tuli konduktif sedang berat

Presentasi PBL 2
Gangguan Pendengaran
Benedicta MS – Calvin KM – Christopher R – Deriyan S – Dwi W –
Evan R – Faradila K – Farah A – Hanifah RN – Herliani DPH
Pemicu
Kata Sulit dan Kata Kunci

Kata sulit




Timpanogram
Autofoni
Morbili
Kata kunci










Penurunan pendengaran perlahan bilateral
Telinga terasa tertutup
Rasa penuh tidak ada
Berdenging tidak ada
Autofoni tidak ada
Batuk Pilek tidak ada
Riwayat cairan keluar dari telinga ada
Cairan tidak berbau
Riwayat tidak naik kelas
Riwayat trauma tidak ada
Pertanyaan
1.
Buatlah 3 diagnosis banding tersering untuk kelainan di
atas dan lengkapi anamnesisnya.
2.
Diskusikan patogenesis dari masing-masing diagnosis
banding yang Anda buat
Jawaban Pertanyaan
Diagnosis banding
1.
1.
2.
3.
Otitis media
Gangguan fungsi tuba
Timpanosklerosis
Tuli kongenital (x) : infeksi TORCH (-), riwayat pembelajaran baik,
keterampilan bicara baik
Tuli mendadak (x) : infeksi virus, iskemia koklea, riwayat trauma
Tuli akibat bising (x) : riwayat pajanan bising tidak ada (lebih lanjut
dilihat karakteristik penurunan ambang dengardengan
pemeriksaan audiometri)
Tuli akibat pajanan ototoksik (x) : riwayat penyakit dahulu tidak
ada yang membutuhkan obat-obatan ototoksik (mis. Infeksi
TB, malaria), pemakaian obat ototoksik dapat ditanyakan
dalam anamnesis tambahan
Anamnesis tambahan
2.
1.
2.
3.
4.
5.
“Berapa kali dan berapa lama cairan keluar dari telinga?”
“Ketika cairan keluar dari telinga, apakah diiringi dengan
keluhan panas tinggi, nyeri telinga, rewel/susah tidur,
memegang telinga yang sakit?”
“Karakteristik cairan yang keluar selain dari bau, apakah
encer, kental, bening, atau nanah?”
“Ada riwayat mengorek telinga atau memasukkan benda ke
dalam telinga?”
“Apakah terdapat gangguan keseimbangan?”
Anamnesis tambahan
2.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
“Apakah sering batuk pilek sebelumnya, nyeri tenggorokan,
sakit gigi, ada riwayat alergi?”
“Keluhan suara sengau, mengorok, sesak napas?”
“Apakah ada kebiasaan menyelam atau berenang?”
(barotrauma)
“Lebih berat gangguan pada telinga kanan atau kiri?”
“Alasan terutama mengapa tidak naik kelas?”
“Riwayat pengobatan dahulu ketika berobat di RSAD?”
“Riwayat obat-obatan ototoksik?”
PATOGENESIS,
MANIFESTASI KLINIS
Otitis Media




Inflamasi pada telinga tengah
yang mengenai sebagian atau
seluruh mukosa telinga tengah,
tuba Eustachius, antrum
mastoid dan sel mastoid.
Sebagian besar disebabkan
oleh infeksi.
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J,
Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam
buku ajar kesehatan telinga, hidung,
tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam.
Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77.
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic
otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA:
Thieme; 2006, p.238-47.
http://www.pedisurg.com/pteducent/middle_ear.gif
http://www.walgreens.com/marketing/library/graphics/images
Patofisiologi
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006,
p.238-47.
Lanjutan Patofisiologi
Gangguan ventilasi
(~disfungsi tuba)
Inflamasi dan Infeksi
Inflamasi Non-infeksius
•Stenosis tuba
eusthachius
•Barotrauma tekanan
negatif
•Tumor
•Gangguan m.tensor veli
palatini (contoh pada
cleft palate) tuba tidak
dapat membuka
•Striktur akibat sikatriks
•Bony stenosis
kongenital atau didapat
•Adenoiditis reservoir
mikroorganisme patogen
 hiperplasia adenoid
(penyebab otitis media
pada anak)
•Infeksi mukosa telinga
tengah oleh bakteri dan
virus saluran napas atas.
•Alergi
•Inflamasi toksik saluran
napas atas
•Refluks asam lambung
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006,
p.238-47.
Klasifikasi Otitis Media
Otitis Media
Otitis Media Non-supuratif=
otitis media
serosa/sekretoria/musinosa/
efusi
Otitis Media Supuratif
Otitis Media Akut
Risiko rendah
Risiko Tinggi
Otitis Media Akut
Rekuren
Tipe aman
Otitis Media Supuratif
Kronik
Tipe bahaya
Otitis Media Akut



Paling sering mengenai anak
terutama pada tiga tahun
pertama kehidupan.
Penyebab utama
S.pneumoniae (35%),
H.influenzae (20%), dan M.
catarrhalis (4-13%) pada dua
per tiga kasus. Sisanya, virus
dari saluran napas atas.
Adenoid merupakan fokus
infeksi tersering, meski
tidak membesar.
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006,
p.238-47.
Trasher RD. Otitis media with effusion. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com
/article/858990-overview#showall. Diakses pada 11 Maret 2013, pukul 21.00 WIB.
Tanda dan Gejala
Stadium oklusi tuba eustachius: membran
timpani normal
Stadium hiperemis
Stadium supurasi: bulging membran timpani,
nyeri telinga hebat , rewel, dan demam
Rasa nyeri di
telinga
Demam
Riwayat batuk
pilek (+)
Rasa penuh
atau rasa kurang
dengar
Rewel dan
gelisah
Diare
Kejang-kejang
Stadium perforasi (+/-): demam menurun,
tenang
Stadium resolusi
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam buku ajar kesehatan telinga, hidung,
tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77.
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47.
Otitis Media Akut Rekuren



Frekuensi kejadian inflamasi akut ≥5x dalam 1 tahun atau
3x inflamasi dalam 6 bulan.
Terjadi pada 10% anak dengan riwayat otitis media akut.
Sulit dibedakan dari infeksi akut pada otitis media
sekretorik kronik.
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.23847.
Otitis Media Efusi





Kumpulan cairan non-purulen (mukoid atau serosa) di telinga
tengah tanpa disertai tanda inflamasi akut dan perforasi membran
timpani.
Penyakit telinga tersering pada anak yang belum sekolah,
mengenai telinga bilateral.
Dapat terjadi selama resolusi otitis media akut yang menimbulkan
gejala sisa berupa sekret yang menetap.
Sekret tidak selalu steril.
Trasher RD. Otitis media with effusion. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com /article/858990overview#showall. Diakses pada 11 Maret 2013, pukul 21.00 WIB.
Klasifikasi dan Etiologi
akut
(< 3minggu)
Kronik
(>3bulan)
subakut
Faktor utama
Refluks
• Gangguan fungsi tuba
• Crapko et al
menyatakan 60% anak
dengan OME
ditemukan pepsin di
telinga tengah akibat
refluks.
Lainnya
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertrofi adenoid
Adenoiditis
Sumbing palatum
Tumor nasofaring
Barotrauma
Sinusitis
Rinitis
Defisiensi imunologik
Alergi (faktor
tambahan)
Trasher RD. Otitis media with effusion. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com /article/858990-overview#showall.
Diakses pada 11 Maret 2013, pukul 21.00 WIB.
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam buku ajar kesehatan telinga, hidung,
tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77.
Tanda dan Gejala Otitis Media Efusi





Pendengaran berkurang
Telinga terasa penuh
Tidak ada demam
Tidak ada nyeri telinga (jarang)
Pada pasien dewasa, telinga terasa tertutup dan beberapa
pasien mengeluhkan popping sound
Trasher RD. Otitis media with effusion. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com /article/858990-overview#showall. Diakses pada 11
Maret 2013, pukul 21.00 WIB.
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA:
Thieme; 2006, p.238-47.
Diagnosis OME





Diagnosis ditegakkan secara otoskopik.
Membran timpani tampak opak, tebal, dan retraksi.
Warna dapat pucat, kemerahan, kekuningan, kebiruan.
Mobilitas membran timpani menurun.
Timpanogram dapat menunjukkan kurva tipe B atau tipe
C.
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Thieme. 2006; 234-41.
Gambaran Otoskop
Gambaran Timpanogram
Tatalaksana


Akut  dekongestan, steroid topikal
Kronik  parasentesis, miringotomi, adenotomi
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Thieme. 2006; 234-41.
Parasentesis dan Miringotomi
Otitis Media Supuratif Kronik


Infeksi kronis di telinga tengah
dengan perforasi membran
timpani kronik tanpa harus
disertai inflamasi aktif mukosa,
serta tidak terdapat infeksi
spesifik dan kolesteatoma.
Berdasarkan aktivitas sekret
dibagi menjadi:
aktif (wet)  menandakan
infeksi
tenang (dry)  tanda
inflamasi (-)
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam buku ajar kesehatan telinga, hidung,
tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77.
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47.
Klasifikasi
Tipe aman
• Peradangan terbatas
pada mukosa
• Perforasi sentral
• Komplikasi bahaya (-),
kolesteatoma (-)
Tipe bahaya
• Proses peradangan
mengenai tulang
• Perforasi marginal atau
atik.
• Komplikasi bahaya (+),
kolesteatoma (+/-)
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam buku ajar kesehatan telinga, hidung,
tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77.
Sumber gambar: http://www.med.unc.edu/ent/adunka/images/Perforationexamples.jpg.
Inflamasi kronik sekunder tuba eustachius
Daya regenerasi (penyembuhan) yang tidak adekuat akibat genetik atau faktor
lainnya
Anatomi telinga tengah berupa pneumatisasi dan besar relatif.
Faktor lainnya: terapi yang terlambat, tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya
tahan tubuh yang menurun, higiene buruk.



Otorhea kronik
Ketika infeksi (-), keluhan hanya berupa gangguan pendengaran.
Ketika infeksi (+), sekret mukopurulen, bisa berbau atau tidak.
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47.
Timpanosklerosis





Komplikasi dari otitis media atau trauma
Deposit hyalin aseluler dan kalsium pada membran timpani dan
jaringan submukosa telinga tengah
Plak timpanosklerotik tampak berbentuk bulan sabit atau tapal
kuda pada membran timpani
Jika mencapai tulang pendengaran (ossicles)  tuli konduktif
Patogenesis belum sepenuhnya dipahami
Patogenesis

Timpanosklerosis

Penatalaksanaan: timpanoplasti dan operasi rekonstruktif
ossikel
inflamasi
Degenerasi
fibroblastik
Akumulasi
vesikel (kalsium,
fosfat dan alkalin
fosfatase)
Pelepasan
ekstraseluler
saat apoptosis
Kalsifikasi
matriks kolagen
pada TM,
mukosa telinga
tengah dah
mastoid
Patogenesis

Gangguan fungsi tuba
Patogenesis

Gangguan fungsi tuba

Fungsi tuba




Gangguan telinga tengah (middle ear) berasal dari terganggunya
fungsi ventilasi dan terjadi inflamasi


Ventilasi
Drainase
Proteksi
Gangguan ventilasi kronik mencetus proses inflamasi yang selanjutnya
memperburuk fungsi tuba dan ventilasi telinga tengah
Penyebab gangguan ventilasi:




Stenosis lumen tuba akibat edema mukosa tuba inflamatorik
Tekanan negatif pada barotrauma
Obstruksi ekstrinsik, misal akibat tumor
Kurangnya pembukaan aktif dari tuba oleh m.veli palatini atau kongenital
Patogenesis

Gangguan fungsi tuba
TAMBAHAN
Pertanyaan tambahan
1.
Diagnosis kerja pada pasien ini berdasarkan tambahan
informasi dari hasil pemeriksaan.
2.
Penatalaksanaan pasien pada kasus ini?
Pemeriksaan Penunjang

Audiometri
Pemeriksaan Penunjang

Interpretasi hasil audiometri




Hantaran udara (air conduction/AC) dan hantaran tulang
(bone conduction/BC) tanpa masking AD menunjukkan gap
dengan ambang dengar (AD) = 61,6 dB  tuli konduktif sedang
berat (55-70 dB)
AC dan BC AS menunjukkan gap dengan AD = 48,3 dB  tuli
konduktif sedang (40-55 dB)
Cairan efusi atau kekakuan ossikel  tuli konduktif
Hasil pemeriksaan otoskop tidak senantiasa berkorelasi dengan
derajat ketulian. Pemeriksaan penala menunjukkan lateralisasi ke
telinga yang terganggu lebih berat (telinga kiri), namun hasil
audiometri menunjukkan tuli konduktif pada telinga kanan tanpa
masking lebih berat


BC pada AS lebih berat dari AD, berkorelasi dengan hasil Weber
AD hanya memperhitungkan AC saja sehingga AC pada AS yang lebih
berat dapat menunjukkan keadaan patologis pada hantaran konduktif
telinga kanan yang lebih berat
Pemeriksaan Penunjang

Hasil timpanometri

Interpretasi timpanometri

Tipe B : flat curve


Imobilitas membran timpani akibat cairan
atau atelektasis timpani
Menunjukkan terdapat penurunan respon
akustik akibat penumpukan cairan
(riwayat keluarnya cairan dari kedua
telinga) ataupun otosklerosis
Pemeriksaan Penunjang

Refleks akustik (stapedial reflex)



AD dan AS negatif
Menggunakan intensitas suara sebesar 80-90 dB HL untuk
mencetus refleks stapedius (kontraksi m.stapedius yang
menyebabkan pengkakuan aparatus konduktif  peningkatan
impedansi suara)
Membedakan gangguan pendengaran koklear dan retrokoklear
Jawaban Pertanyaan

Diagnosis kerja



Tuli konduktif ADS ec otitis media serosa
Gangguan fungsi tuba ec hipertrofi adenoid
Hipertrofi adenoid bilateral – oklusi tuba bilateral – tekanan
negatif pada telinga tengah – transudasi cairan kapiler pada
telinga tengah – otitis media efusi → telinga terasa tertutup,
penurunan pendengaran (tuli konduktif) ADS

Penatalaksanaan




Miringotomi
Adenotomi
Terapi antibiotik tidak diperlukan jika tidak ada tanda infeksi
Kontrol teratur spesialis THT