faktor risiko dan kejadian ekstravasasi obat kemoterapi abstrak

FAKTOR RISIKO DAN KEJADIAN EKSTRAVASASI
OBAT KEMOTERAPI
Cicilia1, Marisa Junianti Manik2, Maria Ayu Florensa3
Mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan and Ilmu Kesehatan UPH
2,3
Staf pengajar Fakultas Ilmu Keperawatan dan Ilmu Kesehatan UPH, Gedung Fakultas. Kedokteran Lantai 4
Lippo Karawaci. E-mail: [email protected]
1
ABSTRAK
Kejadian ekstravasasi pada pasien yang menjalani kemoterapi terjadi akibat beberapa faktor antara lain
pembuluh darah yang rapuh, berdiameter kecil, elastisitas berkurang, lokasi pembuluh darah dan jenis obat
kemoterapi. Penelitian dilakukan untuk menggambarkan faktor risiko dan insiden ekstravasasi dalam pemberian
obat kemoterapi di Rumah Sakit X yang dilaporkan mencapai 1% sampai 7% pada bulan Januari sampai
dengan April tahun 2014. Penelitian ini menggunakan desain deskriptif korelasional. Metode observasi
digunakan pada 30 pasien di unit one day care chemotherapy Rumah Sakit X. Hasil penelitian menunjukkan
tidak ada hubungan faktor risiko kondisi vena (p value 0,200), lokasi vena (p value 0,200), jenis obat (p value
1,000) dengan kejadian ekstravasasi obat kemoterapi. Tidak adanya hubungan faktor risiko dengan kejadian
ekstravasasi dalam penelitian ini kemungkinan disebabkan karena sampel merupakan pasien kemoterapi siklus
pertama dan kedua yang memiliki kondisi vena masih baik.Peran perawat sebagai edukator pasien dalam
meminimalkan pergerakan area tusukan infus kemoterapi juga dapat mempengaruhi hal ini. Penelitian lebih
lanjut disarankan dengan kriteria sampel kemoterapi siklus selanjutnya untuk lebih mendapatkan data akurat
mengenai hubungan faktor risiko dengan kejadian ekstravasasi obat kemoterapi.
Kata kunci: kemoterapi, kondisi vena, jenis obat, insiden ekstravasasi
ABSTRACT
Incidence of extravasation in the patients undergoing chemotherapy can caused by several factors, such as
fragiled blood vessels, small diameter, decreased elasticity, the location of the blood vessel and the type of
chemotherapy drugs. This study aimed to describe risk factor and the incidence of extravasation in
chemotherapy regiments in Hospital X which reported 1% to 7% in January to April 2014. This study is a
descriptive correlational. Observation method was used in 30 patients in one day care chemotherapy unit
Hospital X. The results showed that there is no association of risk factors of venous conditions (p = 0.200), the
location of the vein (p = 0.200), types of drug (p = 1.000) with the incidence of chemotherapy drug
extravasation. These results can be caused by the criteria of samples which are the patients that undergo the
first or second cycle of chemotherapy in which the condition of the veins still good. Role of nurse as patient
educator in minimizing movement of the puncture area infusion chemotherapy can also affect this result.
Further study is needed with the samples in all cycles of chemotherapy to obtain more accurate data in relation
of the risk factor and incidence of extravasation.
Keywords: Chemotherapy, conditions veins, vein locations, types of drugs, and the incidence of extravasation.
PENDAHULUAN
Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak
2009). Kanker adalah suatu penyakit yang
normal/ terus menerus dan tidak terkendali
paling dicemaskan dan ditakuti oleh
dapat merusak jaringan sekitarnya serta
banyak
dapat menjalar jauh dari tempat asalnya
mendengar kata kanker yang terbayang
yang
adalah kematian dipelupuk mata. Kanker
disebut
metastasis
(Kemenkes,
penderita.
Apabila
seseorang
1
dapat menyerang semua kelompok usia,
bersifat
status perkawinan, jenis kelamin,
kaya
penanganan yang khusus, karena efek dari
dan miskin. Menurut WHO (World Health
sitostatika bila tidak diberikan secara tepat
Organization) 2010 kanker menempati
misalnya
urutan kedua setelah kardiovaskuler yang
pembuluh darah yang tidak paten dapat
menyebabkan angka kematian di dunia.
menimbulkan ekstravasasi
Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
injeksi.
2013
menunjukkan
prevalensi
penduduk atau total sekitar 330.000 orang.
Dokter spesialis bedah Rumah Sakit
Kanker Dharmais yaitu Sutjipto (2013)
menyatakan saat ini penderita kanker
payudara di Indonesia mencapai 100 dari
100.000 penduduk. Sekitar 60-70% dari
penderita tersebut datang pada stadium
tiga, yang kondisinya terlihat semakin
parah (Kemenkes, 2013). Data yang
diperoleh dari Rumah Sakit X berdasarkan
pasien
One
Day
melalui
dan
intra
perlu
vena
pada
pada lokasi
tumor/
kanker di Indonesia sebesar 1,4 per 1.000
register
karsinogenik
Care
Chemotherapy sepanjang bulan Februari
dan Maret 2014 menyebutkan bahwa
jumlah pasien kanker sebanyak 209 orang.
Ekstravasasi adalah kebocoran obat atau
cairan ke jaringan subkutan dari vena atau
jaringan
vaskular,
terutama
merusak
jaringan dan nekrosis kulit. Ekstravasasi
merusak jaringan progresif ireversibel
dalam hitungan jam sampai hari. Adapun
faktor-faktor
menyebabkan
risiko
yang
dapat
ekstravasasi
obat
kemoterapi dengan pemakaian intravena
perifer adalah pembuluh darah yang rapuh,
berdiameter kecil, elastisitas berkurang,
edema, lokasi pembuluh darah, jenis obat
kemoterapi, bekas radiasi. Hal ini dapat
merugikan
pasien
karena
dapat
menyebabkan luka bakar, nyeri, risiko
infeksi, disfungsi dan dapat menyebabkan
Pasien penderita kanker biasanya akan
kerusakan permanen (Mouridsen, 2007).
menjalankan pengobatan yang lama dan
Ekstravasasi menambah kesakitan pasien,
berulang. Dibutuhkan obat-obatan yang
biaya
spesifik dan sistemik untuk mematikan sel-
memperpanjang masa rawat inap pasien di
sel kanker. Obat kanker disebut juga
rumah sakit. Biaya pengobatan dengan
sitostatika.
dapat
kemoterapi sudah sangat mahal. Oleh
menggunakan radiasi serta kemoterapi.
karena itu pemberian obat sitostatika harus
Kemoterapi dapat dilakukan melalui oral,
memperhatikan beberapa hal seperti jenis
kulit, intravena, intramuskular, intratekal,
obat kemoterapi, pengetahuan perawat
intra-cavity, intraabdominal. Sitostatika
dalam melakukan pemberian kemoterapi
Pengobatan
kanker
pengobatan,
dan
dapat
2
dan yang terpenting adalah pemilihan
Insiden ekstravasasi di rumah sakit sangat
lokasi akses vena dan
tidak
kepatenan vena
diharapkan
rumah
(Wahidin, 2013).
sakit
pelayanan
Perawat
berperan
sebagai
dan
educator.
perawatan
pelaksana
Sebagai
pelaksana perawatan peran perawat yaitu
memberikan pelayanan keperawatan yang
professional.
Dalam
educator,
pasien
memahami
tanda
berperan
sebagai
diajarkan
untuk
dan
gejala
dari
ekstravasasi obat kemoterapi agar dapat
dikarenakan
bisa
memberikan
harus
yang
komplikasi.
terjadi
aman
Kejadian
dan
tanpa
ekstravasasi
di
Rumah Sakit sangat tidak diharapkan,
karena dapat merugikan pasien baik dari
segi fisik, psikologis dan keuangan serta
memperlama waktu rawat inap. Disamping
itu
kejadian
ekstravasasi
merupakan
gambaran indikator mutu dari keperawatan
rumah sakit.
mendeteksi secara dini tanda-tanda dari
ekstravasasi.
Berdasarkan
dokumentasi
Berdasarkan latar belakang di atas maka
pada 209 pasien kanker yang menjalani
peneliti
kemoterapi,
mengetahui hubungan faktor-faktor risiko
pasien
yang
mengalami
tertarik
untuk
meneliti
dan
ekstravasasi ada 2 orang yaitu mengeluh
yang
kemerahan pada lokasi tusukan infus. Dari
ekstravasasi
insiden tersebut belum pernah dilakukan
kejadian ekstravasasi. Faktor risiko yang
penelitian
mengenai
mungkin dapat ditemui adalah kondisi
ekstravasasi.
vena, lokasi vena dan jenis obat yang
yang
penyebab
Menurut
kejadian
mendalam
terjadinya
penelitian
Mubarak
ekstravasasi
di
(2013)
diberikan
bangsal
dilakukan
mempengaruhi
obat
terjadinya
kemoterapi
sehingga
nantinya
dengan
dapat
pencegahan dan ekstravasasi
kemoterapi di Rumah Sakit Umum Daerah
tidak terjadi pada pasien kanker yang
Dr. Sardjito Yogyakarta sebesar 12,7%.
menjalani kemoterapi.
METODE
Desain
dilakukan
tanggal 30 Juni 2014 sampai 30 Juli 2014.
merupakan deskriptif korelasional yang
Populasi dalam penelitian ini adalah
bertujuan untuk mengetahui hubungan
seluruh
faktor-faktor risiko penyebab terjadinya
menjalankan kemoterapi sebanyak 80
ekstravasasi di Rumah Sakit X. Penelitian
pasien.
dilakukan
penelitian
di
unit
yang
One
Day
Care
Chemotherapy selama 4 minggu dari
pasien
Teknik
kanker
yang
pengambilan
sedang
sampel
menggunakan purposive sampling dengan
kriteria
inklusi
pasien
yang
sedang
3
menjalani kemoterapi siklus 1 dan 2 serta
dilakukan uji validitas dan reliabilitas
menggunakan
Kriteria
sebelum digunakan dan sudah dilakukan
eksklusi yaitu pasien menggunakan Port a
uji Kappa untuk menyamakan persepsi
cath atau CVC. Instrumen yang digunakan
antara
dalam penelitian ini adalah pedoman
Anggota tim terdiri dari 3 orang yang
pengamatan/ observasi pemasangan infus
bekerja
dan pemberian obat kemoterapi dengan
Chemotherapy.
merujuk pada standar operasional prosedur
Analisis univariat dilakukan terhadap tiap
rumah sakit. Untuk mendapatkan data
variabel untuk mengetahui karakteristik
faktor usia, jenis obat dan lokasi vena,
responden
serta
statistik
vena
kejadian
lembar
ekstravasasi
observasi
kemoterapi.
perifer.
digunakan
ekstravasasi
Lembar
observasi
obat
sudah
peneliti
di
dengan
unit
(jenis
anggota
One
kelamin,
chi-square
Day
tim.
Care
usia).
digunakan
Uji
untuk
mengetahui ada tidaknya hubungan faktor
risiko dengan kejadian ekstravasasi.
HASIL
menunjukkan
antebrakialis adalah hanya sepertiga dari
responden yang memiliki kondisi vena
jumlah responden yang diteliti. Untuk
yang baik
faktor risiko jenis obat yang bersifat netral
Data
yang
didapatkan
diatas separuh dari jumlah
80%.
sebanyak 23.3%, iritan 33,3% dan vesikan
terbanyak
sebanyak 43,4%. Adapun untuk kejadian
menggunakan vena metakarpal lebih dari
ekstravasasi “segera” didapatkan 3.3% dan
separuh responden (66.7%) sedangkan
tidak terjadi “segera” sebanyak 96,7%.
responden
yang
diteliti,
Persentase
responden
yaitu
yang
yang menggunakan vena sefalika dan
Tabel 1. Hubungan Faktor Risiko Kondisi Vena Dengan Kejadian Ekstravasasi Obat Kemoterapi
Kondisi vena
Baik
Buruk
Jumlah
Kejadian esktravasasi
Ya
Tidak
0
24
0
6
0
30
p value
α
0,200
0,05
Berdasarkan Tabel 1 didapatkan bahwa
sehingga uji yang dipakai adalah uji Fisher
kondisi vena tidak berhubungan dengan
dan didapatkan nilai significancy 0,200
kejadian ekstravasasi. Data tersebut tidak
untuk 2-sided (two tail) dan 0,200 untuk 1-
layak diuji dengan Chi Square karena nilai
sided (one-tail).
expected cell kurang dari lima ada 50%,
4
Tabel 2. Hubungan Faktor Risiko Lokasi Vena Dengan Kejadian Ekstravasasi Obat Kemoterapi
Lokasi vena
Kejadian esktravasasi
Ya
Tidak
0
10
Sefalika &
antebrakialis
Metacarpal
Jumlah
1
1
p value
α
0,200
0,05
19
29
Lokasi vena sefalika dan antebrakialis
pada tabel 2 didapatkan bahwa lokasi vena
digabungkan karena jumlahnya paling
tidak ada hubungannya dengan kejadian
sedikit dan karena tidak memenuhi syarat
ekstravasasi.
chi-square, sehingga menjadi dua bagian
menggubnakan uji Fisher.
Analisis
data
ini
juga
lokasi vena dan nilainya sejajar. Dari data
Tabel 3. Hubungan Faktor Risiko Jenis Obat Dengan Kejadian Ekstravasasi Obat Kemoterapi
Jenis obat
Kejadian esktravasasi
Ya
Tidak
1
16
0
13
1
29
Netral
Vesikan
Jumlah
p value
α
1,000
0,05
Tabel 3 menunjukkan bahwa tidak ada
(two tail) dan 0,567 untuk 1-sided (one
hubungan jenis obat kemoterapi dengan
tail). Dari analisa data digabungkan antara
kejadian ekstravasasi, hal tersebut dapat
jenis obat netral dan iritan karena tidak
dibaca hasil analisis dengan menggunakan
memenuhi
uji fisher Hasil uji fisher menunjukkan
kelompok yang paling sedikit digabung
nilai significancy 1,000 untuk 2-sided
menjadi satu sehingga pembagian jenis
syarat
chi-square,
jadi
obat menjadi dua dan nilainya sejajar.
PEMBAHASAN
Berdasarkan
penelitian
yang
66,7%. Untuk faktor jenis obat, persentase
One
Care
yang menggunakan obat jenis vesikan
Chemoteraphy, karakteristik umur yang
sebanyak 43,3% dan terjadi ekstravasasi
paling banyak berusia 21-50 tahun atau
sebanyak 3,3%. Hal ini disebabkan karena
dewasa muda, berjenis kelamin perempuan
umur dewasa muda yang memiliki vena
dan menjalankan kemoterapi siklus kedua.
elastis, tidak rapuh, tidak keras dan besar.
dilakukan
hasil
di
unit
Day
Untuk faktor kondisi vena, penggunaan
vena yang baik lebih dari 50% dan yang
Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak
menggunakan vena metakarpal sebanyak
ada hubungan antara faktor risiko kondisi
5
vena dengan kejadian ekstravasasi obat
darah.
Pada
kemoterapi sedangkan Wahidin (2013)
ditemukannya hubungan faktor
menjelaskan bahwa ada hubungan antara
lokasi vena dengan kejadian ekstravasasi
kondisi vena dengan kejadian ekstravasasi
karena perawat yang akan melakukan
obat kemoterapi. Menurut Gonzales (2013)
kemoterapi
faktor yang menyebabkan ekstravasasi
memberikan penjelasan tentang lokasi
obat kemoterapi pada vena perifer adalah
vena yang akan digunakan, sehingga
kondisi vena yang kecil, vaskularisasi
pasien mengerti dan kooperatif, serta
yang kurang dan penyakit diabetes. Ada
pasien dapat meminimalisir pergerakan
beberapa faktor yang dapat dijelaskan
dari
mengenai tidak ada hubungannya antara
kemoterapi.
tangan
penelitian
ini
sebelumnya
yang
terpasang
tidak
risiko
sudah
infus
faktor risiko kondisi vena dengan kejadian
ekstravasasi
karena
pada
sampel
ditemukan kondisi vena masih dalam
keadaan baik karena belum terpapar obat
kemoterapi dan belum banyak terpapar
obat kemoterapi didukung dengan data
responden yang melakukan kemoterapi
baru pada siklus pertama dan kedua.
Sehingga,
vena
yang
ditemukan
merupakan vena yang masih layak pakai,
belum rapuh, tidak keras dan kondisi vena
masih
belum
banyak
terpapar
obat
kemoterapi, sehingga kondisi vena masih
Dari penelitian yang dilakukan, tidak
terdapat hubungan jenis obat dengan
kejadian ekstravasasi obat kemoterapi, hal
ini berbeda dengan yang diungkapan
literatur. Menurut penelitian Smith (2009),
pemberian obat kemoterapi jenis obat
vesikan sebaiknya diberikan melalui akses
vena sentral, karena jenis obat vesikan
dapat
menyebabkan
ekstravasasi
obat
kemoterapi bila diberikan melalui akses
vena perifer yang kecil, Sebaiknya bila
obat
diberikan melalui
vena perifer,
pergunakan akses vena perifer yang besar,
dalam keadaan yang baik.
elastis dan tidak banyak memanipulasi
Pada faktor risiko lokasi vena didapatkan
pergerakan. Sedangkan, hasil penelitian
nilai p <0,200, tidak ada hubungan antara
menemukan bahwa hampir dua pertiga
faktor risiko lokasi vena dengan kejadian
dari sampel menggunakan akses vena
ekstravasasi. Hal ini terjadi karena jenis
perifer di metakarpal dan separuhnya
kondisi
menggunakan
dari
mengalami
vena
tidak
pergerakan
lurus
yang
dan
berlebih
obat
kemoterapi
jenis
vesikan Hal ini disebabkan penggunaan
obat
akses vena sentral dengan CVC atau
kemoterapi ke jaringan disekitar pembuluh
dengan Port Catheter akan menambah
sehingga
dapat
terjadi
infiltasi
6
biaya perawatan sehingga sampel berpikir
hasil
didapat
bahwa
sampel
yang
ulang untuk memasang alat tersebut.
menggunakan vena metakarpal dan yang
menggunakan obat jenis iritan mengalami
Penggunaan
akses
vena
sentral
menimbulkan rasa takut tersendiri pada
pasien yang menjalankan kemoterapi.
Dari hasil penelitian pada 30 sampel
ditemukan
hanya
satu
kejadian
ekstravasasi dan ditemukan pada sampel
yang menggunakan obat jenis iritan.
Menurut
Gonzales
(2013),
kejadian
ekstravasasi obat kemoterapi hanya kecil
yaitu sekitar 6% pada vena perifer,
sedangkan
pada
penelitian
kejadian
ekstravasasi obat kemoterapi hanya 3%.
Hal ini disebabkan perawat di lapangan
sudah
melalukan
kemoterapi
pemberian
sesuai
obat
dengan
standar
operasional prosedur yang berlaku dan
perawat rutin melakukan pemeriksaan
tetesan
infus
sebelum,
serta
selama
kemoterapi
dan
masuk
kepatenan
vena
sesudah
obat
melalui
pembuluh
darah.
kejadian ekstravasasi. Penelitian Geddie
(2007) mengatakan perawat bertanggung
jawab untuk mengelola obat anti kanker,
mengelola pengobatan efek samping, dan
perawat harus kritis menyikapinya. Peran
perawat sangat penting dalam manajemen
pencegahan ekstravasasi, perawat sebagai
pelaksana
faktor risiko terjadinya ekstravasasi adalah
alat, obat, lokasi, pasien dan dokter terkait.
Hal ini sesuai dengan yang ditemukan
peneliti didalam penelitian ini karena pada
pemberi
asuhan
keperawatan harus dapat memberikan
pelayanan yang holistik yang melihat
secara keseluruhan aspek baik itu biologi,
psikologi, sosial, dan kultural. Penelitian
menurut Gilbar (2006) mengatakan bahwa
golongan
obat
vinca
alkaloid
dapat
diberikan secara pelan dan aman dengan
volume yang sedikit dan dapat didrip
dengan volume yang sedikit juga untuk
mencegah terjadinya ekstravasasi. Pada
penelitian ini hampir 50% responden
memakai obat jenis vesikan atau golongan
vinca
Oestreicher (2007) mengatakan bahwa
atau
alkaloid,
golongan
ini
dapat
menimbulkan ekstravasasi, sehingga perlu
penanganan yang akurat dalam pemberian
obat kemoterapi mulai dari persiapan vena
yang akan dipakai, pengenceran obat,
sampai dengan pemberian dan pengecekan
pembuluh darah selama pemberian.
KESIMPULAN
Berdasarkan data yang diperoleh, dapat
value 0,200), lokasi vena (p value 0,200)
disimpulkan
terdapat
dan jenis obat (p value 1,000) dengan
hubungan faktor risiko kondisi vena (p
kejadian ekstravasasi obat kemoterapi.
bahwa
tidak
7
Kemungkinan
terdapat
pengaruh
dari
perawat diharapkan meningkatkan dan
regimen kemoterapi responden penelitian
mempertahankan kinerja perawat dalam
ini merupakan siklus pertama dan kedua.
melakukan tindakan keperawatan yang
Ekstravasasi pada vena perifer tidak terjadi
sesuai
walaupun menggunakan obat jenis vinca
prosedur
alkaloid.
meningkatkan
dengan
peningkatan
standar
sebagai
Vena yang masih baik dan sedikit trauma
berkontribusi
merupakan
akreditasi rumah sakit.
pilihan
terbaik
pemberian obat kemoterapi.
akses
upaya
patient
mutu
aktif
operasional
untuk
safety
dan
keperawatan
yang
untuk
penilaian
Untuk itu
.
8
REFERENSI
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI (2013). Riset
KesehatanDasar.http://depkes.go.id/downloads/riskesdas2013/Hasil%20Riskesdas%20
2013.pdf. (accessed May 2nd, 2014)
de Lemos, M., and Susan W. (2005). Management of extravasation of oxaliplatin. Journal of
Oncology Pharmacy Practice 11, no. 4 (2005): 159-162. (accessed May 21st, 2014).
DepKes RI.(2009). Buku Pencegahan Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara. Jakarta:
DepKes RI.
Geddie, P. (2007). Out Cones of Oncology Nursing Critical. Oncology Nursing Forum 34,
no. 2:478. (accessed May 22nd, 2014).
Gilbar, Peter J., and Christine V.C. (2006). The incidence of extravasation of vinca alkaloids
supplied in syringes or mini-bags. Journal Of Oncology Pharmacy Practice 12, no.
2:113-118. (accessed May 29, 2014).
Gonzalez, T. (2013). Chemotherapy Extravasations: Prevention, Identification, Management,
and Documentation. Clinical Journal Of Oncology Nursing 17, no. 1:61-66. (accessed
May 15, 2014).
Hastomo SP. Sabri . (2010). Statistik Kesehatan. Jakarta: PT Raya Grafindo Persada.
Mouridsen, H.T., Langer SW, Buter J, Eidtmann H, Rosti G, Wit M de, and Giaccone G, et
al. (2007). Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane): results
from two prospective clinical multicentre studies. Annals Of Oncology 18, no. 3: 546550. (accessed May 29, 2014).
Mirah, K., Adiputra, I., Tusta. P. (2012). Komplikasi Pencegahan dan Penanganan
Ekstravasasi Agen Kemotherapi. http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/view/4277
(accesed May 12, 2014)
Mubarak, C. (2013). Faktor Risiko Yang Mempengaruhi Kejadian Ekstravasasi Kemoterapi
Intravena Perifer Di RSUP Dr. SARDJITO Yogyakarta Tahun 2011-2013
http://etd.ugm.ac.id/index.php?mod=penelitian_detail&sub=PenelitianDetail&act=view
&typ=html&buku_id=63348&obyek_id=4 (accesed May 12, 2014).
Oestreicher, P. (2007). Can You Recognize the Risk Factors for Vesicant Extravasation?
ONS Connect 22, no. 1 2007: 22-23. (accessed May 22nd, 2014).
Schulmeister, Lisa. (2011). Vesicant chemotherapy extravasation management. British
Journal of Nursing: S6-S12. (accessed May 15, 2014).
Smith, L. (2009). National Patient Safety Goal #13: Patients' Active Involvement in Their
Own Care: Preventing Chemotherapy Extravasation. Clinical Journal of Oncology
Nursing, 13(2), 233-234. (accessed May 16, 2014).
Thakur, J. S., Chauhan, C. S., Diwana, V. K., Chauhan, D. C., & Thakur, A. (2008).
Extravasational side effects of cytotoxic drugs: A preventable catastrophe. Indian
Journal of Plastic Surgery, 41(2), 145-150. (accessed May 22nd, 2014).
Wahidin, K.R. (2013). Peran Perawat Pada Pemberian Kemoterapi. akperhangtuahjakarta.ac.id (accessed May 12nd, 2014).
9