KUESIONER

KUESIONER
PROGRAM PROFESI
FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS INDONESIA
PENGANTAR
Selamat Pagi/ Siang/ Sore/ Malam,
Kami adalah mahasiswi Profesi Fakultas Psikologi UI angkatan 2009 yang sedang
menyusun sebuah alat ukur mengenai seksualitas, guna memenuhi tugas mata kuliah
Konstruksi Alat Ukur Psikologi. Dalam rangka pembuatan alat ukur tersebut, kami
meminta kesediaan Anda untuk mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini berisi pernyataanpernyataan yang menggambarkan keadaan diri seseorang. Sebelum mengisinya, Anda
diminta untuk mengisi data diri dan lembar persetujuan, serta membaca dengan
seksama petunjuk pengisian. Jawablah setiap pernyataan sesuai kondisi diri Anda yang
sebenarnya. Semua jawaban adalah benar. Jawaban yang Anda tulis akan sangat
membantu kami. Penelitian ini tidak akan mencapai sasaran apabila jawaban Anda tidak
sesuai dengan apa yang ada pada diri Anda. Semua data yang ada akan dirahasiakan
dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Sebelum mengembalikan kuesioner ini,
mohon periksa jawaban Anda, jangan sampai ada yang terlewat. Atas bantuan dan
kerja sama yang Anda berikan, kami ucapkan terima kasih.
Tim Penyusun
Lembar Persetujuan
Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam,
Kami adalah mahasiswi angkatan 2009 Fakultas Psikologi Universitas Indonesia Program Profesi
yang terdiri dari Debby F.H. Sirait, Dyah Larasati, Firda Khalisa, Putri N.W., Putri U.S., dan
Sarandria. Kami sedang menyusun sebuah alat ukur mengenai seksualitas guna memenuhi nilai
akhir mata kuliah Konstruksi Alat Ukur Psikologi.
Anda diminta untuk berpartisipasi dalam penyusunan alat ukur ini, dengan cara mengisi seluruh
bagian dari kuesioner ini. Cara pengisian dapat Anda lihat pada halaman selanjutnya. Tidak ada
batas waktu dalam pengisian kuesioner ini. Namun, Anda diharapkan dapat mengisinya secara
lengkap dalam satu waktu. Dengan mengisi kuesioner ini secara lengkap, Anda berperan aktif
dalam pencapaian tujuan penyusunan alat ukur ini.
Tujuan penyusunan alat ukur ini adalah untuk menghasilkan alat ukur yang baik mengenai
seksualitas. Diharapkan alat ukur ini dikemudian hari dapat memberikan sumbangsih dibidang
psikologi dan dapat digunakan untuk mengevaluasi terapi, konseling, atau program
pengembangan masalah seksualitas.
Dalam pengisian kuesioner ini mungkin akan ada ketidaknyamanan karena Anda diminta untuk
mengungkapkan masalah yang sangat pribadi, yaitu masalah seksualitas. Namun, Anda tidak
perlu khawatir karena seluruh data pribadi Anda akan sangat kami jaga kerahasiaannya. Nama
Anda tidak akan dicantumkan pada hasil laporan dan Anda berhak tidak mencantumkannya jika
tidak berkenan. Hanya data kelompok yang akan digunakan untuk keperluan penyusunan alat
ukur ini. Sebagai ungkapan terima kasih, kami akan memberikan reward di akhir pengisian
kuesioner.
Jika Anda tidak ingin berpartisipasi dalam penyusunan alat ukur ini anda memiliki hak untuk
tidak mengisi kuesioner ini atau berhenti mengisi kuesioner ditengah-tengah pengisian. Tidak
akan ada konsekuensi negatif yang Anda terima atas keputusan tersebut.
Saya, _______________________________________________, memahami bahwa
(nama lengkap jika berkenan)
partisipasi saya dalam penyusunan alat ukur ini dilakukan dengan sukarela tanpa paksaan dari
siapapun dan jika saya tidak ingin berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan ada
konsekuensi negatif yang saya terima.
_________________________________
Tanda tangan Partisipan
_________________________________
Tanda tangan perwakilan Tim Penyusun
___________________
Tanggal
___________________
Tanggal
DATA DIRI (*lingkari salah satu)
Usia
: ........ tahun
Jenis Kelamin*
: a. Laki-laki
Suku
: ..................
b. Perempuan
Lama Pernikahan
: ...... tahun
Usia Pasangan
: ....... tahun
Usia pertama melakukan hubungan seksual : ...... Tahun
Status Pekerjaan : bekerja/ tidak bekerja *
Penghasilan perbulan* : a. > Rp 3.000.000
b. Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
c. Rp 1.500.001 - Rp 2.000.000
d. Rp 1.000.001 - Rp 1.500.000
e. Rp 700.001 - Rp 1.000.000
f. Rp 500.001 - Rp 700.000
g. Rp 500.000 atau kurang
Pengeluaran perbulan* : a. > Rp 3.000.000
b. Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
c. Rp 1.500.001 - Rp 2.000.000
d. Rp 1.000.001 - Rp 1.500.000
e. Rp 700.001 - Rp 1.000.000
f. Rp 500.001 - Rp 700.000
g. Rp 500.000 atau kurang
Pendidikan terakhir* : a. SMA/ Sederajat
b. Diploma (D1/D2/D3/D4)
c. Sarjana (S1)
d. Pascasarjana (S2/S3)
e. Lain-lain (sebutkan), .....
Organisasi yang diikuti : ada/ tidak ada *
Agama : ..........
Tempat Tinggal (Kota) : ..........
Nomor telepon yang dapat dihubungi (jika bersedia) : ............
BAGIAN I
PETUNJUK PENGISIAN
Pilihlah satu pilihan jawaban pada setiap pernyataan-pernyataan di bawah ini yang
paling menggambarkan keadaan Anda sesungguhnya, bukan yang terbaik atau
idealnya. Jawablah dengan jujur dan seksama, berdasarkan apa yang Anda pahami pada
setiap pernyataan. Gambaran yang menyeluruh mengenai keadaan diri Anda tidak akan
didapat sebelum Anda menjawab seluruh pernyataan. Pastikan Anda telah menjawab
semua pernyataan sebelum mengembalikan kuesioner ini. Silahkan berikan tanda cek
( √ ) pada salah satu dari enam pilihan di kotak jawaban yang tersedia sebagai tanggapan
bagi setiap pernyataan.
Contoh :
Keterangan : STS = Sangat Tidak Sesuai
No
1
AS = Agak Sesuai
TS = Tidak Sesuai
S = Sesuai
ATS = Agak Tidak Sesuai
SS = Sangat Sesuai
Pernyataan
STS
TS
ATS
AS
S
Saya senang apabila
SS
√
berada disamping
pasangan saya.
Artinya :
Berdasarkan jawaban tersebut berarti Anda menganggap pernyataan ”Saya senang
apabila berada disamping pasangan saya.” sangat sesuai dengan keadaan diri Anda
Selanjutnya, silahkan Anda memberikan jawaban Anda
pada seluruh pernyataan yang ada pada kuesioner ini.
STS = Sangat Tidak Sesuai
ATS = Agak Tidak Sesuai
S = Sesuai
TS = Tidak Sesuai
AS = Agak Sesuai
SS = Sangat Sesuai
No.
Pernyataan
1.
Saya mengatakan pada pasangan saya
jika saya sedang tidak ingin melakukan
aktivitas seksual.
2.
Saya membelai pasangan saya sebagai
tanda bahwa saya ingin melakukan
aktivitas seksual.
3.
Saya berusaha menutupi perasaan saya
terhadap aktivitas seksual yang tidak
memuaskan.
4.
Saya menepis tangan pasangan saya
ketika ia akan menyentuh bagian yang
tidak saya inginkan.
5.
Saya tidak malu mengungkapkan
kepuasan rangsangan seksual yang
saya sukai.
6.
Saya mengkomunikasikan kebutuhan
seksual saya kepada pasangan.
7.
Saya tidak segan berdiskusi dengan
pasangan mengenai aktivitas seksual
yang saya sukai.
8.
Saya mencium pasangan saya ketika ia
memberikan rangsangan yang tepat.
9.
Saya menutupi bagian tubuh yang tidak
nyaman untuk disentuh oleh pasangan
ketika melakukan aktivitas seksual.
STS
TS
ATS
AS
S
SS
No.
Pernyataan
10.
Saya menyatakan keberatan untuk
mencoba variasi gaya bercinta yang
membuat saya tidak nyaman.
11.
Saya hanya diam ketika pasangan
menyentuh bagian tubuh yang tidak
saya inginkan.
12.
Saya menangis ketika terpaksa
melakukan hubungan seksual yang
tidak saya inginkan.
13.
Saya menyatakan rasa terima kasih
kepada pasangan setelah selesai
melakukan aktivitas seksual.
14.
Saya berpura-pura mencapai puncak
untuk menyenangkan pasangan.
15.
Saya mengarahkan pasangan untuk
menyentuh bagian tubuh lain yang
lebih membuat saya nyaman.
16.
Ketika saya merasa tidak nyaman,
saya akan menolak permintaan
pasangan untuk menyentuh bagian
tubuh saya.
17.
Saya mengatakan “tidak” pada ajakan
pasangan untuk melakukan variasi
gaya bercinta yang tidak saya
inginkan.
18.
Saya berusaha membuat pasangan
terangsang sebagai tanda bahwa saya
sedang ingin berhubungan seksual.
19.
Saya menuruti keinginan pasangan
untuk berhubungan seksual, bahkan
disaat saya tidak menginginkannya.
STS
TS
ATS
AS
S
SS
No.
Pernyataan
20.
Saya menciptakan suasana yang dapat
membangkitkan gairah pasangan
ketika saya ingin bercinta dengannya.
21.
Saya hanya menunggu pasangan
menyatakan rasa senangnya terhadap
aktivitas seksual kami.
22.
Saya mencari-cari alasan untuk
menhindari hubungan seksual yang
tidak saya inginkan kepada pasangan.
23.
Saya memilih untuk tidak mengatakan
kepada pasangan keinginan saya untuk
dirangsang pada bagian tertentu tubuh
saya.
24.
Saya memberikan isyarat kepada
pasangan untuk menunjukkan bahwa
saya sedang ingin berhubungan
seksual.
25.
Saya memuji rangsangan seksual yang
diberikan pasangan untuk menjaga
harga dirinya.
26.
Saya mengatakan pada pasangan jika
merasa tidak nyaman akan
sentuhannya.
27.
Saya tidak berani mengungkapkan
kepada pasangan bahwa saya ingin
berhubungan seksual dengannya.
28.
Saya mengungkapkan kepada
pasangan ketika dirangsang dibagian
yang saya sukai tanpa malu-malu.
STS
TS
ATS
AS
S
SS
No.
Pernyataan
29.
Saya marah kepada pasangan jika ia
menolak memenuhi kebutuhan seksual
saya.
30.
Saya meminta pasangan untuk tidak
merangsang daerah sensitif yang
membuat saya tidak nyaman.
31.
Saya tidak segan mengungkapkan
ketidakinginan saya untuk
berhubungan seksual kepada
pasangan.
32.
Saya mengeluarkan suara-suara
tertentu yang menunjukkan bahwa
saya menikmati hubungan seksual
bersama pasangan.
33.
Saya mengajak pasangan untuk
mencoba variasai gaya dalam
berhubungan seksual.
34.
Saya tetap melakukan aktivitas
seksual dengan pasangan jika ia
mendesak.
35.
Saya menghindari pasangan saya
secara fisik ketika tidak ingin
berhubungan seksual.
36.
Saya memaksa pasangan untuk
berhubungan seksual tanpa
mempedulikan keinginannya.
37.
Ketika pasangan dapat memuaskan
saya, saya memberikan senyuman.
38.
Saya menyatakan ketidaknyamanan
saya ketika berhubungan seksual.
STS
TS
ATS
AS
S
SS
No.
Pernyataan
39.
Saya ragu mengungkapkan keinginan
saya untuk melakukan aktivitas
seksual pada pasangan.
40.
Saya memarahi pasangan ketika ia
menyentuh bagian tubuh yang tidak
saya inginkan.
41.
Saya mengatakan kepada pasangan
bahwa saya senang dengan
rangsangan seksual yang
dilakukannya.
42.
Saya membalas rangsangan seksual
yang diberikan pasangan saya.
43.
Dalam berhubungan seksual, saya
menunggu ajakan pasangan.
44.
Saya mengikuti fantasi pasangan
dalam melakukan hubungan seksual
walaupun saya tidak merasa nyaman.
45.
Saya meminta pasangan menyentuh
bagian-bagian sensitif yang saya
inginkan.
46.
Saya memuji kemampuan pasangan
dalam memuaskan saya.
47.
Tak ada yang saya lakukan untuk
menghentikan rangsangan seksual
yang tidak saya inginkan dari
pasangan.
48.
Saya tidak ragu mengajak pasangan
saya melakukan aktivitas seksual.
49.
Pujian akan saya berikan kepada
pasangan bila saya terpuaskan.
STS
TS
ATS
AS
S
SS
No.
Pernyataan
50.
Saya meminta pasangan untuk
mewujudkan fantasi-fantasi seksual
saya.
STS
TS
ATS
AS
S
SS
BAGIAN II
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan apa yang Anda alami atau Anda
rasakan.

Dari skala 1 sampai 6, seberapa puaskah Anda terhadap kehidupan seksual anda?
__________________________________________________________________

Dari skala 1 sampai 6, seberapa mampukah Anda mengkomunikasikan kebutuhan
seksual Anda kepada pasangan?
__________________________________________________________________
______

Menurut Anda, hal apakah yang ingin diukur dalam kuesioner ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________

Menurut Anda, bagaimana keseluruhan alat ukur ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________

Bagaimana format penulisan dalam alat ukur ini? apakah ukuran tulisan sudah
cukup jelas? apakah spasi tulisan sudah cukup? apakah bentuk kuesioner
membingungkan?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________

Bagaimana bahasa yang digunakan dalam alat ukur ini? adakah pernyataan yang
membingungkan? adakah pernyataan yang ambigu? adakah pernyataan yang tidak
dimengerti? sebutkan!
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________

Apa kelebihan dari alat ukur ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________

Apa kekurangan dari alat ukur ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________

Bagaimana perasaan Anda setelah mengisi kuesioner ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
TERIMA KASIH