hibah penerbitan buku internasional

Lampiran 1. Sampul Muka
Usulan Hibah Penulisan Buku untuk Penerbitan Internasional harus menggunakan sampul
depan berwarna Merah:
USULAN
HIBAH PENULISAN BUKU UNTUK PENERBITAN INTERNASIONAL
BOPTN 2015
JUDUL BUKU
SEMUA NAMA PENULIS
(NIP/NUP)
(Nama Pengusul di-bold)
<INSTITUSI>
UNIVERSITAS INDONESIA
2015
Lampiran 2. Lembar Pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN
Usulan Hibah Penulisan Buku untuk Penerbitan Internasional
1. Identitas Monograf, Buku Teks atau Buku Ajar Internasional
a)
b)
Judul Monograf,
Buku Teks atau Buku Ajar
Bidang Ilmu
:
:
Kesehatan
Sains
Sosial-Humaniora
Teknologi
Multidisiplin
c)
d)
e)
f)
Penerbit (yang telah
direncanakan untuk
mempublikasikan buku)
Alamat Penerbit
Jenis Buku yang diajukan
Jumlah halaman yang
direncanakan
:
:
:
Teks
Ajar
Monograf
:
2. Identitas Pengusul (penulis pertama)
a)
b)
c)
d)
e)
Nama lengkap
NIP
Fak/Departemen/Program Studi
HP
e-mail
:
:
:
:
:
3. Identitas Institusi Penulis Buku (pilih salah satu)
Departemen
:
Program studi
:
Laboratorium
:
Pusat Riset
:
Fakultas
:
Mengetahui,
Ketua Departemen/Prodi/PusRis *)
Fakultas___________, Universitas Indonesia
Nama lengkap
NIP
Menyetujui,
Dekan Fakultas___________/Ketua Program Pascasarjana
Nama lengkap
NIP
*)coret yang tidak perlu
Depok,
Pengusul,
2015
Nama lengkap
NIP
Manajer Riset dan Pengabdian Masyarakat
Fakultas__________, Universitas Indonesia
Nama lengkap
NIP
Lampiran 3
FORMULIR APLIKASI
Hibah Penulisan Buku untuk Penerbitan Internasional
Nama
NIP/NUP
Fak
Judul Buku
:
:
:
:
A. Tingkat Penyelesaian Buku
Unsur Buku
Rencana Judul
Rencana Jumlah Kata
Realisasi Saat Pengajuan (%)
Pendahuluan
Bab 1
Bab 2
dst
Daftar
Referensi
-
Indeks
-
Ada
Tidak
Jumlah halaman:
Ada
Tidak
Jumlah halaman:
B. Rencana Penyelesaian Buku
KEGIATAN
Pengumuman Penerima Hibah
Penandatanganan Kontrak
Pendampingan Penulisan Buku Internasional
Tenggat penyerahan naskah final dan laporan akhir
dst
BULAN
MEI
JUN
JUL
AGS
SEP
OKT
NOV
Lampiran 4. Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat/Tanggal lahir
:
Fakultas/Departemen
:
NIP
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan bahwa naskah buku yang berjudul
belum pernah diterbitkan, belum pernah menerima hibah penulisan buku atau yang sejenisnya untuk naskah
yang sama dari Universitas Indonesia atau institusi lain, bebas dari plagiarisme dan bukan merupakan karya
terjemahan atau saduran. Apabila saya ternyata di kemudian hari tidak memenuhi pernyataan yang telah
disebutkan ini, maka saya bersedia mengembalikan hibah yang telah diberikan.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk
keperluan pengajuan sebagai pemeroleh Hibah Penulisan Buku untuk Penerbitan Internasional.
Dibuat di
:
Pada tanggal
:
2015
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000,00
(Nama Pengusul)
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Menuntaskan Buku
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENUNTASKAN BUKU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Penulis 1
:
NIP/NUP
:
Penulis 2
:
NIP/NUP
:
Penulis 3
:
NIP/NUP
:
dengan ini menyatakan bahwa penulis bersedia menuntaskan naskah buku yang berjudul
sesuai yang ditentukan dalam perjanjian Hibah Penulisan Penulisan
Buku untuk Penerbitan Internasional. Apabila kami ternyata di kemudian hari tidak memenuhi pernyataan yang
telah disebutkan ini, maka kami bersedia mengembalikan hibah yang telah diberikan.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk
keperluan pengajuan sebagai pemeroleh Hibah Penulisan Buku untuk Penerbitan Internasional.
Dibuat di
:
Pada tanggal
:
2015
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000,00
(Nama Pengusul)
Lampiran 6. Surat Keterangan sebagai dosen/periset UI (jika pengusul bukan dosen PNS/Pegawai Tetap UI)
Lampiran 7. Biodata setiap penulis sesuai format CV yang diberikan DRPM