FORMULIR PENGUMPULAN DATA ANALISIS JABATAN A

FORMULIR PENGUMPULAN DATA ANALISIS JABATAN
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. JABATAN SAAT INI :
2. KODE JABATAN :
Tidak perlu diisi
3. NAMA LENGKAP :
(dengan gelar)
4. NIP :
5. PANGKAT
6. GOLONGAN RUANG
7. PENDIDIKAN
NO.
1
TINGKAT PENDIDIKAN
BIDANG STUDI / ILMU
2
3
4
5
8. MASA KERJA PEGAWAI :
TAHUN
BULAN
9. PENGALAMAN PEKERJAAN / JABATAN
NO.
1
POSISI KERJA / JABATAN
TEMPAT / UNIT KERJA
MASA KERJA / JABATAN
2
3
4
5
1
10. DIKLAT PENJENJANGAN YANG PERNAH DIIKUTI
NO.
NAMA DIKLAT PENJENJANGAN
TAHUN DIKLAT
1
2
3
4
5
11. DIKLAT TEKNIS / KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI
NO.
NAMA DIKLAT TEKNIS / KURSUS
TAHUN DIKLAT / KURSUS
TEMPAT DIKLAT / KURSUS
1
2
3
4
5
12. UNIT KERJA SAAT INI
UNIT KERJA ESELON I :
UNIT KERJA ESELON II :
UNIT KERJA ESELON III :
UNIT KERJA ESELON IV :
13. NAMA ATASAN LANGSUNG :
14. JABATAN ATASAN LANGSUNG :
2
FORMULIR PENGUMPULAN DATA ANALISIS JABATAN
B. INFORMASI JABATAN
1. NAMA JABATAN :
2. KODE JABATAN :
Tidak perlu diisi
3. UNIT KERJA
UNIT KERJA ESELON I :
UNIT KERJA ESELON II :
UNIT KERJA ESELON III :
UNIT KERJA ESELON IV :
4. KEDUDUKAN DALAM STRUKTUR ORGANISASI
JABATAN 2 TINGKAT DI ATAS JABATAN INI :
JABATAN 1 TINGKAT DI ATAS JABATAN INI :
JABATAN INI :
JABATAN 1 TINGKAT DI BAWAH JABATAN INI :
3
5. IKHTISAR JABATAN :
NO
6. DAFTAR URAIAN
TUGAS JABATAN INI
7. BAHAN YANG
DIGUNAKAN
UNTUK
PELAKSANAAN
URAIAN TUGAS INI
8. PERANGKAT/
ALAT KERJA YANG
DIGUNAKAN
DALAM
PELAKSANAAN
URAIAN TUGAS INI
1
Merumuskan
program kerja
PerUU,
renstra,
Atk, SOP
2
9. OUTPUT DARI
PELAKSANAAN URAIAN
TUGAS INI
-
Renja,
rkakl,
10. WAKTU YANG
DIPERLUKAN UNTUK
MENGHASILKAN 1
OUTPUT URAIAN
TUGAS INI (SATUAN
MENIT)
11. JUMLAH
OUTPUT URAIAN
TUGAS INI
PERTAHUN
12. TANGGUNG
JAWAB TERKAIT
URAIAN TUGAS INI
-
1
1
Keakuratan
rencana
6000 menit
6000 menit
13. WEWENANG
YANG DIMILIKI
TERKAIT URAIAN
TUGAS INI
Menugaskan,
meminta
laporan,
memeriksa
laporan,
menetapkan
-
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Bantuan :
1. Contoh bahan yang digunakan dapat dilihat pada petunjuk pengisian
2. Contoh alat/perangkat yang digunakan dapat dilihat pada petunjuk pengisian
4
3. Contoh output dari pelaksanaan tugas dapat dilihat pada petunjuk pengisian
4. Contoh tanggung jawab dapat dilihat pada petunjuk pengisian
5. Contoh wewenang dapat dilihat pada petunjuk pengisian
14. KORELASI JABATAN
a.
Jabatan-jabatan (yang lebih tinggi dan lebih rendah) di lingkungan internal instansi yang berinteraksi dengan jabatan ini
(dalam lingkup Eselon I yang sama)
NO.
NAMA JABATAN TERKAIT
UNIT KERJA
BENTUK KEPERLUAN/INTERAKSI DARI
JABATAN INI PADA JABATAN TERKAIT
1
2
3
4
5
Bantuan :
1. Pilihan isian bentuk keperluan/interaksi dapat dilihat pada petunjuk pengisian
b.
Jabatan-jabatan (yang lebih tinggi dan lebih rendah) di lingkungan eksternal instansi yang berinteraksi dengan jabatan ini
(dalam lingkup lintas Eselon I)
NO.
NAMA JABATAN TERKAIT
UNIT KERJA
BENTUK KEPERLUAN/INTERAKSI DARI
JABATAN INI PADA JABATAN TERKAIT
1
2
3
Bantuan :
1. Pilihan isian bentuk keperluan/interaksi dapat dilihat pada petunjuk pengisian
5
15. KONDISI LINGKUNGAN KERJA YANG DIHADAPI TERKAIT JABATAN INI
NO.
1
ASPEK LINGKUNGAN
Tempat Kerja
2
Suhu
3
Udara
4
Keadaan Ruangan
5
Letak
6
Penerangan
7
Suara
8
Keadaan tempat kerja
9
Getaran
KONDISI
Bantuan :
1. Pilihan isian kondisi saat ini dan ideal dapat dilihat pada petunjuk pengisian
16. RESIKO BAHAYA
NO.
1
RESIKO
TINGKAT RESIKO
PENYEBAB RESIKO
Kehilangan nyawa
2
Kelainan jiwa/stress
3
Kehilangan tangan jari/kaki
4
Kehilangan telinga, pendengaran
5
Kehilangan penglihatan
6
Kehilangan penciuman
7
Kehilangan organ bagian dalam/luar
8
Terkena penyakit
Bantuan :
1. Pilihan isian tingkat resiko dapat dilihat pada petunjuk pengisian
2. Pilihan isian penyebab resiko dapat dilihat pada petunjuk pengisian
6
FORMULIR PENGUMPULAN DATA ANALISIS JABATAN
C. PERSYARATAN YANG DIBUTUHKAN TERKAIT JABATAN INI
1. PANGKAT MINIMAL :
2. GOLONGAN RUANG MINIMAL :
PENDIDIKAN FORMAL DAN DIKLAT DAN PELATIHAN
NO
3. TINGKAT
PENDIDIKAN
MINIMAL YANG
DIBUTUHKAN
4. BIDANG
STUDI/ ILMU
YANG
DIBUTUHKAN
5. DIKLAT
PENJENJANGAN
STRUKTURAL
YANG
DIBUTUHKAN
6. DIKLAT
TEKNIS /
KURSUS YANG
DIBUTUHKAN
7. PENGETAHUAN/
KECAKAPAN
TAMBAHAN YANG
DIBUTUHKAN
8. KETERAMPILAN
TEKNIS YANG
DIBUTUHKAN
1
2
3
4
5
6
9. PENGALAMAN PEKERJAAN / JABATAN YANG DIBUTUHKAN SEBELUM MENDUDUKI JABATAN INI
NO.
POSISI KERJA / JABATAN
TEMPAT / UNIT KERJA
MASA KERJA / JABATAN
1
kabag
sekretariat
2 thn
2
3
4
5
7
NO
10. BAKAT KERJA
YANG DIBUTUHKAN
11.
KEMAMPUAN
PENYESUAIAN
DIRI YANG
DIBUTUHKAN
(TEMPARAMEN)
12. MINAT KERJA
YANG
DIBUTUHKAN
13.
KEMAMPUAN
UPAYA FISIK
YANG
DIBUTUHKAN
14. KEMAMPUAN YANG
DIBUTUHKAN TERKAIT
DATA/INFORMASI/BAHAN
KERJA
15. KEMAMPUAN
YANG
DIBUTUHKAN
TERKAIT
HUBUNGAN
PERSONAL
16.
KEMAMPUAN
YANG
DIBUTUHKAN
TERKAIT ALAT/
PERANGKAT
KERJA
1
2
3
4
5
Bantuan :
1. Pilihan isian dapat dilihat pada petunjuk pengisian
2. Minimal 3 isian tiap kolom
MENGETAHUI,
ATASAN LANGSUNG
NIP.
JAKARTA,
YANG MEMBUAT/MENGISI
NIP.
8