2. gejala dan tanda klinis

(Oncology of CNS Tumors 2nd Edition
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010)
Oleh : Dina Imelda
Pembimbing : dr. Risono, Sp. S (K)
1
1. EPIDEMIOLOGI
 Adenoma hipofisis adalah tumor jinak dari adenohipofisis dan tumor
sellar yang paling umum
 Mayoritas tumor yang tidak terdiagnosis adalah microadenoma
 Adenoma mencakup 12-15% dari tumor primer intrakranial dan
merupakan tumor tersering ke-3 yang ditangani oleh ahli bedah saraf
setelah glioma dan meningioma
 Prevalensi tumor hipofisis adalah 20 per 100.000 kasus dengan
insidens pertahun 2 per 100.000 kasus
 Insidens meningkat terkait dengan usia dan mengenai baik wanita
dan pria
2. GEJALA DAN TANDA KLINIS
 Umumnya pasien menunjukkan gejala dan tanda klinis sehubungan
dengan efek massa dari area lokal (sellar) dan extrasellar
 Pertumbuhan di area intrasellar dapat menyebabkan berbagai derajat
disfungsi hipofisis
 Abnormalitas dari paling tidak salah satu hormon hipofisis anterior
dapat diamati pada ¾ pasien
 Sel yang paling rentan adalah gonadothropins [luteinizing hormone
(LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH)], diikuti dengan
thyrotrophin (TSH), somatotrophin, dan corticotrophin
Con’t
 Hipotiroidism mungkin muncul pada 1/3 pasien dan insufisiensi
adrenal sebanyak 1/5 pasien
 Hipogonadism
 pria: penurunan libido dan disfungsi ereksi
 wanita: penurunan libido dan amenorrhea
 Hipotiroidism  gejala: sakit kepala, kenaikan berat badan,
konstipasi, intoleransi dingin, depresi
 Defisiensi hormon pertumbuhan  penurunan toleransi latihan,
cemas dan perubahan mood
Con’t
 Manifestasi insufisiensi adrenal: kelemahan proksimal, kelelahan,
anoreksa, mialgia, artralgia, gejala gastrointestinal dan orthostasis
 Pada kondisi akut, defisiensi kortisol atau Addisonian crisis  sakit
kepala, gangguan penglihatan, hiponatremia, perubahan status
mental, dan kolaps kardiovaskular
 Jika tumor membesar melewati batas sella, gejala neurologik mulai
bermanifestasi
 Nyeri kepala, keluhan umum, terjadi karena tumor menarik dura
sella dan diafragma sella
Con’t
 Kompresi chiasma dan suprasellar  gangguan penglihatan dan
hemianopsia bitemporal
 Pertumbuhan suprasellar masif  jarang, hidrocephalus obstruktif
 Pertumbuhan ke lateral ke sinus cavernosus  diplopia dan nyeri
pada wajah atau mati rasa  makin ke lateral ke lobus temporal
mesial  kejang
 Tumor membesar  sering menekan batang hipofisis
dan
mengganggu penghambatan hipotalamik terhadap sekresi prolaktin
 ‘stalk effect’
3. DIAGNOSTIK
 Diagnosis dan evaluasi pasien dimulai dengan pemeriksaan riwayat
endokrinologi -neurologik dan pemeriksaan fisik yang teliti
 Dipandu dengan evaluasi tersebut, pemeriksaan biochemical berikut
sebaiknya dilakukan sebelum preoperasi insufisiensi endokrin
 Pemeriksaan laboratorium meliputi PRL, GH, insulin-like growth
factor type 1 (IGF-1), ACTH, cortisol, LH, FSH, TSH, tiroksin,
testosteron, dan estradiol
 Sebelum terapi inisiasi, pasien sudah melakukan pemeriksaan
neurooftalmology meliputi funduskopi, perimetri, dan pengukuran
ketajaman visual
Con’t
 Pilihan modalitas diagnostik adalah MRI
 Khususnya penyangatan gadolinium sagital dan coronal sangat
membantu dalam rencana operasi
 Dibandingkan dengan gambaran MR standar, MR 3T lebih akurat
sehubungan
intraoperatif
dengan
temuan
keterlibatan
sinus
cavernosus
 Peranan CT terbatas. Pada anak, CT mungkin berguna untuk menilai
sejauh mana aerasi dari sinus sphenoid, memberikan informasi
penting untuk perencanaan bedah
Con’t
banding:
craniopharyngiomas,
Rathke’s
cysts,
lymphocytic hypophysitis, meningioma, tumor metastase, aneurisma,
dan proses granulomatosa
 Diagnosis
 Inactive adenomas secara klinis dan biokimia lebih sulit untuk
dibedakan dengan lesi lain
 Meskipun karakteristik pencitraan lainnya dan fitur sejarah dapat
memberikan petunjuk untuk diagnosis, konfirmasi mungkin tidak
dapat dilakukan sampai pemeriksaan patologis bedah dilakukan
4. KLASIFIKASI DAN STAGING
 Berdasarkan kriteria histologi dasar, tumor pituitary dibagi menjadi 3
tipe: (1)acidophilic adenoma (GH secreting), (2)basophilic adenoma
(corticotroph adenoma), dan (3)chromophobic adenoma
 Secara klinis, definisi inactive pituitary adenomas (nonfunctioning
adenoma) adalah tumor yang tidak berhubungan dengan sindrom
dari hipersekresi
 Tumor ini meliputi gonadotroph adenoma, null cell adenoma, dan
ancocytoma
 Inactive pituitary adenomas selanjutnya dibedakan berdasarkan
ukuran
Con’t
 Tumor < 10mm  microadenoma, > 10mm  macroadenoma (Fig. 12.1)
 Staging dan grading diusulkan oleh Hardy berdasarkan geometri tumor dan
dampak terhadap sella tursica
 Stage 0  Intrasellar, stage A,B,C dibedakan berdasarkan progresifitas
pertumbuhan suprasellar, stage D mencakup ektensi retrosellar atau tumbuh
sepanjang planum sphenoidale, stage E mencapai sinus cavernosus
Con’t
 Grade I: Sella penampakan dan bentuk normal
Grade II: Sella diperbesar tumor, tetapi tetap berada di dalamnya
Grade III: Sella diperbesar tumor, dengan erosi dasar sella
Grade IV: Sella mengalami erosi seluruhnya
5. TERAPI
 Tujuan meliputi: (1)meningkatkan kualitas dan kelangsungan hidup
(2)menghilangkan efek massa beserta gejala dan tanda yang terkait
(3)menjaga dan memperbaiki fungsi normal pituitary (4)pencegahan
tumor pituitary kambuh kembali
 5.1 Operasi
-Terapi utama dengan cara operasi transphenoidal
-Baru-baru ini, teknik endoskopik telah dikembangkan dan telah
ditambahkan ke armamentarium bedah
-Pasien yang menjalani operasi mendapat hydrocortisone praoperatif
untuk 24 jam pertama
-Kadar kortisol pagi diukur hari 2 dan 3 post operatif
Con’t
 5.2 Radioterapi
-Sebagai peran tambahan pada manajemen operasi inactive adenoma
-Indikasi meliputi: residual signifikan setelah reseksi awal (terutama
dalam sinus cavernosus), atau setelah operasi kedua karena rekurensi
tumor
-Terbukti baik untuk pencegahan jangka panjang bebas progresifitas
jika digunakan pada pasien-pasien post operatif (94% pada 10 tahun)
-Untuk rekuren atau residual tumor 90% pada 10 tahun
-Baru-baru ini, radiosurgery stereotactic (SRS) muncul dalam
pengobatan residu atau berulang, inactive pituitary adenoma
hormonal.
-Keuntungannya menggunakan SRS adalah kenyamanan karena
pasien hanya perlu sekali datang
Con’t
 5.3 Terapi Medis
-Bersifat terbatas dan tidak digunakan secara rutin
-Digunakan dopamin agonis atau somatostatin analog pada beberapa
pasien yang menolak operasi atau beresiko tinggi dilakukan operasi
-Terapi medis memiliki peranan penting pada pasien dengan
hipopituitarism kecuali pada insufisiensi adrenocortical dan
hypothyroidism
6. PROGNOSIS
 Fungsi hipofisis kembali normal mencapai 95% dengan operasi dan
90% pada wanita pramenopause
 Menstruasi kembali normal pada wanita amenorrhea setelah operasi
sebanyak 56%
 Rekurensi tidak terjadi setiap waktu, menurut data berkisar 16%
dalam 10 tahun
 Rekurensi yang membutuhkan operasi ulang hanya 6% pasien
 Adanya keterlibatan sinus cavernosus pada gambaran preoperatif dan
tingkat residual tumor suprasella signifikan sebagai prediksi untuk
pembesaran tumor post operasi
7. FOLLOW UP
 Tindak lanjut harus mencakup penilaian kebutuhan penggantian hormon
 Pasien yang tidak diberikan hydrocortisone diskrining selama follow up
hanya jika melaporkan gejala insufisiensi adrenal
 Pasien yang diberikan hydrocortisone saat pulang dievaluasi mulai 6
minggu sampai 3 bulan post operasi dan diskrining menggunakan serum
kortisol pagi hari
 7.1 Incidentalomas
-Dengan MRI, peningkatan jumlah pasien secara insidental terdiagnosis
adenoma pituitary
-Lebih dari 1/3 insidental macroadenomas akan menunjukkan pertumbuhan
signifikan pada pencitraan serial
-Pasien secara insidental ditemukan adenoma harus diskrining sindrom
hipersekretorik subklinis seperti hipopituitarism
Con’t
-Insidental microadenoma sebaiknya diperiksa kadar prolaktin serum
-Pasien dengan macroadenoma seharusnya dievaluasi untuk
hipopituarismnya, khususnya defisiensi kortisol dan tiroid dan juga
dievaluasi untuk tes lapang pandang
-Rekomendasi adalah dengan menghilangkan tumor, tapi jika klinisi
memilih untuk menterapi tumor, serial pencitraan dan tes lapang
pandang harus dilakukan
PERSPEKTIF MASA DEPAN
 Terapi gen mungkin memegang peranan pada terapi masa depan
untuk adenoma hipofisis
 Percobaan tikus dengan prolaktinoma diinduksi estrogen diterapi
dengan tetrasiklin dengan adenovirus pembawa gen tyrosine
hydroxylase  pengurangan pertumbuhan tumor dan kadar prolaktin
plasma
 Peningkatan jaringan khusus mungkin memegang peranan dalam
mengarahkan terapi gen
 Percobaan kultur jaringan juga mengindikasikan peningkatan
jaringan khusus dapat secara selektif mendukung terapi gen toksis
dengan sitotoksisitas yang memuaskan untuk spesifik sel hipofisis