Lampiran-1: Format Keterangan Program KETERANGAN

Lampiran-1: Format Keterangan Program
KETERANGAN PROGRAM PEMERINTAH DAERAH YANG MENGGUNAKAN
BASIS DATA TERPADU UNTUK PROGRAM PERLINDUNGAN SOSIAL
DETIL KONTAK STAF PENGHUBUNG UNTUK PERMINTAAN DATA BASIS DATA TERPADU
Nama
:
Jabatan
:
Instansi
:
Nomor telepon kantor
:
Nomor telepon seluler
:
Alamat surat elektronik instansi
:
PERINCIAN PROGRAM YANG AKAN MENGGUNAKAN DATA BASIS DATA TERPADU
Nama Program
:
Instansi (SKPD) Penanggung
jawab Program
:
Tujuan / Manfaat yang Akan
Diberikan oleh Program
:
Kriteria Penerima Manfaat
Program
:
Jumlah Sasaran Penerima
Manfaat Program
: ………………. (Individu/Keluarga/Rumah Tangga)
Keterangan:
Bila jumlah program yang akan menggunakan Basis Data Terpadu lebih dari 1 (satu), masing-masing
program dirinci dengan format yang sama.
Hari/tanggal,
Tandatangan dan stempel
(Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah
Selaku Ketua TKPKD atau Ketua Bappeda Selaku
Sekretaris TKPKD)