Lampiran 1

Lampiran 1
PENGKAJIAN ANTENATAL
Nama Klien
:……………………………
......………………………..
Alamat
: …………………………..
Umur
:……………………………
Pekerjaan
:……………………………
Agama
:……………………………
Nama
Mahasiswa
:
Tanggal Pengkajian : .........................................
Status Obstetri : G
P
A
H
HPHT
: ……………………………
Suku Bangsa
: ……………………………
A. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………
……………………
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………
……………………
C. Riwayat Kesehatan Dahulu :
…………………………………………………………………………………………………
……………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
……………………
E. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan.
1. Mengapa ibu datang ke klinik ?
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
...........................................................................................
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa hamil ?
...........................................................................................
4. Ibu tinggal dengan siapa ?
………………………………………………………………….
5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?
............................................................................................
6. Dengan kunjungn ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga ?
.................................................................................................................................
7. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?
………………………………………………………………………………………………
8. Rencana melahirkan dimana ?
……………………………………………………………………
9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?
……………………………………………………………………
10. Apakah ibu sudah diimunisasi ? kapan ? Apa jenisnya ?
………………………………………………………………………
11. Apakah ibu memelihara kucing ? Siapa yang membersihkan kotoran kucingnya ?
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
….
F. Kebutuhan dasar Khusus
1. Kenyamanan istirahat tidur
a. Ketidaknyamanan
(1) Apakah terjadi gangguan kenyamanan selama hamil ?
i. Ya………………………
Tidak……………………………
ii. Jelaskan………………………………………………………….
(2) Apakah yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ?
…………………………………………………………………………………
…….
(3) Apakah hilang dengan pengobatan ?
(4) Apakah yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman
tersebut ? ………………………….
b. Istirahat dan tidur
(1) Bagaimana kebiasaan tidur ibu sebelum hamil ? Jelaskan waktu, lama dan
posisi ?
(2) Adakah gangguan istirahat tidur selama hamil ?
i. Bila ya jelaskan………………………………………………
ii. Apa yang telah ibu lakukan pada masa lalu unutk mendapatkan istirahat
tidur yang cukup ?………………………………………………
(3) Bagaimanakah cara ibu memenuhi kebutuhan istirahat saat beraktivitas /
bekerja ?..............................................
c. Hygiene prenatal
(1) Bagaimana kebiasaan ibu dalam memenuhi kebersihan diri : Mandi, gosok gigi,
kuku, payudara, vagina ? Jelaskan! Jelaskan ………………………………
(2) Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yang digunakan untuk perawatan
kebersihan vagina ? …………………………………..
(3) Bagaimana cara ibu membersihkan daerah perineal setelah BAB ?
………………………………
2. Keselamatan
a. Pergerakan
(1) Adakah kesulitan tentang pergerakan ?
a)
Ya ………………………………………………………
b)
Tidak ……………………………………………………
c)
Jelaskan………………………………………………..
d)
Bagaimana mengatasinya ?.................................
b. Penglihatan
(1) Adakah gangguan penglihatan ? Ya …...... / Tidak ......................
(2) Berapa Jauh gangguan tersebut ? ..................................................
(3) Bagaiman mengatasinya ? .....................................
c. Pendengaran
(1) Adakah gangguan pendengaran ? ya...............tidak ..................
a)
Bila Ya, Jelaskan……….............................................
(2) Apakah menggunakan alat bantu dengar ?
a)
Ya ................ Tidak ……………………
d. Cairan
(1) Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama hamil ?
.................................
(2) Minuman apa yang paling disukai ? ...........................................
(3) Minuman apa yang tidak disukai ? .............................................
(4) Apakah ibu mempunyai kebiasaan minum kopi / soda / minuman keras ?
Jika Ya, berapa banyak ? .............................................................
(5) Adakah pengeluaran keringat yang berlebihan ?
Bila
ada,
kapan
dan
bagaimana
cara
mengatasinya
?
.....................................................................................................
3. Nutrisi
a. Adakah keluhan : Mual, muntah. Bila Ya, Kapan, Frekwensi dan bagaimana cara
mengatasinya ? ...........................................................
b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan pada cara makan ibu ?
Bila Ya, Jelaskan …………………………………………………………………
c. Makanan apa yang disukai ibu ? ……………………………………………
d. Apakah ada makanan pantangan untuk ibu ?Bila Ya,Jelaskan !
………………………………..
e. Makanan yang bagaimanakah yang penting untuk ibu?
…………………………………………
f. Bagaimana cara ibu mendapatkannya ? …………………………………………
g. Apakah ibu melakukan diet khusus ?
Bila Ya, Jelaskan ! ………………………………………..
h. Apakah ada masalah dengan diet tersebut ? Bila Ya, Jelaskan!
i. Pemenuhan nutrisi sehari-hari : Contoh menu dalam 24 Jam :
Pagi
:…………………………………………………………………………………..
Siang
:…………………………………………………………………………………..
Sore
:…………………………………………………………………………………..
Makanan selingan diantara waktu makan ………………………………………..
j. Apakah ibu mengkonsumsi makanan tambahan (food supplement)?
Bila Ya, Jelaskan (Jenis dan jumlahnya ) …………………………………..
k. Siapa pengambil keputusan dalam pemenuhan kebutuhan makanan sehari-hari ?
…………………………………………………….
4. Gaya hidup
a. Apakah ibu mempunayi kebiasaan merokok ?
Jika Ya berapa banyak dalam sehari ?
b. Apakah ibu mempunyai kebiasaan makan makanan cepat saji (junk food)?
c. Apakah ibu mempunyai kebiasaan melakukan exercise (olahraga) ?
Jika Ya, berapa kali dalam seminggu ? .............................
5. Eliminasi
a. BAB
(1) Adakah keluhan dalam BAB ?
Bila ada, apa dan bagaimana cara mengatasinya ?...............................................
(2) Kebiasaan
BAB
sebelum
dan
saat
hamil
………………………………………………...
(3) Adakah kebiasaan menggunakan obat pencahar ?
Bila Ya, jelaskan jenis dan frekwensi penggunaannya.
b. BAK
(1) Adakah keluhan dalan BAK ? Bila ada, apa dan bagaimana cara mengatasinya ?
(2) Kebiasaan
BAK
sebelum
dan
saat
hamil
....................................................................
6. Oksigenasi
a. Adakah keluhan sesak nafas ? Bila Ya , kapan dan bagaimana mengatasinya ?
.......................................................................................................................................
....
7. Seksualitas
a. Bagaimana persepsi ibu tentang pemenuhan kebutuhan seksual dalam kehamilan
?………………………………………………………………………………………
………
b. Bagaimana
cara
ibu
memenuhi
kebutuhan
seksual
?
……………………………………..
c. Apakah kehamilan ini menyebabkan perubahan hubungan seksual dengan suami ?
Bila
Ya,
Jelaskan!
………………………………………………………………………………………
…
G. Riwayat Obstetri
Kehamilan ke…………………………………………………………………
Gangguan kehamilan………………………………………………………
Cara Persalinan………………………………………………………………
Masalah Persalinan………………………………………………………….
Penolong Persalinan…………………………………………………………
Masalah Nifas…………………………………………………………………
Masalah Bayi………………………………………………………………….
Keadaan Anak……………………………………………………………….
H. Riwayat Menstruasi
1. Menarche usia ke……………………………………………………….
2. Siklus menstruasi …………………… hari, Lama menstruasi……………………
3. Adakah keluhan nyeri haid, jika Ya bagaiman cara mengatasinya……………………
4. Banyaknya…………………………………………………………………………….
I. Keluarga Berencana
1. Berapa jumlah anak yang direncanakan ?....................................................
2. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan ?..........................................
3. Adakah gangguan / masalah dengan kontrasepsi tersebut ?
Bila Ya bagaimana cara mengatasinya ?....
4. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang ?
……………………………………………………………………………………
J. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Antropometri
: ………………………………………………..
a. TB
: ………………………………………………..
b. BB sebelum hamil
: ………………………………………………..
c. BB Saat ini
: …………………………………………………
2. Tanda Vital
: ………………………………………………..
3. Keadaan Umum
: ………………………………………………..
4. Kulit, Kuku
: ………………………………………………..
5. Kepala
: ………………………………………………..
6. Leher
: ………………………………………………..
7. Thorak
: ………………………………………………..
8. Jantung
: ………………………………………………..
9. Paru
: ………………………………………………..
10. Mammae
: ………………………………………………..
11. Abdomen
: ………………………………………………..
12. Perianal
: ………………………………………………..
13. Ekstremitas
: ………………………………………………..
K. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
L. Pengkajian Psikososial
1. Bagaimana penerimaan ibu terhadap kehamilan ?
2. Bagaimana dukungan keluarga terhadap kehamilan ?
3. Apa upaya dalam meningkatkan ikatan antara ibu, ayah, sibling dengan bayi ?
4. Bagaimana upaya keluarga dalam menyiapkan kebutuhan terhadap kehamilan dan
persalinan?
M. Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………