KUESIONER PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN

KUESIONER PENELITIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
HUBUNGAN KEGEMUKAN PADA PRIA DENGAN USIA AWAL ANDROPAUSE
Petunjuk pengisian :
1. Isilah dengan SEJUJUR- JUJURNYA.
2. Data ini bersifat rahasia bagi peneliti.
==================================================================
A. IDENTITAS
Nama
: ........................................................ (Boleh tidak diisi)
Usia / Tg lahir : ....................tahun.............bulan/ Tg..............Bl................Th............
Pekerjaan
: .........................................................
Status
: Menikah/ Duda/ Tidak menikah
Jumlah anak : ...................................................
Berat badan : ................................................... kg
Tinggi badan : .................................................... cm
Lingkar pinggang* : ....................................... cm
* = Perhatikan cara mengukur
B. RIWAYAT KESEHATAN/ KEBIASAAN
1. Apakah Anda pernah / sedang menderita penyakit jantung ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus (kencing manis/sakit gula) ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda pernah mengalami keluhan pada buah pelir / zakar Anda
(bengkak/merah/nyeri/gondongen)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, berapa banyak dan berapa lama? ........ batang/ pak setiap hari/ minggu
sejak tahun ........................../ usia ...................
5. Apakah anda sering menggunakan pestisida atau bahan kimia lainnya?
a. Ya
b. Tidak
C. ADAM TEST
Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih ya/ tidak, sesuai dengan apa yang anda
rasakan/ alami
1. Apakah anda mengalami penurunan libido (rasa keinginan seksual) akhir-akhir ini ?
a. Ya
b. Tidak
1
2.
Apakah akhir-akhir ini anda sering merasa lemas ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengalami penurunan kekuatan fisik dalam menjalankan perkerjaan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda merasa tinggi badan berkurang ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda merasakan penurunan semangat hidup ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda sering merasa sedih dan atau sendirian ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mengalami penurunan kemampuan ereksi ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda akhir-akhir ini merasakan kemampuan untuk olahraga ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda cepat mengantuk setelah makan malam ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengalami penurunan dalam kemampuan prestasi bekerja ?
a. Ya
b. Tidak
D. AMS TEST
Petunjuk :
a. Mohon semua pertanyaan dijawab dengan jujur apa adanya.
b. Berikan tanda silang (X) atau cek (v) pada kolom yang sesuai dengan keadaan anda.
1 : tidak sama sekali
2 : ringan
3 : sedang
4 : berat
5 : berat sekali
c. Data ini bersifat rahasia bagi peneliti.
No
1
2
3
4
5
Gejala
1
Apakah anda mengalami perasaan adanya penurunan pada
kesehatan secara umum akhir-akhir ini?
Apakah anda mengalami rasa sakit pada persendian atau
otot? (sakit pada punggung bawah, pada alat gerak, serta
sakit sendi)
Apakah anda mengalami keringat yang berlebihan?
(muncul mendadak, tanpa dipengaruhi kerja, rasa panas
dalam tubuh)
Apakah anda mengalami gangguan tidur? (sulit jatuh tidur,
atau mempertahankan tidur, bangun lebih cepat, kualitas
tidur buruk, atau tidak dapat tidur sama sekali)
Apakah anda mengalami cepat lelah atau mengantuk
berlebihan?
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Apakah anda mengalami cepat marah atau tersinggung?
Apakah anda mengalami perasaan tegang atau resah
(nervousness)? (mudah gugup, tegang, gelisah, tidak
tenang)
Apakah anda mengalami perasaan gelisah atau panik
(anxiety)?
Apakah anda merasakan adanya penurunan pada kebugaran
atau vitalitas? (penurunan kinerja, penurunan aktivitas,
penurunan minat kesenangan, perasaan pencapaian yang
kurang, perasaan pemaksaan diri untuk melakukan
aktivitas)
Apakah anda mengalami penurunan tenaga ? (perasaan
lemah)
Apakah anda mengalami situasi mood yang depresif ?
(perasaan kecewa, sedih, seperti ingin menangis, kurang
gairah, perasaan tak berguna)
Apakah anda mengalami perasaan telah melewati masamasa puncak secara seksual?
Apakah anda mengalami perasaan frustasi atau putus asa?
Apakah anda mengalami penurunan dalam pertumbuhan
janggut dan kumis ?
Apakah anda mengalami penurunan dalam kemampuan
atau frekuensi senggama ?
Apakah anda mengalami penurunan frekuensi ereksi pagi
hari ? (bangun pagi dalam keadaan ereksi)
Apakah anda mengalami penurunan gairah seksual atau
libido ?
Selain keluhan-keluhan diatas, apakah ada gejala-gejala
lain yang menonjol yang anda rasakan ?
Ya
Tidak
Bila ya, mohon tuliskan :
19. Pada umur berapa Anda mengalami gejala-gejala pada pertanyaan dalam tabel tersebut
(satu atau lebih dari satu) ?
...............tahun..............bulan
-----------------0----------------
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA
3