Penyelenggaraan rekam medis

PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
1
ENNY RACHMANI, SKM, M.KOM, (Ph.D)
Definisi rekam medis
■ Permenkes 749a tahun 1989
– berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan
■ Huffman EK, 1992
– rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan
kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang
diperolehnya serta memuat informasi yang cukup
untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien,
membenarkan diagnosis & pengobatan serta
merekam hasilnya
2
Kebijakan pelayanan rekam medis
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Sistem penulisan nama
Sistem pencatatan data pelayanan klinis
Sistem penomoran rekam medis
Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM)
Sistem retensi dan pemusnahan
Sistem pelepasan informasi rekam medis
Sistem pengindeksan
Sistem pelaporan
Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis
3
Penyelenggaraan rekam medis
■ Kewajiban sarana pelayanan kesehatan
– menyelenggarakan, memelihara dan melindungi rekam medis
■ Tenaga yang berhak dan berkewajiban serta
bertanggungjawab membuat rekam medis
– mencatat, melengkapai data
■ Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan
rekam medis
– mengorganisasikan, mengkoordinasikan, mengelola, melindungi
rekam medis
4
Penyelenggaraan rekam medis
■ Pembetulan kesalahan catatan
■ Penyimpanan dan lama penyimpanan rekam medis
■ Retensi dan pemusnahan
■ Kepemilikan dan manfaat
■ Pelepasan informasi
■ Informed consent
5
Tanggung jawab tenaga
medis dan para medis
■ Melengkapi data pasien
yang dirawatnya meliputi
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
identitas dirinya
hasil anamnesa,
hasil pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan
panunjang,
diagnosis,
pengobatan dan tindakan
sebab kematian
laporan operasi,
laporan anaestesi,
laporan persalinan,
laporan bayi lahir,
■ Merahasiakan isi
dokumen rekam medis
(DRM)
■ Penandatanganan dan
penulisan nama secara
jelas
■ Melaksanakan informed
consent
■ Dilarang melakukan
penghapusan pencatatan
rekam medis
6
Tanggung jawab tenaga
non medis
■ Membantu penyelenggaraan pelayanan
rekam medis yang berhubungan dengan
–
–
–
–
–
kegiatan farmasi
pelayanan keuangan
sumber daya manusia
peralatan medis
peralatan non medis
7
Tanggungjawab perekam medis
■ Pencatatan identitas pasien
■ Pencatatan register pelayanan
rekam medis
■ Penyediaan DRM baru atau
lama
■ Evaluasi konsistensi dan
penelitian kelengkapan isi
DRM
■ Pemberian kode penyakit dan
operasi
■ Pengindeksan penyakit,
operasi dan kematian
■ Penyimpanan dan penjagaaan
atas kerahasiaan isi DRM
■ Meretensi DRM
■ Pembuatan abstrak rekam medis
■ Pengabadian DRM tertentu
■ Pembuatan laporan/ informasi
data rekam medis
■ Analisis data rekam medis
8
Tanggung jawab sarana kesehatan
■ Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam Medis
■ Membina serta meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan perrekam medis
■ Membuat dan menyelenggarakan rekam medis
■ Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien berobat
terakhir
■ Melakukan pemusnahan dan pengabadian DRM
tertentu
■ Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan penggunaan
oleh yang tak berhak
9
Pelaksanaan hukum kesehatan
pelayanan rekam medis
■ Standar dan prosedur pelayanan rekam medis di
–
–
–
–
–
–
–
TPPRJ
TPPRI
URJ, UGD, URI dan IPP
Asembling
Koding/indeksing
Filing
Analising/reporting
■ Standar dan prosedur pelayanan rekam medis khusus tentang
–
–
–
–
–
Pelaksanaan informed consent
Pelaksanaan visum et repertum
Pelepasan informasi data rekam medis untuk
■ Penelitian
■ Pengadilan
■ asuransi
Pencatatan bayi lahir
Pelaporan
10
Bagaimana dengan EHR?
■ Memindahkan rekam medis kertas ke EHR harus
ada berita acaranya
■ Surat MA kepada Menteri Kehakiman no
39/Tn/88/103/Pid tanggal 14 Jan 1988
menyatakan:
– Microfilm atau microfiche dapat digunakan sebagai
alat yang sah dalam perkara pidana di pengadilan
menggantikan alat bukti surat sebagaimana dalam
pasal 184 ayat (1) sub c KUHAP, dengan catatan
microfilm atau microfiche tersebut sebelumnya dijamin
otentikasinya yang dapat ditelusuri kembali dari
registrasi maupun berita acara
11
DRM yang diabadikan
RINGKASAN MASUK
DAN KELUAR
 RESUME PENYAKIT
 LEMBAR OPERASI
 LEMBAR
PERSETUJUAN

IDENTIFIKASI BAYI
LAHIR HIDUP
 LEMBAR KEMATIAN
 INDEKS

–
–
–
–
– INFORMED CONSENT
– PERSETUJAN LAINNYA

Indeks
Indeks
Indeks
Indeks
utama pasien
penyakit
operasi
kematian
REGISTER
12
Sistem pelepasan informasi rekam
medis



Peminjaman rekam medis untuk keperluan
pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang
dokter/tenaga kesehatan lainnya  dikerjakan di
kantor rekam medis dan menunjukkan surat
pengantar dari dokter ruangan.
Bila dirujuk  yang diberikan hanya resume akhir
pelayanan
Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa
pasien  harus memperoleh ijin dari pimpinan
sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis
dan rekam medis
13
Penyampaian informasi rekam medis
kepada orang/badan yang diberi kuasa




Adanya surat kuasa pasien atau yang
bertanggungjawab (yang disediakan oleh
sarkes/ rumahsakit)
Pemegang kuasa harus menunjukkan
identitas diri
Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah
disetujui oleh komite medis dan rekam medis
Data sosial boleh disampaikan
14
Rekam medis dalam
pengadilan




Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit
yang dapat dipertanggungjawabkan
kebenaran isinya
Dapat diberikan salinannya atas pemintaan
pengadilan
Bila diminta aseli harus ada tanda terima dari
pengadilan
Keraguan terhadap isi DRM pengadilan
dapat memerintahkan saksi ahli
15
Informed consent


Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien
atau keluarganya setelah memperoleh informasi
tentang tindakan medis yang akan diterminya
Informasi tersebut meliputi






Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara :


diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan
kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan
kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukan
prognosis penyakitnya
pengobatan dan cara pengobatannya
lisan, tertulis atau tindakan
Dilakukan setiap kali tindakan medis akan dilakukan
16
Sistem pelayanan rekam medis
■ Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir,
catatan, dan laporan yang dikoordinasikan
sedemikian rupa untuk menyediakan informasi
yang dibutuhkan manajemen klinis dan
administrasi guna memudahkan pengelolaan
dalam melayani pasien yang memandang
sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua
hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai
dan dilihat pada formulir-formulir dalam
dokumen rekam medis (DRM).
17
SISTEM REKAM MEDIS
MENILAI MUTU
PELAYANAN
PENGAMBILAN
KEPUTUSAN
PENCATAT DATA RM
FINANSIAL
KEPUTUSAN
TPPRJ
LAP
URJ
UGD
ASEM
BLING
KODING/
INDEKSING
FILING
ANILISING/
REPORTING
TPPRI
PENGOLAH DATA RM
LEGAL
URI
RISET &
PENDIDIKAN
DOKUMENTASI
IPP
18
Transaksi pelayanan klinis
pasien rumah sakit
rawat
tpprj
poliklinik
inap
daftar
yan
klinis
•Dt_id_pasien
•Dt_klinis
•Dt_obat
•Dt_tindakan
•Dt_dokter
•Dt_ perawat
yan
klinis
•Dt_id_pasien
•Dt_bayar
•Dt_keluhan
kasir
bayar
•Dt_id_pasien
•Dt_bayar
•Dt_obat
•Dt_tindakan
•Dt_ dokter
•Dt_perawat
•Dt_pem_jang
apotik
obat
•Dt_id_pasien
•Dt_ obat
pem_jang
periksa
•Dt_id_pasien
•Dt_ pem_jang
•Dt_id_pasien
•Dt_klinis
•Dt_obat
•Dt_ tindakan
•Dt_dokter
•Dt_ perawat
•Dt_ruang
•Dt_kelas prwt
apotik
obat
•Dt_id_pasien
•Dt_ obat
pem_jang
keluar
ket
klinis
kasir
bayar
•Dt_id_pasien
•Dt_bayar
•Dt_obat
•Dt_tindakan
•Dt_ dokter
•Dt_perawat
•Dt_pem_jang
periksa
•Dt_id_pasien
•Dt_ pem_jang
19
Sistem dan informasi TPPRJ
LAPORAN
TPPRJ
ASSEMBLING
KIB
BARU
KASIR
KIUP
REGISTER
URJ
RANAP
TPPRI
TPPRJ
LAMA
FILING
20
FORMULIR
21
Keputusan manajemen
loket rawat jalan
Register
Pendaftaran
Pasien RJ
Dt_id_pasien
•Nama
•Seks
•Umur
•Alamat
•Bayar sdr
•Asuransi
•Gakin
Laporan
Kinerja RJ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rasio Kunj B/Total Kunj
Rasio Kunj L/Total Kunj
Cakupan pasien/wilayah
Cakupan pasien/umur
Cakupan pasien/seks
Cakupan pasien/bayar
KEPUTUSAN
MANAJEMEN
1. Pe+ atau pe- loket
pendaftaran
2. Sosialisasi rumah sakit
3. Pembukaan poliklinik
anak/geriatri
4. Kerja sama asuransi
5. Kerjasama perusahaan
22