Gangguan Hemodinamik saat Hemodialisis Widodo RSUD dr

Gangguan Hemodinamik saat Hemodialisis
Widodo
RSUD dr. Soetomo – FKUA, Surabaya
PERNEFRI
Pendahuluan
Gangguan hemodinamik saat hemodialisis (HD) bisa berupa hipotensi atau
hipertensi. Hipotensi maupun hipertensi pada pasien HD bisa berjalan kronik yang
terjadi saat HD maupun diluar sesi HD, tetapi juga bisa terjadi akut hanya saat HD.
Naskah ini membahas hipotensi maupun hipertensi saat pasien menjalani HD, dengan
pembahasan mengenai hipotensi yang lebih mendalam karena hipotensi saat HD
merupakan komplikasi saat HD yang paling sering dan menyebabkan angka kecacatan
maupun kematian yang sangat tinggi.
HIPOTENSI SAAT HD
Angka Kejadian Hipotensi saat HD
Hipotensi saat HD (IHD; intradialytic hypotension, kadang disebut juga sebagai
dialysis-induced hypotension) merupakan komplikasi yang paling sering ditemui saat
pasien menjalani HD. Angka kejadiannyadiperkirakan berkisar antara 15% sampai 30%
pada setiap sesi HD.
Definisi Hipotensi saat HD
Sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai definisi IHD. Beberapa
penulis mensyaratkan penurunan tekanan darah sistolik >20 mmHg atau penurunan
MAP (mean arterial pressure) >10 mmHg yang disertai dengan keluhan klinis /
simptomatis, sedang literatur lainmenyebutkan penurunan tekanan darah sistolik saja.
Keluhan dan Gejala Hipotensi saat HD
Saat tekanan darah pasien menurun, keluhan yang umum timbul adalah pasien
merasa pusing, kepala terasa ringan, mual, atau kram otot. Tetapi keluhan hipotensi
bisa berbeda antara satu pasien dengan pasien lain, dan walaupun pada umumnya
pasien yang sering mengalami hipotensi sudah dapat merasakannya, ada pula gejala
hipotensi pada seorang pasien yang berubah-ubah. Gejala klinis yang dapat diamati
adalah penurunan tekanan darah, muntah, kesadaran pasien menurun atau menjadi
gelisah, tangan dan kaki lembab dan dingin dengan nadi yang kecil dan cepat, pasien
berkeringat. Pada penurunan tekanan darah yang berat, gejala yang timbul adalah
sesuai dengan gambaran klinis iskemia organ-organ yang terkena (jantung dan otak)
seperti nyeri dada, kejang, koma dan lain-lain.
AkibatHipotensi saat HD
Seorang pasien yang mengalami hipotensi saat menjalani HD berisiko
mengalami:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
iskemia otot jantung
stroke
iskemia mesenterik
pembekuan darah pada akses vaskuler
atrofi saraf penglihatan
klirens yang tidak memadai karena memendeknya waktu HD
kelebihan cairan setelah HD
Pada jangka panjang, hipotensi saat HD yang terjadi berulang-ulang dapat
menyebabkan penurunan sisa nefron yang masih berfungsi (RRF; residual renal
function), menyebabkan seorang pasien kehilangan akses vaskulernya akibat trombosis
(VAT; vascular access thrombosis), serta meningkatkan risiko aritmia jantung dan
penurunan fungsi jantung secara bermakna akibat fibrosis otot jantung karena
myocardial stunning yang terjadi berulang saat pasien mengalami syok.
Faktor Risiko dan PenyebabHipotensi saat HD
Saat menjalani HD, secara fisiologis tubuh akan berusaha mempertahankan
keseimbangan hemodinamik. Pada dasarnya ada tiga faktor utama yang berpengaruh
pada pemeliharaan stabilitas hemodinamik saat HD. Ketiga faktor tersebut adalah :
1. pengisian cairan (refilling) dari ruang interstisiel ke ruang intravaskuler
2. konstriksi dari pembuluh darah tepi (arteri kecil dan arteriol) untuk meningkatkan
resistensi vaskuler sistemik
3. usaha memelihara curah jantung dengan meningkatkan kontraktlitas otot
jantung, irama jantung, serta konstriksi pembuluh darah vena besar dan kecil
Seorang pasien yang memiliki gangguanpada salah satu faktor di atas dapat
mengalami hipotensi saat HD jika :
1.
2.
3.
4.
pasien mendapat pengobatan antihipertensi
pasien menjalani HD dengan membran yang inkompatibel
pada pasien dilakukan ultrafiltrasi berlebihan
pasien makan sesaat sebelum HD atau saat HD
Terjadinya hipotensi saat HD sebenarnya dapat diantisipasi jika kita dapat
mengidentifikasi faktor-faktor risiko hipotensi saat HD. Faktor-faktor tersebut adalah :
1.
2.
3.
4.
status pasien
a. usia >65 tahun
b. wanita
penyakit dasar atau penyakit peserta pada pasien
a. Diabetes Mellitus
b. Penyakit Kardiovaskuler: hipertrofi ventrikel kiri, disfungsi diastolik dengan
atau tanpa gagal jantung kongestif, penyakit katup jantung, penyakit
perikardium (perikarditis konstriktif atau efusi perikardium)
c. infeksi, sepsis
kondisi pasien sebelum HD
a. status Nutrisi kurang dan Hipoalbuminemia
b. Neuropati Uremik dan Disfungsi Otonomik
c. Anemia berat
d. tekanan Darah Sistolik praHD <100 mmHg
e. Dehidrasi
tindakan HD
a. ultrafiltrasi(UF) yang melebihi kapasitas
TatalaksanaHipotensi saat HD
Jika saat HD seorang pasien mengalami hipotensi, maka tindakan yang harus
dilakukan adalah :
1.
2.
3.
pada pasien
a. posisi Trendelenburg untuk meningkatkan perfusi darah ke otak dan
mencegah aspirasi
terapi untuk pasien
a. pemberian cairan salin isotonik (bolus 100-250 ml)
b. pemberian cairan koloid (albumin, jika pasien hipoalbumin)
c. pemberian oksigen
d. penggunaan obat vasopressor (dopamin atau norepinefrin) terutama
untuk pasien yang sakit berat atau di rawat di rumah sakit
e. pemberian midodrine, 5-10 mg
f. pemberian sertraline, vasopressin, antagonis adenosin, atau carnitine
tindakan HD
a. menurunkan laju UF sampai <1,5 L/jam atau menghentikannya
(mengurangi atau menghentikan UF dapat menyebabkan pasien masih
mengalami kelebihan cairan diakhir HD)
b. menurunkan Laju Aliran Darah (QB; Blood Flow) tetapi sebagian besar
sumber literatur menyatakan bahwa menurunkan QB tidak banyak
membawa manfaat dan justru dapat menurunkan klirens / adekuasi HD
c. meningkatkan konsentrasi Natrium dalam dialisat (sampai dengan 148
meq/L) kemudian diturunkan sampai 135 meq/L
4.
d. mengatur moda (profiling) Natrium-ultrafiltrasi selama HD
e. menurunkan suhu dialisat sampai 35.5 C (dianjurkan untuk menurunkan
bertahap sebesar 0.5 ⁰C tiap kali)
f. menghentikan HD bila tekanan darah sitolik <70 mmHg, atau jika timbul
gejala iskemia otak atau jantung, atau jika tekanan darah tidak membaik,
serta mengirim pasien ke unit rawat darurat
jika usaha-usaha di atas gagal dan pasien setiap sesi HD selalu mengalami
hipotensi, maka pasien dianjurkan beralih ke dialisis peritoneal (CAPD).
PencegahanHipotensi saat HD
Walaupun hipotensi saat HD sering terjadi, tetapi sebenarnya hal ini dapat
dicegah dengan mengenali faktor risikonya serta melakukan tindakan-tindakan
pencegahan. Tindakan pencegahan hipotensi saat HD antara lain adalah :
1. evaluasi berkala pasien
a. edukasi pasien
b. mengevaluasi berat badan kering pasien secara berkala
c. mengatur pemberian obat antihipertensi pasien
d. evaluasi berkala fungsi jantung, terapi aritmia secara tuntas
e. pengaturan diet untuk cegah kenaikan berat badan interdialitik (IDWG;
interdialytic weight gain) berlebihan:
i. asupan garam (NaCl) <5-6 g/hari atau Natrium <2g/hari
ii. membatasi asupan cairan
iii. mencegah hiperkalemia dengan diet rendah Kalium
f. atasi anemia dengan mencapai status besi yang ideal serta menggunakan
eritropoetin (ESA; erythropoietin stimulating agent)
2. persiapan sebelum HD
a. penentuan status cairan seobyektif mungkin
b. deteksi adanya perdarahan atau anemia
c. deteksi adanya infeksi berat
d. deteksi adanya hipoksia
e. menghentikan obat antihipertensi kerja singkat 4 jam sebelum HD
f. menganjurkan pasien tidak makan sesaat sebelum HD atau saat HD
3. tindakan HD
a. pemilihan jenis dialisat :
i. menggunakan dialisat bikarbonat, mengurangi kandungan asetat
ii. menggunakandialisat dengan Calcium 1.50 mmol/L
iii. hindari dialisat rendah Magnesium (0.25 mmol/L)
iv. hindari dialisat tanpa glukosa pada pasien Diabetes
b. menggunakan dialisat suhu rendah (35-36.8 ⁰C)
4.
c. meningkatkan konsentrasi Natrium dialisat, kemudian menurunkannya
secara bertahap (mulai dari 145-155 mmol/L lalu diturunkan bertahap
sampai 135-140 mmol/L diakhir HD)
d. menurunkan laju UF serta melakukan profiling UF dan Natrium
e. memanjangkan lama HD
f. meningkatkan jadwal HD pasien menjadi lebih rapat
g. mengganti dialiser dengan membran yang biokompatibel
h. mengutamakan tehnik convective dialysis (hemofiltrasi)
pemantauan selama HD
a. evaluasi keluhan pasien secara berkala
b. pengukuran nadi dan tekanan darah tiap jam (jika menggunakan monitor
diatur agar pengukuran tiap 15 menit)
Semua tindakan pencegahan tersebut memerlukan kerja sama antara pasien,
keluarga pasien, dokter, perawat HD dan ahli gizi. Setiap langkah yang dilakukan harus
selalu mempertimbangkan efektivitas serta efek samping atau potensi kerugian yang
akan timbul. Meningkatkan kadar Natrium pada dialisat berpotensi menyebabkan
pasien haus dan minum lebih banyak yang akan menyebabkan kenaikan berat badan
interdialitik dan hipertensi. Mengurangi laju ultrafiltrasi dapat menyebabkan berat badan
kering pasien tidak tercapai serta meningkatkan kelebihan cairan pada pasien serta
kemungkinan timbulnya edema paru. Suhu dialisat yang rendah umumnya tidak
nyaman bagi pasien dan dapat membuat pasien kedinginan. Mengubah pengobatan
antihipertensi dapat berakibat pada gagalnya pengendalian hipertensi pada pasien.
Menghentikan atau memperpendek HD dapat menyebabkan tidak tercapainya adekuasi
HD.
HIPERTENSI SAAT HD
Angka Kejadian Hipertensi saat HD
Dibandingkan dengan kejadian hipotensi saat HD, angka kejadian hipertensi saat
HD jauh lebih jarang, diperkirakan sekitar 8% saja, namun morbiditas yang
ditimbulkannya sama berbahayanya dengan hipotensi, terutama pada kejadian
serangan kardiovaskuler.
Definisi Hipertensi saat HD
Belum ada kesepakatan mengenai definisi hipertensi saat HD, namun sebagian
besar sepakat bahwa kenaikan tekanan darah yang tinggi lebih dari pengukuran
tekanan darah sebelum dilakukan HD merupakan patokan yang dapat diterima.
Keluhan dan Gejala Hipertensi saat HD
Pada umumnya tidak ditemukan gejala klinis saat seorang pasien yang
menjalani HD mengalami kenaikan tekanan darah yang akut. Diagnosis ditegakkan atas
dasar pengukuran tekanan darah serta membandingkannya dengan tekanan darah
sebelum HD pada tempat pengukuran yang sama.
Akibat Hipertensi saat HD
Kenaikan tekanan darah yang timbul saat pasien menjalani HD meningkatkan
kemungkinan kejadian penyakit kardiovaskuler; pasien dapat mengalami infark miokard
akut, stroke atau kebutaan yang akut.
Penyebab Hipertensi saat HD
Penyebab hipertensi saat HD pada umumnya adalah pengendalian tekanan
darah sehari-hari yang kurang adekuat, disamping itu, penyebab lainnya adalah :
1. overestimasi berat badan kering, berat badan kering yang diperkirakan jauh lebih
rendah daripada berat badan pasien sesungguhnya
2. UF yang melebihi kapasitas pasien
3. stimulasi simpatis
4. penurunan kadar Kalium saat pasien menjalani HD, yang dapat merangsang
renin
5. kenaikan kadar Calcium yang berfluktuasi
6. penggunaan penyekat beta adrenergis
7. penggunaan ESA
8. terbuangnya obat antihipertensi saat HD
9. dan lain-lain
Hal-hal tersebut di atas dapat menyebabkan hipertensi saat HD secara sendirisendiri maupun bersama-sama atau berurutan, sebagai contoh UF yang dilakukan
dalam jumlah besar dan dalam waktu pendek, atau UF yang melebihi berat badan
kering pasien akan merangsang simpatis, menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah
dan menaikkan tekanan darah.
Tatalaksana Hipertensi saat HD
Tatalaksana hipertensi saat HD sebenarnya lebih ditekankan pada pencegahan,
karena sebagian besar penyebab hipertensi saat HD lebih terkait pada tatalaksana
pasien sehari-hari. Hal-hal yang dapat dilakukan antara lain :
1. membatasi asupan garam: diet rendah garam dengan asupan Natrium < 2g/hari
2. membatasi asupan air untuk mencegah kenaikan berat badan interdialitik
3. menggunakan obat-obat antihipertensi yang tidak terdialisis, serta mempunyai
efek kerja vasodilatasi maupun menghambat renin
4. edukasi pasien untuk selalu minum obat antihipertensi secara teratur
5. tindakan saat pasien menjalani HD, meliputi :
a. menciptakan rasa nyaman dan tenang pada pasien
b. menggunakan dialisat rendah Natrium
c. memperpanjang lama HD
d. mengurangi laju UF
e. pada situasi tertentu, bisa dipertimbangkan pemberian obat antihipertensi
i.v
Pada umumnya disepakati bahwa target tekanan darah yang sebaiknya dicapai
sebelum dialisis <140/90 mmHg, dan sesudah dialisis adalah <130/80 mmHg, atau
secara keseluruhan MAP <99 mmHg. Tetapi yang perlu diperhatikan adalah tekanan
darah yang terlalu rendah juga dapat menyebabkan hipotensi saat HD.
Ringkasan
Hipotensi maupun hipertensi saat HD merupakan masalah yang harus dihadapi
petugas kesehatan di Unit HD. Pada dasarnya, pencegahan ke dua kejadian ini
merupakan suatu tindakan yang harus dilaksanakan pada pasien HD sehari-hari.
Edukasi pasien dalam mengurangi asupan garam (<5-6 g/hari, atau Natrium <2 g/hari)
serta pembatasan minum merupakan usaha penting dalam mencegah kenaikan berat
badan interdialitik. Bimbingan gizi yang baik akan mencegah pasien jatuh kedalam
malnutrisi dan hipoalbuminemia. Pasien juga perlu mendapat bimbingan dan
pengawasan dalam penggunaan obat-obat antihipertensinya. Terapi lain yang juga
perlu pengawasan adalah pemberian ESA serta pemantauan anemia dan defisiensi zat
besi. Secara berkala, pasien HD harus menjalani evaluasi fungsi jantung, pengendalian
gula darah serta profil metabolik lainnya. Penentuan berat badan kering harus dilakukan
secara rutin, karena berat badan kering seorang pasien bisa berubah-ubah sesuai
dengan adekuasi HD serta perbaikan kondisi uremia dan nutrisinya. Secara umum,
melakukan UF secara bertahap dan dalam kecepatan yang optimal akan mencegah
timbulnya hipo- atau hipertensi saat HD. Profiling yang dikerjakan saat HD adalah
merupakan langkah yang ditempuh sesudah langkah-langkah lain sudah dilakukan
serta harus selalu dengan persetujuan dokter penanggung jawab / supervisor HD.
Pustaka
Agarwal R. Management of hypertension in hemodialysis patients. Hemodial Int
2006;10:241-248
Ahmad S. Complications of Hemodialysis. In: Manual of Clinical Dialysys 2009. Springer
Science-Business Media
Himmelfarb J. Hemodialysis Complications. Am J Kidney Dis 2005;45(6):1122-1131
Korkor AB, Bretzman CM, Eastwood D. Effect of Dialysate Temperature on Intradialytic
Hypotension 2010;377-385
Kotanko P, Levin NW. Common Clinical Problems During Hemodialysis.
Maeda K, Shinzato T, Nakai S, Takai I, Kobayakawa H. Mechanism of Dialysis-Induced
Hypotension. Nagoya J med 1992;54:01-10
Malliara M. The management of hypertension in hemodialysis and CAPD patients.
Hippokratia 2007;11(4):171-174
Palmer BF, Henrich WL. Hemodynamic Stability an Autonomic Dysfunction in EndStage Renal Disease. In: Henrich WL (ed), Principles and Practice of Dialysis 4 th ed.
2009 Lippincott williams & Wilkins
Ramos R, Soto C, Mestres R, Jara J, Zequera H, Merello JI, Moreso F. How can
symptomatic hypotension be improved in hemodialysis patients: cold dialysis vs
isothermal dialysis. Nefrologia 2007;27(6):737-741
Sherman RA, Kapoian T. Intradialytic Hypotension Strikes Again. J Am Soc Nephrol
2011;22:1396-1398
van der Sande FM, Kooman JP, van Kuijk WHM, Leunissen KML. Management of
Hypotension in Dialysis Patients: Role of Dialysate Temperature Control. Saudi J
Kidney Dis and Transplant 2001;12(3):382-386