alur pelayanan jkn

PELAYANAN
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
Dr. Moch Bachtiar Budianto,Sp.B (K) Onk
RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG
PEMBAHASAN
REGULASI
ALUR PELAYANAN
PERMASALAHAN
REGULASI
 UNDANG-UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM
JAMINAN SOSIAL NASIONAL
 UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 71 TAHUN 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR
159/Menkes/SK/V/2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPMENKES
NOMOR 28/Menkes/SK/IX/2013 TENTANG FORMULARIUM
NASIONAL
REGULASI
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 27 TAHUN 2014
TENTANG PETUNJUK TEKNIS SISTEM INDONESIAN CASE BASE
GROUPS (INA-CBGs)
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 28 TAHUN 2014
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
 SK DIRJEN BINFAR DAN ALKES NO HK.02.03/III/1346/2014
TENTANG PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
PESERTA JKN  HAK :
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) & Rawat Inap Tingkat
Pertama (RITP)  Puskesmas,Klinik,dr/drg Keluarga
2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat
Lanjutan (RITL)  Rumah sakit (tipe C-A)
3. Gawat Darurat
4. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan menteri
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JKN
DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
H0
Penerbitan SEP
Ol. pet.
Keuangan
Px Peserta
JKN
Penyiapan dan
Distribusi Status
Oleh pet. RM
Pet. Poliklinik
H0
H0
Legalisasi SEP
oleh pet . BPJS
H0
Registrasi
Oleh pet. RM
H0
Cetak FCM
Ol. Pet.
Keuangan
Form Case-Mix
7 variabel
terintegrasi SIM RS
Status RM, FCM,
SEP dan Cek list
RM Rawat Jalan
Cek variabel
data dan
pendukung
H0
FCM, Variabel data.
Diagnosa (ICD10)
Prosedur (ICD9CM)
ttd Dokter
Cek kelengkapan
persyaratan.
Diagnosa,
Prosedur, variabel
data dan ttd oleh
Dokter.
H0 FCM, Variabel data.
Diagnosa (ICD10)
Prosedur (ICD9CM)
ttd Dokter
Px
Rawat
Inap
Lanjut ke alur
Rawat Inap
ALUR PELAYANAN PASIEN IGD PESERTA JKN
DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
H0
Penerbitan SEP
Ol. pet.
Keuangan
Px Peserta
JKN
Penyiapan dan
Distribusi Status
Oleh pet. IGD
H0
H0
Legalisasi SEP
oleh pet . BPJS
H0
Registrasi dan
Cetak FCM
Oleh Petugas
Pendaftaran IGD
Form Case-Mix
7 variabel
terintegrasi SIM RS
Status, FCM, SEP
dan Cek list
Pet. P1, P2, P3
Cek kelengkapan
persyaratan.
Diagnosa,
Prosedur, variabel
data dan ttd oleh
Dokter.
H?
Rekam Medik
Cek variabel
data dan
pendukung
H?
FCM, Variabel data.
Diagnosa (ICD10)
Prosedur (ICD9CM)
ttd Dokter
FCM, Variabel data.
Diagnosa (ICD10)
Prosedur (ICD9CM)
ttd Dokter
Px
Rawat
Inap
Lanjut ke alur
Rawat Inap
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN
DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
H0
Penerbitan SEP
Ol. pet.
Keuangan
Px Peserta
JKN
Pet. Adm Ruangan / Perawat
Meneliti kelengkapan berkas pendukung
sesuai cek list.
H0
H0
Legalisasi SEP
oleh pet . BPJS
H0
Registrasi dan
Cetak FCM
Oleh pet. RM
Form Case-Mix
7 variabel
terintegrasi SIM RS
Form Case-Mix
12 variabel terintegrasi SIM RS
Pet. Adm Ruangan / Perawat
Meneliti kelengkapan berkas pendukung
sesuai cek list.
H+1
s/d
H+2
FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10),
Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
Loket Pembayaran / Adm Px Pulang
Meneliti kelengkapan berkas pendukung
sesuai cek list.
H+1
s/d
H+2
FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10),
Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
SISTEM CASEMIX INA-CBG
Suatu sistem pengelompokan diagnosis dan
prosedur dengan mengacu pada ciri klinis
yang mirip/sama dan biaya perawatan yang
mirip/sama,
pengelompokan
dilakukan
dengan menggunakan grouper.
KOMPONEN CASEMIX
Costing
Coding
CASEMIX
Teknologi
Informasi
Clinical
Pathway
EPISODE
DEFINISI :
Jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk
sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk konsultasi dan
pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang &
pemeriksaan lainnya.
EPISODE
SISTEM INA-CBGs, HANYA ADA 2 EPISODE :
1.EPISODE RAWAT JALAN
Satu rangkaian pertemuan konsultasi antara px dan dokter serta
pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada
hari pelayanan yang sama.
2.EPISODE RAWAT INAP
 Satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapat perawatan > 6 jam di
RS atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (ruang rawat
inap dan/atau ruang perawatan intensif) walau lama perawatan kurang
dari 6 jam dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap
 Pasien yang masuk ke rawat inap sbg kelanjutan proses perawatan di
rawat jalan atau gawat darurat  satu episode rawat inap
FORMULIR SURAT
ELEGIBILITAS PESERTA
FORMULIR SURAT
ELEGIBILITAS PESERTA
FORMULIR CASEMIX
FORMULIR
CASEMIX
ALUR PELAKSANAAN KLAIM JKN
SISTEM CASE-MIX INA CBG
FASKES
Perbaikan data INA-CBG’s / Kelengkapan Persyaratan
Koding oleh koder - Rekam Medik
Verifikasi Persyaratan - Bagian Keuangan
VERIF. BPJS
Entry data - Bagian Keuangan
Penerimaan pengajuan klaim
Purifikasi data - Bagian Keuangan
Verifikasi
Pemilahan pengajuan
Pengajuan klaim - Bagian
Keuangan
Sudah layak
Belum layak
PERMASALAHAN-PERMASALAHAN
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
EKSTERNAL (BPJS)
RAWAT JALAN
1.
2.
3.
4.
Formulir casemix terbawa oleh pasien.
Pendistribusian RM ke unit pelayanan terlambat.
Nama Pasien di SEP tidak sama dengan di form casemix
Pengendalian Dokumen Rekam Medis kurang optimal
sehingga ada beberapa berkas yang terselip .
5. Formulir rujukan baku antar Rumah sakit bagi pasien
BPJS belum dijalankan secara menyeluruh.
6. Ketidaksesuaian poli tujuan antara SEP dan surat
rujukan.
RAWAT INAP
1.Penulisan Dx pada form casemix tidak sesuai dengan
resume medis.
2.Kesalahan penempatan penulisan Dx utama dengan Dx
sekunder
3.Ketidak lengkapan berkas RM, misalnya :
Tidak ada laporan operasi / tindakan medis lainnya dan hasil penunjang medik
4.Resume medis tidak lengkap, misalnya :
• Diagnosa dan procedur tidak terisi
• TTD DPJP / dokter yg merawat tidak ada
RAWAT INAP
5.Form casemix tidak ada TTD DPJP dan pasien/keluarga.
6.Pemeriksaan penunjang diberikan setelah pasien KRS.
7.Dilakukan procedur/tindakan medis dan atau pemeriksaan
penunjang khusus tetapi tidak ditulis pada resume medis
dan tidak ada laporannya atau sebaliknya.
8.Resep rawat jalan diberikan pada saat penderita
direncanakan MRS
9.Ketidaklengkapan berkas klaim (FCM, SEP, surat MRS, dsb.)
EKSTERNAL (BPJS)
1. Belum ada petugas BPJS yang memberikan
pelayanan purna waktu (24 jam).
2. Sering berubahnya peraturan / regulasi dari
BPJS.
3. Belum adanya persamaan persepsi terhadap
peraturan dan verifikasi klaim antara petugas
BPJS dengan petugas RS (Diagnosa penyakit dan
tindakan, kelengkapan berkas klaim, dll).
TERIMA KASIH