www.djpp.depkumham.go.id

2012, No.1345
14
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA
NASIONAL
KOP SURAT BNN/BNNP/BNNK
Nomor
Klasifikasi
Lampiran
Perihal
: B/
/VIII/2012/BNN
Jakarta,
: Segera
: 1 (satu) Berkas
: Permintaan
Nomor
Register
dan
Pengesahan Hibah Barang/Jasa/Surat
Berharga
Agustus 2012
Kepada
Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
Up. Direktur Evaluasi Akuntansi dan Setelmen DJPU
Kementerian Keuangan RI
di
Jakarta
1. Rujukan :
a. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
b. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika
Nasional;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pinjaman
Luar Negeri dan Penerimaan Hibah;
e. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 191/PMK.05/2011 tentang
Mekanisme Pengelolaan Hibah;
f. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 230/PMK.05/2011 tentang Sistem
Akuntansi Hibah;
g. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor: PER-81/PB/2011
tentang Tata Cara Pengesahan Hibah Langsung Bentuk Uang dan
Penyampaian
Memo
Pencatatan
Hibah
Langsung
Bentuk
Barang/Jasa/Surat Berharga.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bahwa dalam rangka
mendukung kegiatan P4GN, BNN/BNNP/BNNK mendapatkan dukungan
barang/jasa/surat
berharga
dari
Pemerintah
Provinsi/Pemerintah
Kabupaten/Pemerintah Kota melalui mekanisme hibah.
www.djpp.depkumham.go.id
15
2012, No.1345
3. Sebagimana peraturan tentang pelaksanaan hibah mensyaratkan bahwa
untuk tertib administrasi atas pengelolaan hibah maka setiap penerimaan
hibah harus dilaporkan dan disahkan oleh Bendahara Umum Negara.
4. Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan kepada Direktur,
Permintaan Nomor Register dan Pengesahan atas Hibah Barang/Jasa/Surat
Berharga sebagaimana terlampir.
5. Demikian untuk menjadi maklum.
Jabatan
Tembusan :
Nama
1. Kepala BNN.
2. Karo Umum Settama BNN.
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.1345
16
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA
NASIONAL
RINGKASAN HIBAH (GRANT SUMMARY)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Nama Hibah/Grant
: Pemerintah Kota Lubuklinggau
Nilai Hibah/Grant
: Rp 5.000.000.000
Mata Uang
: Rupiah
Nomor Hibah/Grant
: 187/07HK/2010
Nomor Hibah/Grant
: SKB/33/XII/2010/BNN
Tanggal Penandatangan
: 13 Desember 2010
Kementerian Lembaga Penerima / Excecuting Agency:
Kode Satker : 682900
Implementing Agency/Beneficiary dan Kode Satker
a. Nama
: BNN Kota Lubuklinggau
b. Alamat
: Keluarahan Kayuara Lubuklinggau Barat I
c. Kode Satker
: 682900
d. Nomor Telepon/Faximile : e. E-mail
:Donor / Pemberi Hibah
a. Negara
: Indonesia
b. Alamat
: Jl. Garuda No.10 Kayuara Lubuklinggau Barat I
c. Nomor Telepon/Faximile : d. E-mail
:Sumber Pembiayaan
:
Lembaga Multilateral
Lembaga Bilateral
Lembaga Swasta
Perorangan
Lainnya
Jenis Pembiayaan (Grant Purpose)
:
Jenis Hibah
:
Terencana
Langsung
Penarikan Hibah
a. Tatacara Penarikan
:
PP
L/C
PL
Reksus
b. Rencana Penarikan / Disbursement Plan :
No
Penarikan
Tgl/Bln/Thn
Nilai
1.
I
2.
II
3.
III
4.
IV
5.
V
6.
Dan seterusnya
c. Diterushibahkan
No
Kepada
Nilai
1.
2.
Sektor Pembiayaan
:
Lokasi / Alokasi Proyek
No Lokasi
Alokasi
1.
2.
Tanggal Efektif/Effective Date
:
Tanggal
Bulan
Tahun
Tanggal Batas Waktu Pengefektifan/
Date Effective Limit
:
Tanggal
Bulan
Tahun
Tanggal Batas Penarikan/Closing Date
:
Tanggal Penutupan Rekening/
Date of Closing Account
:
Tanggal
Bulan
Tahun
www.djpp.depkumham.go.id
17
20.
21.
22.
23.
24.
Biaya :
No Uraian
1. Jenis
biaya
2. Besar
biaya
3. Jatuh
Tempo
I
II
Ketentuan Pengiriman No D
Persyaratan Pengefektifan
Conditions Precedent for Effectiveness
Nomor Registrasi Grant/Hibah
DMFAS Grant ID
2012, No.1345
III
:
Ada
IV
V
Tidak Ada
:
:
:
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Jabatan/PA/KPA
Nama
NIP/NRP
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.1345
18
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN III PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA
NASIONAL
KOP BNN/BNNP/BNNK
Nomor :
Sifat
:
Lampiran:
Hal
:
B/
/X/2012/BNNP
Segera
Pernyataan Penggunaan Rekening
Jakarta,
Oktober 2012
Kepada :
Yth. Direktur Pengelolaan Kas Negara DJPB
Kementerian Keuangan RI
di
Jakarta
Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 57/PMK.05/2007 tentang
Pengelolaan Rekening Milik Kementerian negara/lembaga/Kantor/Satuan Kerja
dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa rekening yang
dibuka atas nama (dalam rekening hibah) dengan nomor rekening ......(no.
rekening hibah), yaitu rekening penerimaan hibah BNNP/BNNK/SATKER pada
Bank.....
hanya
untuk
keperluan
Penerimaan
Hibah
dari
Pemerintahan
Provinsi…../Pemda…../Donor kepada BNNP/BNNK/SATKER.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kepala BNN/BNNP/BNNK/Satker
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
Nama
NIP/NRP
www.djpp.depkumham.go.id
19
2012, No.1345
LAMPIRAN IV PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA
NASIONAL
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
KOP SURAT BNN/BNNP/BNNK
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG
DALAM BENTUK BARANG
NOMOR : SP/
/XI/2012/BNN
Menyatakan bahwa saya atas nama :
Departemen/Lembaga
:
Nama & Kode Satker
:
Nomor & Tgl. DIPA
:
Nomor & Tgl. SP Pengesahan :
Badan Narkotika Nasional
BNN Kota Lubuklinggau / 682900
-
Bertanggung jawab penuh atas segala penerimaan hibah dalam bentuk barang yang diterima
langsung dari :
Donor
Nomor Grant Agreement
Nomor Register
Nilai Hibah
:
:
:
:
Pemerintah Kota Lubuklinggau
-
tanpa melalui KPPN dengan rincian sebagai berikut :
Realisasi
Akun
Pagu
s.d Bulan
Bulan Ini
Lalu
1
s.d. Bulan Ini
Sisa
2
3
4
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pendapatan
Belanja
Bukti-bukti terkait hal tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan
Kerja BNN Kota Lubuklinggau untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Jabatan/PA/KPA
Nama
NIP/NRP
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.1345
20
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN V PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA
NASIONAL
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor: ..........
1.
2.
3.
4.
Kode Satuan Kerja
Uraian Satuan Kerja
Kegiatan/Output
No. Grant/Register
:
:
:
:
Kuasa Pengguna Anggaran menyatakan bertanggungjawab terhadap : *)
1.
2.
3.
(1)
(2)
(3)
Penerimaan …… dengan nomor register …………
sebesar Rp………….
Belanja terkait hibah sebagaimana butir 1, sebesar Rp....................................
(5)
(6)
beban DIPA Nomor ......................
dengan akun ...............
(7)
Pengembalian sisa hibah bentuk uang kepada Donor sebesar Rp……………
(4)
atas
Hingga ditandatangani SPTJM ini seluruh penerimaan hibah telah diajukan
pengesahannya dan seluruh kewajiban yang berkaitan dengan perpajakan telah kami
penuhi.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara atas belanja sebagaimana angka 2,
kami bersedia untuk menyetor kerugian negara tersebut ke Rekening Kas Negara.
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini disimpan oleh Kuasa Pengguna
Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
(8)
…………, ………………………
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran
Nama Lengkap
(9)
NIP/NRP…………………
(10)
Keterangan:
*) SPTJM untuk penerbitan SP2HL dan MPHL menggunakan uraian pada nomor
(1) dan (2) saja.SPTJM untuk penerbitan SP4HL menggunakan uraian pada
nomor (3) saja.
www.djpp.depkumham.go.id
21
2012, No.1345
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMO
R
URAIAN
PENGISIAN
(1)
Diisi bentuk hibah yaitu:
Uang/Barang/ Jasa/Saham
(2)
Diisi Nomor Register
(3)
(6)
Diisi jumlah rupiah hibah langsung yang diterima. Untuk
hibah langsung dalam bentuk barang/jasa/surat berharga
diisi sebesar nilai tertera dalam dokumen atau nilai wajarnya.
Diisi jumlah belanja terkait hibah langsung. Untuk hibah
langsung dalam bentuk barang/jasa/surat berharga diisi
sebesar nilai tertera dalam dokumen atau nilai wajarnya.
Diisi Nomor DIPA atas belanja yang bersumber dari hibah
langsung bentuk uang. Untuk hibah langsung dalam bentuk
barang/jasa/surat berharga uraian tentang Nomor DIPA tidak
ditulis.
Diisi kode akun belanja sesuai Bagan Akun Standar
(7)
Diisi jumlah rupiah yang dikembalikan kepada Donor
(8)
Diisi tempat dan tanggal pembuatan SPTJM
(9)
Diisi nama PA/Kuasa PA penandatangan SPTJM
(10)
Diisi NIP PA/Kuasa PA penandatangan SPTJM
(4)
(5)
Hibah
Langsung
Bentuk
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.1345
22
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN VI PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PENGELOLAAN HIBAH DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA
NASIONAL
KOP SURAT BNN/BNNP/BNNK
SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH LANSUNG
BENTUK BARANG/JASA/SURAT BERHARGA
Kepada :
Yth. Dirjen. Pengelolaan Utang
Cq. Direktur Evaluasi, Akuntansi dan Setelmen
Kementerian Keuangan RI
di
Tempat
Bersama ini disampaikan Surat Perintah Pengesahaan Pendapatan Hibah Langsung Bentuk
Tanah sebagai dasar untuk mengesahkan dan membuktikan hibah yang diterima berupa
Barang/Jasa/Surat Berharga dengan rincian sebagai berikut:
Penerima Hibah
Bagian Anggaran/Eselon I
Kode Unit Organisasi
:
: 066.01.1100.682900.000
Pemberi Hibah
Negara Donor
Nama Donor
Nama Proyek
Nomor / Tgl Kontrak
Nilai Kontrak
:
:
:
:
:
Indonesia
Pemerintah Kota Lubuk Linggau
-
Rincian Pendapatan Hibah
Nomor register
Nilai realisasi
Bentuk Hibah
Akun
:
:
:
:
5.000.000.000
Tanah
Rupiah
Telah disahkan/dibukukan
Pada tanggal......................
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Jabatan/PA/KPA
(.........................................)
NIP.....................................
Nama
NIP/NRP
www.djpp.depkumham.go.id