,6
Sejumlah peneliti telah mengembangkan sistem HIFU
dengan
menggunakan MRI untuk memonitor kenaikan temperatur selama terapi. MRI
telah secara efektif menggunakan informasi temperatur untuk menentukan
parameter terapi. Akan tetapi, teknik HIFU ini dibatasi oleh kompatibilitas alat
HIFU dengan MRI sendiri dan biaya operasional MRI yang mahal. HIFU ini akan
digunakan lebih luas lagi jika telah ditemukan sistem untuk memonitor & alat
untuk melakukan penargetan yang lebih baik.4,6,9
Alternatif dari MRI sebagai alat untuk memonitor terapi ini adalah USG
diagnostik. Bimbingan USG menawarkan potensi penggunaan biaya yang rendah
dan alat yang lebih ringkas, yang berpotensi untuk digunakan secara poliklinis,
dan dapat mengurangi biaya, membuat HIFU ini lebih dapat digunakan secara
luas.4,14,15
Akhir-akhir ini telah diproduksi alat HIFU dengan menggunakan
bimbingan alat USG diagnostik. Alat ini dilengkapi dengan perangkat USG
realtime, transduser terapi terintegrasi, dengan sistem pergerakan enam arah yang
memungkinkan pergerakan terintegrasi pada bidang X,Y, dan Z, dengan
memindahkan meja untuk menggerakkan badan pasien pada transduser terapi
untuk melokalisasi tumor lebih baik, unit komputer untuk mengontrol secara
otomatis, generator alat USG untuk memproduksi gelombang suara ultrasonik dan
unit air tanpa gas. Alat ini dilengkapi dengan transduser terapi dengan beberapa
macam frekuensi. Transduser ini diletakkan diantara reservoir air dan diarahkan
10
ke atas ke badan pasien. Unit air tanpa gas ini menghubungkan gelombang
ultrasonik antara pasien dengan transduser tanpa defleksi. Sistem ini memiliki 3
monitor. Alat monitor pertama digunakan untuk mengontrol proses terapi. Semua
informasi mengenai proses terapi yang berlangsung ditampilkan pada monitor ini,
termasuk tampilan bagian yang sedang diterapi, mode dari terapi (dot atau linear
mode), intensitas akustik, waktu paparan, dan kontrol dari transduser terapi.
Monitor kedua adalah monitor alat USG diagnostik yang memonitor perubahan
ekhogenik yang berhubungan dengan proses terapi, monitor ini dilengkapi dengan
Doppler yang memungkinkan penilaian real time daerah vaskularitas dari daerah
terapi. Monitor terakhir menunjukkan informasi mengenai sirkulasi dari unit air
tanpa gas yang memungkinkan kontrol dari level dan temperatur dari air tanpa gas
pada penampungan air. Sistem ini dapat dioperasikan dengan panjang gelombang
lokal dari 90-160 mm. Pilihan dari transduser tergantung dari dalam target tumor.
Transduser yang paling sering digunakan adalah transduser dengan panjang 135
mm dan frekuensi 0.8 MHz merupakan yang paling sering digunakan. 3,9,11
2.4 Kriteria HIFU
Kriteria eksklusi pasien untuk HIFU: 1,6,13
1. Hemoglobin <10
2. Pasien dengan anemia hemolitik
3. Pasien yang memiliki status jantung tidak stabil, termasuk:
- Angina pectoris dalam pengobatan
- Pernah mengalami Infark jantung 6 bulan sebelumnya
11
- Gagal jantung yang memerlukan medikasi
- Dalam waktu dekat sedang menggunakan obat anti aritmia
- Hipertensi berat (Tensi diastolic > 100 mmHg dengan medikasi)
- Menggunakan pacemaker jantung
4. Memiliki penyakit serebrovaskular yang berat.
5. Sedang dalam pengobatan anti koagulan, atau memiliki gangguan perdarahan
6. Adanya kelainan patologis uterus yang lain dari mioma uteri
7. Memiliki infeksi pelvis aktif.
8. Memiliki masa pelvis lain di luar uterus.
9. Berat > 110 kg.
10. Pasien dengan jaringan parut abdomen langsung di anterior daerah yang akan
diterapi, karena jaringan parut akan menyerap gelombang ultrasonic, sehingga
dapat menyebabkan nyeri atau bahkan terbakarnya kulit.
11. Pasien dengan kontraindikasi standar MRI seperti orang yang menggunakan
prostesis yang tidak kompatibel dengan MRI
12. Individu yang tidak dapat mentoleransi posisi statis tengkurap selama terapi
(kurang lebih 3 jam)
13. Pasien yang tidak bisa mengerti instruksi atau mengemukakan sensasi selama
terapi.
14. Masa mioma tidak boleh lebih dari 12 cm dari garis kulit, karena ini
merupakan batas atas dari sistem.
12
15. Pasien dengan usus yang tidak bisa dipindahkan dari jalur potensi gelombang,
karena gelembung udara dalam usus atau partikel-partikel keras dalam usus
dapat menyerap energi gelombang ultrasonik.
16. Pasien dengan mioma lebih dari 6 dan ukuran masing-masing lebih dari 4 cm.
Pada pasien seperti ini, kemungkinan besar posisi dari mioma akan dekat
sacrum atau tersembunyi di belakang usus, dan ini akan menyebabkan sulit
untuk dijangkau.
17. Mioma dengan kalsifikasi, karena gelombang ultrasonik tidak mampu
melakukan penetrasi pada jaringan kalsifikasi ini.
Pasien dengan total volume mioma lebih dari 500 cm3 dapat diterapi dengan
GnRH analog dahulu selama 3 bulan untuk mengurangi ukuran dan vaskularisasi
1,14,18
2.5 HIFU sebagai terapi untuk mioma uteri
Penelitian klinis pertama menggunakan MRgFUS untuk terapi mioma uterus
dilakukan sebagai bukti dari tes prinsip, dimana ablasi dengan menggunakan USG
dari volume yang kecil dari mioma kemudian diikuti oleh operasi, dan kemudian
dilakukan evaluasi secara histologis dari jaringan tersebut. Penelitian ini
menunjukkan korelasi yang baik antara jaringan yang dikoagulasi secara thermal
dengan volume jaringan yang non-enchanced pada pemeriksaan dengan
menggunakan MRI setelah terapi.3,4 Volume jaringan yang telah dikoagulasi juga
menunjukkan hubungan yang baik dengan perkiraan kerusakan jaringan yang
13
diproduksi dengan garis dosis thermal pada Thermometri dengan menggunakan
MRI. Thermometri dengan menggunakan MRI menunjukkan variasi yang
signifikan pada kenaikan temperatur yang berbeda dari pasien maupun lokasi
yang satu dengan lainnya, yang juga menunjukkan perlunya dilakukan monitor
dan kontrol secara langsung. Penelitian dengan simulasi menunjukkan hal ini
disebabkan karena distorsi gelombang ultrasonik yang disebabkan oleh ketebalan
lapisan jaringan diatasnya. Juga diketahui bahwa absorpsi gelombang ultrasonik
secara lokal dan variasi perfusi darah dalam jaringan juga akan mempengaruhi.
Terapi ini dapat ditoleransi di bawah sedasi dalam keadaan sadar dengan
komplikasi yang sangat jarang terjadi, yaitu terbakarnya kulit dan lemak, dan juga
bisa menyebabkan kerusakan nervus ischiadicus bila alur gelombang focused
ultrasound ini terlalu dekat dengan saraf tersebut. Tetapi semua komplikasi ini
dapat dihindari dengan terapi dan monitor yang lebih hati-hati.
Ablasi dengan HIFU bisa membuat sel-sel pada mioma uteri mengalami
denaturalisasi dan nekrosis, kemudian mencair, menjadi jaringan fibrotk dan
kalsifikasi. Energi panas dari HIFU ini juga menghancurkan reseptor hormon
pada membran sel, menyebabkan penurunan sensitifitas terhadap hormon
ovarium, dan mencegah rekurensi maupun regenerasi. Hasil terapi yang sukses
ditunjukkan dengan gambaran jaringan yang tidak diperfusi yang kemudian akan
secara
perlahan-lahan
mengecil,
menyebabkan
pengecilan
volume.2,8,12
Berdasarkan suatu penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit St. Mary di London,
U.K antara Sept 2005 and December 2006, dari 144 pasien yang datang ke klinik
khusus mioma uteri. Dari 144 pasien tersebut, 100 pasien memilih terapi
14
MRgFUS. Dari 100 pasien tersebut, 74 pasien dianggap layak secara teknis, dan
26 pasien dianggap tidak memenuhi syarat untuk dilakukan MRgFUS. Semua
pasien dipulangkan pada hari yang sama setelah dilakukan prosedur dan tidak
memerlukan rawat inap. Sebanyak 28 % pasien memerlukan dua sesi dari
MRgFUS karena multipel mioma uteri yang berukuran besar, 88% dari pasien
tersebut telah menerima GnRH analog sebelum terapi untuk memperkecil masa
tumor dan meningkatkan potensiasi dari efek thermal.2 Semua pasien dianjurkan
untuk melakukan kunjungan poliklinis kembali 6 bulan dan 12 bulan setelah
terapi, dan tidak ada pasien yang mengeluh akan adanya efek samping terapi
bahkan tidak ada yang memerlukan terapi alternatif lain untuk mioma.
Pengurangan gejala ditunjukkan pada kurang lebih 80% pasien pada penelitian
awal, dan pada penelitian ini terlihat bahwa mioma yang mendapat volume
jaringan yang dikoagulasi lebih banyak menunjukkan hasil yang secara signifikan
lebih baik.1 Kelemahan dari HIFU ini adalah dari segi biaya, biaya dari terapi ini
bervariasi antara $ 8000 sampai dengan $ 30.000 setiap sesi nya di negara-negara
yang berbeda (Israel, A.S, Cina), tergantung dari ukuran dan waktu terapi. Tetapi
pada umumnya terapi dengan MRgFUS kurang lebih $ 27.000, lebih mahal jika
dibandingkan dengan biaya untuk histerektomi, yaitu $ 19.800, tetapi masih lebih
murah jika dibandingkan dengan UAE (Uterine Artery Embolization) dengan
perkiraan biaya $ 29.000 .15
2.6 Simulasi sebelum terapi
15
Saat pasien sudah ditetapkan sebagai kandidat HIFU, simulasi sebelum
terapi perlu dilakukan untuk mengases keberhasilan terapi. Pasien diposisikan
pada mesin HIFU pada posisi yang sama yang akan dilakukan selama terapi. Hal
yang paling penting adalah untuk menilai apakah lesi dapat terlihat dengan jelas
dengan transduser terintegrasi atau tidak. Bila lesi tidak bisa divisualisasi dengan
jelas karena usus yang berisi gas di atasnya atau tulang rusuk, maka pasien
tersebut tidaklah cocok untuk terapi dengan HIFU ini, karena faktor yang
menghalangi visualisasi dari tumor ini kemungkinan besar akan menghalangi alur
gelombang ultrasonik selama terapi. Ini merupakan salah satu keuntungan dari
sistem HIFU dengan alat USG diagnostik sebagai monitor jika dibandingkan
dengan MRI. Jadi bila suatu lesi tidak dapat dilihat dengan perangkat USG
diagnostik dengan jelas, maka perangkat HIFU juga akan kesulitan untuk
menarget lesi.3
Alur gelombang akustik juga perlu dinilai selama proses simulasi. Alur
yang digunakan adalah alur terpendek yang memungkinkan untuk dilalui dengan
aman ke arah target. Alur ini juga tidak boleh dihalangi oleh tulang rusuk ataupun
organ lain yang bisa cedera seperti usus.3,10
Panjang dari transduser untuk terapi juga perlu dievaluasi. Dokter yang
mengoperasikan harus yakin bahwa gelombang akustik dapat mencapai lapisan
terdalam tumor dengan margin of safety yang perlu dipertimbangkan. Panjang
transduser yang ideal harus sama panjang dengan jarak dari lapisan terdalam
tumor ke permukaan kulit, ditambah dengan 1 cm margin of safety.2,8
16
2.7 Persiapan pasien
Penilaian pasien sebelum tindakan berbeda-beda sesuai dengan target lesi,
yang perlu dilakukan antara lain: anamnesis, pemeriksaan fisik, evaluasi
hematologis (hemoglobin, trombosit, dan PT), fungsi hepar, ginjal dan penilaian
dari marker tumor. Foto Thoraks dan EKG juga perlu dilakukan untuk mengases
kesanggupan tubuh pasien untuk menerima anestesi. Pasien perlu dijelaskan juga
tentang efek-efek samping yang mungkin terjadi dan perlu menandatangi
informed consent.3
Pencitraan lebih lanjut akan diperlukan tergantung dari lesi target. Untuk
mioma uteri, perlu dilakukan MRI dengan kontras. Dengan melakukan MRI ini
memungkinkan lokalisasi tumor yang tepat sekecil apapun, dan membantu untuk
merencanakan alur terapi dari gelombang akustik. Informasi yang didapat dari
gambar MRI seperti jarak lesi dan ekstensi tumor sangatlah diperlukan selama
terapi dengan HIFU. Hasil pemeriksaan dengan CT atau MRI akan digunakan
kemudian untuk melakukan pemeriksaan pada pasien, sehingga adalah bijak untuk
menggunakan modalitas yang sama dengan modalitas yang tersedia pada follow
up. HIFU dapat dipertimbangkan sebagai prosedur beresiko rendah karena tidak
membuka tubuh. Pasien harus dinilai berdasarkan protokol yang dibuat oleh
American College of Cardiology / American Heart Association. Semua hal perlu
diperhatikan untuk menurunkan resiko anestesi, terutama untuk pasien beresiko
tinggi. Pasien dengan riwayat Infark miokardium akut tidak dapat menerima terapi
HIFU, kecuali setelah 6 bulan dari serangan untuk meyakinkan cadangan jantung
yang cukup baik yang dapat mentoleransi anestesi. Pasien dengan hipertensi dan
17
diabetes harus terkontrol penyakitnya sebelum terapi. Pasien dengan diabetes
harus memiliki kadar gula yang terkontrol sebelum terapi HIFU, dan terapi harus
dilakukan pagi hari. Monitoring kadar gula darah perlu dilakukan secara terus
menerus sebelum, saat, dan sesudah terapi untuk mencegah hipoglikemia maupun
koma diabetikum karena asidosis ketosis. Ascites harus diterapi sebelum
dilakukan HIFU. Semua pasien harus dipuasakan dari malam untuk keamanan
anesthesia.
NGT
juga
perlu
dipasang
jika
perlu
untuk
dekompresi
gastrointestinal.3,9
Untuk lesi yang dekat dengan saluran gastrointestinal, perlu dilakukan
persiapan usus. Diet cair yang bebas dari makanan yang memproduksi gas
diberikan 2 hari sebelum terapi. Pasien tertentu juga perlu menerima obat oral
anti anxietas pada pada hari sebelum terapi. Antibiotik oral juga perlu diberikan 3
hari sebelum terapi, dan juga 1 jam sebelum terapi untuk mencegah posibilitas
peritonitis pada kemungkinan terjadinya perforasi usus. 2,3
2.8. Persiapan kulit, posisi pasien dan pertimbangan anesthesia.
Sebelum dilakukan terapi, pasien dipuasakan dari malam, kemudian
kantung kencing dikosongkan, dan pasien dipasang infus untuk pemberian obatobatan sedatif. 5,7
Persiapan kulit adalah langkah penting untuk keberhasilan terapi HIFU ini.
Rambut, kotoran, atau krim topical pada permukaan kulit di atas target tumor
dapat menyebabkan defleksi dari gelombang akustik yang dapat menyebabkan
terbakarnya kulit. Oleh karena itu kulit yang menghalangi jalannya gelombang
18
akustik harus dicukur bersih. Kemudian kulit tersebut dibersihkan dengan kain
yang telah direndam alkohol yang lalu dihisap dengan alat penghisap untuk
mencegah terbentuknya gelembung mikro pada kulit. Ini perlu dilakukan dengan
lembut untuk mencegah cedera pada kulit. Persiapan kulit ini ditentukan oleh
lokasi dan volume tumor, dimana jarak dari batas tumor kurang lebih 8 cm. 3
Posisi pasien tergantung dari lokasi tumor. Untuk mioma uteri, biasa
digunakan posisi telungkup, ini karena disesuaikan dengan posisi probe HIFU ini
sendiri yang terletak di bawah. Kemudian tubuh difiksasi pada posisi yang
diinginkan dengan menggunakan ikat pinggang dengan bantalan.3,16
Tujuan dari sedasi adalah untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah
gerakan dari pasien. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian obat anti anxietas
oral, atau dapat juga dengan pemberian sedasi iv dalam keadaan sadar seperti
fentanil sitrat dan midazolam hidrochlorida. Pasien yang dianestesi dengan sedasi
dalam keadaan sadar dimonitor selama prosedur oleh perawat, yang secara regular
memeriksa Tensi, nadi, dan saturasi oksigen.5 Keuntungan dari sedasi dalam
keadaan sadar adalah memungkinkan untuk dilakukannya komunikasi timbal
balik dengan pasien. Bila pasien merasa nyeri selama terapi, maka alur akustik
dan parameter terapi perlu diperiksa. 3,4,15
2.9 Proses terapi dan pemantauan
Setelah proses anestesi dan persiapan posisi yang tepat, pasien diletakkan di
atas transduser terintegrasi. Memindahkan ranjang terapi membantu untuk
menyesuaikan tubuh pasien ke atas transduser terintegrasi. Rencana terapi
kemudian dimulai. Komputer mengambil potongan axial dan sagittal dari tumor.
19
Rencana terapi kemudian harus dipertimbangkan meliputi seluruh tumor,
termasuk 1 cm batas aman pada seluruh tepi lesi.3 Pencitraan pertama dan terakhir
diidentifikasi oleh dokter yang mengoperasikan dan koordinatnya dimasukkan ke
dalam software bersama-sama dengan jarak yang diinginkan di antara slice
(biasanya 5mm). Transduser terintegrasi kemudian berpindah secara otomatis
untuk memperoleh slice yang diinginkan sesuai dengan data yang dimasukkan.
Potongan
kemudian
ditampilkan
pada
monitor
terapi.
Dokter
yang
mengoperasikan kemudian memilih slice untuk memulai dan memindahkan
transduser sepanjang bidang yang berbeda untuk menempatkan focal point pada
titik yang diinginkan dari tumor. Terapi selalu dimulai dari bagian yang paling
dalam dari tumor untuk mencegah timbulnya gelembung yang akan mengaburkan
visualisasi yang akan timbul bila terapi dimulai pada permukaan superficial dari
tumor. Gelembung-gelembung itu akan mengganggu gelombang terapi untuk
mencapai lapisan terdalam dari tumor bila terapi dimulai dari lapisan superficial. 3
Pada terapi dengan MRgFUS, sebelum dilakukan terapi dosis maksimal,
dilakukan terlebih dahulu terapi percobaan dengan energi rendah, kemudian
energi ditingkatkan hingga lokasi dari fokus tampak pada gambaran temperatur
sensitif. Durasi terapi pada satu titik ini adalah 16 detik, dan interval antara satu
titik dengan titik lainnya adalah 3 menit. Waktu ini diberikan untuk
memungkinkan pendinginan jaringan. Selama terapi, direkam jumlah pulsa
gelombang ultrasonik yang telah diberikan dan ditampilkan pada peta temperatur,
juga jumlah energi yang digunakan.3,5
20
Ada dua mode terapi yang akan digunakan, yaitu mode “dot” dan “linear”.
Dokter yang mengoperasikan dapat memilih untuk menggunakan 2 mode tersebut
sesuai dengan strategi terapi. Pada mode “linear’, gelombang ultrasonik
ditembakkan secara kontinyu sepanjang garis tanpa jeda. Kemudian arah dan
panjang dari garis itu ditentukan dengan dokter yang mengoperasikan. Mode
“dot” memungkinkan terapi terputus-putus untuk memproduksi daerah berbentuk
batang dari nekrosis koagulatif. Parameter terapi dari setiap “dot’ dapat ditentukan
oleh sistem. Dot ini dapat diulangi oleh jeda yang diinginkan untuk membuat
baris, kemudian slice. Perbedaan antara mode “linear” dan “dot” tampak pada
gambar 2.10. Baik dengan mode scanning apapun yang digunakan, terapi ini
dilakukan dari lapisan terdalam ke lapisan superfisial tumor. Proses ini diulangi
sampai akhirnya dicapai ablasi tumor secara komplit. Setelah setiap tembakan,
pencitraan gelombang akustik dibandingkan dengan sebelum terapi untuk
menentukan apakah perubahan echogenik yang menunjukkan perluasan dari
nekrosis koagulatif telah tercapai atau tidak.3,16
Perhatian khusus harus diberikan untuk kulit di atas tumor. Bila terdapat
perubahan kulit seperti edema atau timbulnya vesikel, parameter terapi perlu
disesuaikan, kekuatan terapi dan waktu paparan harus diturunkan dan kecepatan
scanning mungkin perlu ditingkatkan. Setelah terapi pasien kemudian
dipulangkan dan kembali dalam waku 72 jam untuk kontrol poliklinis. 3,16
2.10 Perawatan setelah terapi
21
Setelah selesai terapi dan pemulihan total dari anestesi, maka pasien akan
dipindahkan ke ruang pemulihan, diposisikan semi rekumben dan dilakukan
monitoring untuk tanda vital. Pasien mungkin akan merasakan nyeri pada
pemulihan setelah anesthesia. Obat analgetik dapat diberikan untuk mengurangi
nyeri. Obat-obat NSAID harus dihindari pemberiannya pada pasien dengan
disfungsi trombosit, gangguan fungsi ginjal, dan varises oesofagus. Penggunaan
paracetamol dalam batas harian maksimum yang direkomendasikan aman untuk
pasien dengan gangguan fungsi hati. Kulit pasien perlu diawasi ketat, kulit yang
edematous atau tampak berwarna kemerah-merahan atau disertai adanya
gelembung-gelembung kecil, maka kompres dingin (10-20oC) dapat diberikan
selama 24-48 jam, sampai temperatur normal.3,14,17
Kerusakan kulit derajat I (gelembung-gelembung kecil berisi air atau luka
bakar dengan diameter kurang dari 1 cm) pada umumnya sembuh spontan sampai
hari ke 12 tanpa ukuran tambahan. Kerusakan kulit derajat II (dengan gelembung
berisi air pada setengah ketebalan kulit atau luka bakar lebih dari 1 cm)
memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh.3
Pada pasien dengan mioma uteri, seringkali dialami kram pada pelvis, tetapi
biasanya dapat diatasi dengan pemberian analgesik oral. Demam, infeksi saluran
kemih, hematuria, dan nyeri pinggang bawah pernah juga dilaporkan. Pasien
boleh makan makanan padat 2 jam setelah terapi. Dalam waktu 2 minggu setelah
terapi, pasien juga disarankan untuk minum air banyak dengan sayur-sayuran dan
buah-buahan sebagai 50% komposisi dari diet untuk mencegah konstipasi. Laxatif
juga mungkin perlu diberikan. Beberapa pasien mungkin mengalami peningkatan
22
sekresi vaginal ataupun dapat juga pendarahan yang mungkin berlangsung selama
1 minggu. Antiseptik lokal mungkin dapat diberikan untuk mencegah infeksi
sekunder. Hubungan seksual dilarang sampai menstruasi pertama setelah
terapi.3,18,19
2.11. Pemantauan lanjutan
Setelah terapi pasien kemudian dipulangkan dan kembali dalam waku 72
jam untuk kontrol poliklinis, selanjutnya kemudian 6 bulan dan 1 tahun
kemudian.1,3 Pemantauan lanjutan terhadap pasien sangatlah penting untuk
menilai efektifitas terapi, hal ini biasanya meliputi penilaian dalam perbaikan
gejala klinis dari pasien, termasuk penilaian pada perubahan dari gambaran tumor
dan parameter laboratorium.3,11 Keberhasilan terapi ini pada MRI digambarkan
dengan perubahan gambaran tumor pada gambaran T1 dan T2 berupa perubahan
intensitas sinyal pada jaringan yang diterapi pada penggunaan kontras, disebabkan
oleh oklusi dari mikrovaskulatur pada jaringan yang diterapi dengan gelombang
akustik.5 Keberhasilan dari terapi HIFU ini dinilai berdasarkan luasnya area yang
tidak diperfusi pasca terapi, dinyatakan dalam residual nonperfused volume ratio.
(NPV ratio). Semakin tinggi NPV Ratio, semakin rendah kemungkinan kegagalan
terapi/ angka rekurensi. Pada salah satu penelitian yang dilaksanakan di Cina,
didapatkan bahwa monitoring keberhasilan terapi menggunakan USG dengan
kontras sama efektif nya dengan MRI dengan kontras, sehingga biaya dapat
dikurangi.6
23
BAB III
RINGKASAN
Mioma uteri merupakan tumor jinak uterus yang sangat sering ditemukan yang
walaupun kadang-kadang asimptomatik, pada 50% kasus menimbulkan gejala,
sehingga membutuhkan terapi. Sampai saat ini terapi yang paling banyak
dilakukan adalah terapi bedah, baik dengan histerektomi maupun miomektomi.
Akhir-akhir ini dikembangkan teknik terapi non invasif untuk mioma uteri, salah
satu terapi non invasif untuk mioma uteri ini adalah dengan HIFU (High Intensity
Frequency Ultrasound). Prinsip kerja dari HIFU adalah dengan ablasi thermal,
kavitasi akustik, dan kavitasi mekanis. Penggunaan HIFU memerlukan alat
monitoring yang ketat, dapat dengan menggunakan MRI, CT, maupun USG
diagnostik. Sebelum dilakukan HIFU, perlu diperhatikan persyaratan-persyaratan
dan kontra indikasi. Selain itu juga perlu dilakukan simulasi sebelum terapi,
persiapan pasien dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, evaluasi laboratorium, foto
thoraks dan EKG untuk menilai kesanggupan tubuh pasien terhadap anestesi.
Selama dilakukan terapi, dilakukan pemantauan ketat baik dengan menggunakan
MRI maupun dengan USG Diagnostik. Setelah terapi, pasien diberi obat-obatan
analgetik untuk mengurangi rasa nyeri, kemudian selanjutnya dilakukan
pemantauan lanjutan dalam waktu tidak lebih dari 72 jam setelah terapi.
Keberhasilan terapi dinilai dengan perubahan intensitas sinyal pada jaringan yang
diterapi pada penggunaan kontras. Dan dari data-data yang didapat dari penelitian,
didapatkan pengurangan gejala sebanyak kurang lebih 80% pasien. Kendala dari
24
terapi dengan HIFU ini selain adanya persyaratan-persyaratan yang perlu dipenuhi
adalah biaya yang mahal, karena alat ini masih baru dan hanya diproduksi oleh
beberapa negara, seperti di AS, Israel, dan Cina dengan biaya operasional yang
tinggi.
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Zaher, S. Gedroyc W, Regan L., Patient suitability for magnetic resonance
guided focused ultrasound surgery of uterine fibroids. European Journal
of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2009: 143: 98-102
2. Hynynen K. MRI-guided focused ultrasound treatments. J Ultrasounds.
2010: 50: 221-9
3. Shehata IA. Treatment with high intensity focused ultrasound: Secrets
Revealed. European Journal of Radiology. 2012: 81: 534-541
4. Clement GT. Perspectives in clinical uses of High-Intensity Focused
Ultrasound. Ultrasonics 42. 2004: 1087-93
5. Tempany CM, Stewart EA, McDanold N, Quade BJ, Jolesz FA, Hynynen
K. MR Imaging-guided focused Ultrasound surgery of Uterine. J
Radiology. 2003: 226(3): 897-905
6. Zhou XD, Ren XL, Zhang J, He GB, Zheng MJ, Tian X, Li L, Zhu T, Min
Z, Wang L, Luo W. Focused ultrasound surgery of intramural leiomyoma
may fascilitate fertility: A case report. Fertility and Sterility. 2007: 88(2):
5-7
7. Dubinsky, TJ, Cuevas C,Dighe MK, Kolokythas O, Hwang J H. HighIntensity Focused Ultrasound: Current Potential and Oncologic
Applications. AJR. 2008: 190: 191-199
8. Quin J, Chen JY, Zhao WP, Hu L, Chen WZ, Wang ZB. Outcome of
unintended pregnancy after ultrasound-guided high intensity ultrasound
ablation of uterine fibroids. Int J Gynecology Obstetrics. 2012: 1-5
9. Kim KA, Yoon SW, Lee C, Seong SJ, Yoon BS, Park H, Short-term
results of magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound surgery
for patients with adenomyosis: symptomatic relief and pain reduction.
Fertility and Sterility. 2011: 95(3): 1152-5
10. Hanstede MMF, Tempany CM, Stewart EA. Focused ultrasound surgery
of intramural leiomyomas may facilitate fertility: A case report. Fertility
and Sterility. 2007: 99(2): 4975-7
26
11. Rabinovici J, David M, Fukunishi H, Morita Y, Gostout BS, Stewart EA.
Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound
surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids. Fertility
and Sterility. 2010: 93(1): 199- 209
12. Ergun AS. Analitical and numerical calculation of optimum design
frequency for focused ultrasound therapy and acoustic radiation force.
Ultrasonics 51. 2011: 786-94
13. Stewart EA, Gostout B, Rabinovici J, Kim HS, Regan L, Tempany CM.
Sustained Relief of Leiomyoma Symptoms by Using Focused Ultrasound
Surgery. ACOG. 2007: 110(2): 279-287
14. Rabinovici J, Stewart EA, Tempany CM, Inbar Y, Regan L, Gastout B,
Hesley G, Kim HS, Hengst S, Gedroye WM. Clinical outcomes of focused
ultrasound surgery for the treatment of uterine fibroids. Fertility and
Sterility. 2006: 85: 22-9
15. Behera MA, Leong M, Johnson L, Haywood B. Eligibility and
accessibility of magnetic resonance- guided ultrasound (MRgFUS) for the
treatment of uterine leiomyomas. Fertility and Sterility. 2010: 94(5):
1864-8
16. Taran FA, Hesley GK, Gorny KR, Stewart EA. What factor currently
limit magnetic resonance-guided focused ultrasound of leiomyomas? A
survey conducted at the first international symposium devoted to clinical
magnetic resonance-guided focused ultrasound. Fertility and Sterility.
2010: 94(1): 331-4
17. Bouwsma EV, Gorny KR, Hesley GK, Jensen JR, Peterson LG, Stewart
EA. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for leiomomaassociated infertility. Fertility and Sterility. 2011: 96(1): 9-12
18. Smart OC, Hindley JT, Regan L, Gedroc WM. Magnetic resonance guided
focused ultrasound surgery of uterine fibroids-The tissue effects of GnRH
agonist pre-treatment. European Journal of Radiology 2006; 59: 163-167
19. Fennesy FM, Tempany CM, McDannold NJ, So MJ, Hesley Gina, Gostout
B. Uterine Leiomyomas: MR Imaging-Results of Different Treatment
Protocols. J Vascular and international Radiology. 2007: 243: 885-893
27