Peran Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda

Artikel Penelitian
Peran Pemeriksaan Imunohistokimia
Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan
Kanker Endometrium
Amru Sofian, Nugroho Kampono
Departemen Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Abstrak: Dilakukan pemeriksaan histopatologi menggunakan metode pewarnaan imunohistokimia vimentin yang bertujuan membedakan jaringan kanker endometrium dengan
endoserviks. Kasus diambil dari catatan rekam medis penderita yang dirawat di Divisi Onkologi,
Departemen Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo dari tahun 1994 sampai
dengan 2003. Dari 72 kasus kanker endometrium, terdapat 11 spesimen yang masuk kriteria
inklusi dan dapat dilakukan pemeriksaan vimentin serta ditambahkan 5 kasus yang didapatkan
pada tahun 2005. Sebagai bahan pembanding diikutsertakan 18 blok parafin kanker endoserviks.
Pemeriksaan spesimen dengan metode imunohistokimia vimentin dari blok parafin dilakukan
di Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penelitian ini
menggunakan disain cross sectional untuk membandingkan blok parafin pascabedah penderita
kanker endometrium dengan blok parafin kanker endoserviks. Dari hasil penelitian diperoleh
hasil bahwa pemeriksaan imunohistokimia vimentin mampu membedakan asal jaringan kanker.
Karsinoma endometrium dengan metode pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 93,7% dan
spesifitas 94,4% dalam mengenali jaringan endometrium. Semakin rendah persentase area
vimentin, semakin tinggi stadium surgikalnya (p=0,194) dan semakin rendah persentase area
vimentin, semakin buruk derajat diferensiasi sel kanker (p=0,12). Pemeriksaan dengan
pewarnaan metode imunohistokimia vimentin dapat menjadi bagian dari prosedur pemeriksaan
diagnostik dalam menentukan asal jaringan kanker endometrium. Selain itu gambaran hasil
pewarnaan imunohistokimia vimentin juga dapat memprediksi derajat diferensiasi sel kanker
dan stadium surgikalnya.
Kata kunci: kanker endometrium, kanker endoserviks, vimentin
46
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan Kanker
The Role of Vimentin Immunohistochemistry Examination
as Tissue Origin Marker of Endometrial Cancer
Amru Sofian, Nugroho Kampono
Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine
University of Indonesia/Dr. Cipto Mangunkusumo General Hospital, Jakarta
Abstract: Histopathological examination of specimen using staining method of vimentine immunohistochemistry was done to distinguish endometrial cancer tissue from endocervical cancer
tissue. This study used cross-sectional design to evaluate post-surgical paraffin blocks patients
with endoservical cancer. Cases were obtained from medical records hospitalized at Division of
Oncology, Department of Obstetrics and Gynecology, Dr. Cipto Mangunkusumo General Hospital, Jakarta, from 1994 to 2003. Of 72 cases of endometrial cancer, 11 specimens met the inclusion
criteria and could be submitted to vimentin examination. Additional five cases were obtained in
2005. As comparison factor, 18 paraffin blocks of endocervical cancers were included. Specimen
examinations of paraffin blocks with vimentin imunohistochemistry method were performed at
The Departement of Anatomic Pathology, Faculty of Medicine University of Indonesia. The results
of this study showed that vimentin immunohistochemistry examination was effective in distinguishing the origin of cancer tissue. In endometrial carcinoma the sensitivity of this examination
method was 93.7%, and the specificity was 94.4% in recognizing endometrial tissue. The lower
the percentage of vimentin area, the higher the surgical state (p=0.194), and the lower the
percentage of vimentin area, the worse the degree of cancer cell differentiation (p=0.12). Examination with staining method of vimentin immunohistochemistry could be part of diagnostic examination procedure in determining the origin of endometrial cancer tissue. Based on the results of
vimentin imunohistochemistry staining, degree of cancer cell differentiation and its surgical stage
could be predicted.
Key words: Endometrial cancer, endocervical cancer, vimentin
Pendahuluan
Diagnosis kanker endometrium terutama berdasarkan
biopsi endometrium dan kuretase endoserviks pada
perempuan yang mengalami perdarahan pervaginam.
Kejadian kanker endometrium lebih sering dijumpai pada
wanita usia pascamenopause atau perimenopause dengan
riwayat perdarahan pervaginam yang abnormal. Hasil diagnosis pemeriksaan patologi anatomi (PA) terhadap kedua
spesimen tersebut adalah adenokarsinoma endometrioid atau
adenokarsinoma mucinosum, tetapi jarang dapat dihubungkan dengan lesi awal berupa hiperplasia atipik atau
adenokarsinoma in situ endoserviks.1 Dari mana pertumbuhan tumor berasal, apakah dari endometrium atau
endoserviks, sering menjadi masalah, sementara dalam aspek
terapi ada perbedaan penatalaksanaan antara kedua asal
kanker tersebut.
Kamoi et al2 menyimpulkan dalam penelitiannya bahwa
tidak ada pewarnaan yang dapat membedakan apakah
jaringan itu berasal dari endometrium atau endoserviks.
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Hanya pola dari imunohistokimia yang memungkinkan
identifikasi asal jaringan yang lebih akurat dibandingkan
dengan pemeriksaan hematoksilin-eosin saja. Terdapat
beberapa pemeriksaan imunohistokimia untuk membedakan
adenokarsinoma endometrium dengan adenokarsinoma
endoserviks, yakni vimentin, carcinoembrionic antigen
(CEA), reseptor estrogen (ER), CK 7, CK 20, dan berat molekul
sitokeratin 34âE12.3 Sensitivitas pewarnaan imunohistokimia
vimentin sangat tinggi untuk mengenal jaringan endometrium
yaitu mencapai 97%. Pemeriksaan imunohistokimia vimentin
yang diyakini mampu mengenal jaringan kanker endometrium
sekaligus membedakan dari jaringan kanker endoserviks
dapat dipakai sebagai prosedur diagnostik awal dan
menyederhanakan prosedur kuretase diagnostik.
Bahan dan Cara Kerja
Kasus diambil dari catatan rekam medis dan pemeriksaan
imunohistokimia vimentin diambil dari sediaan blok parafin
jaringan endometrium pascabedah penderita kanker en47
Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan Kanker
dometrium dan kanker endoserviks di Divisi Onkologi,
Departemen Obstetri Ginekologi RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Departemen Patologi Anatomi FKUI antara
tahun 1994-2003. Dari 72 kasus kanker endometrium yang
ditemukan di RS Dr. Cipto Mangunkusumo dalam kurun
waktu tersebut terdapat 23 kasus yang masuk dalam kriteria
inklusi untuk pemeriksaan vimentin. Dari kasus tersebut,
hanya 11 blok parafin yang dapat dilakukan uji vimentin,
karena blok parafin lainnya tidak dapat ditemukan atau
kondisi blok yang sudah rusak. Untuk memperbesar jumlah
sampel uji vimentin, ditambahkan 5 kasus baru yang
ditemukan pada tahun 2005. Sebagai pembanding diikutsertakan 18 kasus kanker serviks untuk dilakukan uji
vimentin juga.
Kriteria inklusi untuk uji banding pemeriksaan imunohistokimia vimentin adalah :
Spesimen blok parafin pada kasus kanker endometrium
yang lesi kankernya hanya terdapat di endometrium,
tanpa melibatkan endoserviks.
Spesimen blok parafin pada kasus adenokarsinoma
serviks dengan lokasi lesi hanya melibatkan endoserviks.
Imunohistokimia adalah teknik untuk mendeteksi
adanya antigen pada jaringan dengan menggunakan antibodi
yang terikat enzim sehingga presipitat terwarnai dan lokasi
antigen dapat dilihat di bawah mikroskop. Pemeriksaan
imunohistokimia vimentin dilaksanakan dengan cara blok
parafin dipotong setebal + 4-6 µ, dan sediaan dipanaskan di
atas slide warmer selama 60 menit dengan suhu 60OC. Sediaan
dideparafinisasi dengan xilol I selama 5 menit, xilol II selama
5 menit, alkohol absolut selama 5 menit, alkohol 95% selama
5 menit, alkohol 80% selama 5 menit, kemudian dicuci dengan
air mengalir selama 3 menit. Setelah itu dilanjutkan blocking
peroksidase endogen (0,5% H2O2 dalam metanol) selama 30
menit, dilanjutkan dengan pencucian air mengalir selama 3
menit. Kemudian sediaan dimasukkan dalam antigen retrieval solution dan dipanaskan dengan microwave
menggunakan target retrieval solution (TRS):
Cook I : power level tinggi 6 – 9 selama 5 menit
(hampir mendidih).
Cook II : power level rendah I selama 5 menit (hampir
mendidih).
Lalu didinginkan selama kurang lebih 45 menit dalam
TRS.
Selanjutnya dilakukan pencucian sediaan dengan
phosphat buffer saline (PBS) dengan pH 7,4 sebanyak dua
kali, masing-masing selama 3 menit. Lingkari dengan PAP
PEN. Dilakukan blocking aktivitas nonspesifik dengan serum normal selama 20 menit. Dilakukan inkubasi antibodi
primer vimentin (mouse) dalam serum normal semalam dalam
suhu ruangan, kemudian dicuci dengan PBS pH 7,4 sebanyak
2 kali masing-masing selama 3 menit. Selanjutnya antibodi
biotinilated rabbit antimouse (BRAM) sekunder diinkubasi
dalam serum normal selama 30 menit dan dilakukan pencucian
48
dengan PBS pH 7,4 sebanyak 2 kali masing-masing 3 menit.
Setelah itu dilakukan inkubasi streptavidin dalam serum normal dengan pengenceran 1 : 1000 selama 60 menit.
Pada langkah selanjutnya dilakukan pencucian dengan
PBS pH 7,4 sebanyak 2 kali masing-masing selama 3 menit,
dengan chromogen diamino benzidine (DAB) selama lebih
kurang 10 menit (50 ml Tris HCl 330 ul DAB + 50 ul H2O2
30%). Setelah itu dilakukan pencucian dengan PBS pH 7,4,
kemudian dengan air mengalir. Counterstain dilakukan
dengan hematoxilin Lilie mayer pada air jernih, kemudian
dicelupkan ke larutan karbonat 2 kali celupan. Sediaan dicuci
dengan air mengalir, dilakukan dehidrasi dengan alkohol
bertingkat (alkohol 95% selama 5 menit, alkohol absolut I
selama 5 menit), Xilol II selama 5 menit, dan terakhir ditutup
dengan enthelan.
Terhadap hasil pemeriksaan imunohistokimia vimentin,
dilakukan uji diagnostik untuk mendapatkan sensitivitas dan
spesifitasnya.
Hasil
Sebanyak 16 blok parafin pascabedah adenokarsinoma endometrium diperiksa dengan imunohistokimia
vimentin dengan hampir seluruhnya menunjukkan hasil
positif (Tabel 1).
Tabel 1. Data Kasus Adenokarsinoma Endometrium dengan
Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin
Pasien
Umur
(thn)
Persentase
Area
Vimentin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
48
68
60
45
56
56
30
53
41
58
60
49
53
55
62
50
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(60%)
(60%)
(30%)
(60%)
(20%)
(80%)
(50%)
(50%)
(30%)
(80%)
(60%)
(60%)
(30%)
(70%)
(50%)
Derajat diferensiasi Tumor
buruk
baik
buruk
buruk
sedang
sedang
baik
baik
buruk
baik
baik
sedang
sedang
buruk
sedang
baik
Stadium
IVB
IA
IIIA
IC
IB
IC
IB
IC
IA
IIIC
IB
IIA
IIIA
-
Dari hasil pemeriksaan ini didapatkan bahwa pemeriksaan
imunohistokimia vimentin mampu membedakan asal jaringan
kanker apakah berasal dari kanker endometrium (Gambar 1)
ataukah dari kanker endoserviks (Gambar 2).
Sensitivitas uji vimentin untuk sediaan kanker endometrium sangat tinggi yaitu mencapai 93,7%. Hasil
tersebut berbeda bermakna secara statistik dengan sediaan
kanker serviks yang hanya 5,6%. Spesifisitas uji vimentin
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan Kanker
Gambar 1. Sediaan Jaringan Endometrium Penderita Kanker Endometrium dengan Pewarnaan Imunohistokimia Vimentin (Vimentin Positif)
Gambar 2. Sediaan Jaringan Endoserviks Penderita Kanker
Serviks dengan Pewarnaan Imonohistokimia
Vimentin (Vimentin Negatif)
juga tinggi mencapai 94,4%. Hasil uji tersebut terlihat pada
Tabel 2.
Tabel 2. Uji Vimentin terhadap Sediaan Endometrium dan
Serviks
Jenis sediaan
Vimentin (+)
Vimentin (-)
Adenokarsinoma endometrium
Adenokarsinoma serviks
15/16 (93,7%)
1/18 (5,6%)
1/16 (6,3%)
17/18 (94,4%)
Dari uji korelasi terdapat hubungan antara persentase
area vimentin dengan stadium surgikal kanker endometrium.
Semakin rendah persentase area vimentin, semakin tinggi
stadium surgikalnya (p=0,194). Begitu pula hubungan
persentase area vimentin dengan derajat diferensiasi kanker
endometrium. Semakin rendah persentase area vimentin,
semakin buruk derajat diferensiasi sel kanker (p=0,12).
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Pembahasan
Gambaran PA adenokarsinoma endometrium kadangkadang tumpang tindih dengan adenokarsinoma endoserviks
Hal itu mengakibatkan sangat sulit membedakan antara
kanker endometrium dengan kanker endoserviks, terutama
pada spesimen yang terbatas seperti biopsi dan kuretase
endoserviks dan endometrium dengan pewarnaan hematoksilin-eosin. 4 Prosedur diagnostik dengan kuretase
diagnostik bertingkat merupakan standar pemeriksaan dalam
membuat diagnosis kanker endometrium.5 Kuretase diagnostik
bertingkat bertujuan melihat morfologi dan asal dari tumor
tersebut serta infiltrasi ke daerah kanalis servikalis. Hasil
yang diperoleh dari prosedur tersebut memiliki beberapa
kelemahan antara lain adanya kontaminasi sel dari endometrium dengan sel dari endoserviks. Dengan tercampurnya
spesimen dari endoserviks dan endometrium dalam sediaan
tersebut, kadang-kadang pemeriksaan PA dengan pewarnaan
hematoksilin-eosin saja tak mampu membedakan asal dari
tumor, apakah sel kanker tersebut berasal dari endometrium
yang menyebuk ke endoserviks atau sebaliknya. Apalagi bila
proses kanker berasal dari bagian bawah (isthmus uterus)
yang melibatkan endoserviks. Bahkan sediaan uterus
pascahisterektomi secara anatomis maupun mikroskopis tak
dapat membedakan asal tumor tersebut.
Vimentin adalah protein yang membentuk filamen
intermediat dengan BM 57 kD yang merupakan bagian
kerangka sel (sitoskeleton), dan ditemukan dalam sel yang
secara embrional berasal dari mesenkim dan diekspresikan
oleh sel epitel, termasuk sel epitel endometrium.6 Pemeriksaan
imunohistokimia dengan vimentin dapat membedakan kanker
endometrium dari kanker endoserviks, khususnya pada
gambaran PA yang tumpang tindih. Hal ini disebabkan protein filamen intermediat vimentin dapat mengendap baik pada
epitel kelenjar endometrium normal maupun yang neoplastik,
namun tidak pada epitel kelenjar endoserviks.7 Kemampuan
vimentin untuk membedakan kanker endometrium dari kanker
endoserviks cukup tinggi. Hasil penelitian Castrillon et al4
terhadap sensitivitas dengan pewarnaan imunohistokimia
vimentin pada kanker endometrium sangat tinggi yaitu 97%,
sedangkan kanker endoserviks 7%. Pada penelitian kami,
diperoleh hasil pada kanker endometrium memiliki sensitivitas
93,7% (15/16 kasus) sedangkan pada kanker endoserviks
5,6% (1/18 kasus). Dari hasil pemeriksaan PA dengan
pewarnaan imunohistokimia vimentin dapat dikatakan
kuretase diagnostik bertingkat dapat disederhanakan dengan
tindakan kuretase diagnostik biasa.
Dari uji korelasi terdapat hubungan antara persentase
area vimentin dengan stadium surgikal kanker endometrium.
Semakin rendah persentase area vimentin maka semakin tinggi
stadium surgikalnya. Begitu pula hubungan persentase area
vimentin dengan derajat diferensiasi kanker endometrium.
Semakin rendah persentase area vimentin , maka semakin
buruk derajat diferensiasi sel kanker .
49
Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan Kanker
Penatalaksanaan selama ini apabila ditemukan proses
keganasan di endometrium yang menyebuk ke endoserviks
(kanker endometrium stadium II) disamakan dengan
penatalaksanaan kanker serviks, yakni histerektomi radikal
dan limfadenektomi pelvis. Hal ini disebabkan kanker serviks
mempunyai sifat mudah menyebar ke parametrium dan KGB
pelvis, dengan anggapan bahwa mungkin kanker sebenarnya
berasal dari endoserviks yang menyebuk ke endometrium.
Pada kanker endometrium, proses penyebaran sedikit
berbeda. Infiltrasi tumor paling sering ke miometrium dan
selanjutnya ke lapisan serosa uterus, sehingga bila dari hasil
spesimen kuretase diagnostik menunjukkan pemeriksaan
imunohistokimia vimentin (+), maka dapat dipastikan bahwa
kanker tersebut berasal dari endometrium. Tindakan
pembedahan cukup dilakukan histerektomi total dan biopsi
KGB pelvis dan paraaorta walaupun proses kanker telah
menyebuk ke endoserviks.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ucapan Terima Kasih
Penelitian ini dapat dilaksanakan berkat bantuan Dr.
Budiningsih, SpPA dari Bagian Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran, Universitas Indonesia, yang telah melakukan
pemeriksaan dan analisis sediaan dengan metode imunohistokimia vimentin.
50
Zaino RJ. The fruit of our labors: Distinguishing endometrial
from endocervical adenocarcinoma. Int J Gynaecol Pathol
2002;21:1-3.
Kamoi S, Aljuboury MI, Akin MR, Silverberg SG. Immunohistochemical staining in the distinction between primary endometrial and endocervical adenocarcinoma; another viewpoint. Int J
Gynecol Pathol 2002;21:217-23.
McCluggage WG, Sumathi P, McBride H, Patterson A. A panel of
immunohistochemical stains, including carcinoembrionic antigen, vimentin and estrogen receptor, aids the distinction between primary endometrial and endocervical adenocarcinomas.
Int J Gynecol Pathol 2002;21:11-5.
Castrillon DH, Lee KR, Nucci MR. Distinction between endometrial and endocervical adenocarcinoma: An immunohistochemical study. Int J Gynecol Pathol 2002;21:4-10.
Canavan TP, Doshi NR. Endometrial cancer. Am Fam Physician
1999;59:3069-77.
Gown AM, Vogel AM. Monoclonal antibodies to human intermediate filament proteins III. Analysis of tumor. Am J Clin Pathol
1985;84:413-24.
Dabbs DJ, Geisinger KR, Norris HT. Intermediate filaments in
endometrial and endocervical carcinomas. The diagnostic utility
of Vimentin patterns. Am J Surg Pathol 1986;10:568-76.
NMD
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006