9. Analisis Akar Masalah
advertisement
ANALISIS AKAR MASALAH CONTOH KASUS Seorang pasien laki-laki (bapak A) berusia 75 tahun, dirawat di RS B karena menderita penyakit tetanus ringan dan PPOK. Pada saat itu pasien sedang mendapatkan pengobatan valium yang dimasukan ke dalam infus dekstrose 5%. Meskipun sudah diingatkan oleh perawat kalau ada sesuatu yang diinginkan harap meminta pertolongan perawat ataupun keluarga. Namun dengan niat yang tidak ingin menggangu perawat maupun anaknya yang sedang tidur, Bapak A pergi ke kamar mandi sendiri. Beberapa saat kemudian keluarga Bapak A melaporkan ke perawat jaga bahwa Bapak A jatuh di depan kamar mandi dan kepalanya mengalami pendarahan. Bapak A mendapat beberapa jahitan di kepala dan dilakukan CT Scan kepala. Penanggungjawab ruangan kemudian melaporkan kejadian tersebut kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Tim KPRS memutuskan kasus ini untuk ditindaklanjuti dengan melakukan analisis akar masalah karena kejadian pasien jatuh berdasarkan data rumah sakit menempati urutan pertama kejadian yang tidak diharapkan (KTD). Root Cause Analysis • Atau analisis akar masalah merupakan investigasi terstruktur yang bertujuan untuk melakukan identifikasi penyebab masalah dasar dan untuk menentukan tindakan agar kejadian yang sama tidak terulang kembali. Alur berpikir menuju akar masalah 1. Kerugian apa yang diderita pasien yang mengalami KTD jatuh (kerugian fisik, psikologis, ekonomi, medikolegal)? 2. Kesalahan dalam proses pelayanan apa sehingga menyebabkan pasien terjatuh (ex. Petugas tidak melakukan penilaian terhadap pasien yang sebenarnya berisiko jatuh)? 3. Petugas melakukan kesalahan apa atau kerusakan alat apa yang terjadi sehingga terjadi kesalahan dalam proses pelayanan (faktor pengetahuan, ketidaksengajan, melanggar prosedur, dsb)? 4. Faktor kontribusi apa yang menyebabkan petugas melakukan kesalahan ( faktor organisasi, manajemen, kebijakan, standarisasi, dsb)? 5. Diantara faktor kontribusi tersebut, manakah yang dianggap sebagai akar masalah? Langkah-langkah dalam melakukan RCA 1. Pengumpulan data • Membentuk tim RCA • Observasi lapangan • Dokumentasi (catatan keperawatan, catatan medis) • Wawancara • Studi pustaka mengenai fall 2. Asesment • Mendefinisikan dampak atau kerugian • Menentukan kesalahan proses dalam pelayanan • Menentukan kegagalan manusia yang menyevabkan kesalahan proses dalam pelayanan • Menentukan kondisi laten atau factor kontribusi yang turut menyumbangkan terjadinya kegagalan manusia. • Menentukan akar masalah KTD 3. Melakukan tindakan koreksi 4. Evaluasi dan monitoring Contoh ringkasan hasil temuan factor kontribusi tim keselamatan pasien yang memberikan andil menyebabkan pasien jatuh Faktor Kontibusi Penjelasan Pasien Pasien tidak diberi penjelasan bahwa ia berisiko besar mengalami jatuh Pasien memiliki risiko jatuh (menggunakan valium, penyakit lebih dari satu) Perawat Tidak memberikan edukasi tentang risiko jatuh Tidak memiliki pengetahuan yang cukup mengenai manajemen pasien jatuh Tidak mengetahui factor factor risiko apa yang memudahkan pasien jatuh. Sarana Prasarana SPO Organisasi dan Manajemen Kondisi lantai, kamar mandi, lampu,kebersihan, kursi roda dan bed/tempat tidur tidak memenuhi syarat Obat valium sebagai factor risiko pasien mengalami jatuh Tidak ada tanda-tanda pengenal pasien berisiko jatuh (missal segitiga merah yang digantung di bed pasien) Tidak ada SPO yang berhubungan dengan pencegahan dan penanganan pasien jatuh. Tidak ada kebijakan manajemen pasien jatuh Kepedulian terhadap pasien berisiko jatuh masih rendah Komitmen terhadap upaya pencegahan fall masih lemah Tidak adanya kebijakan mengenai fall Pelatihan manajemen pasien jatuh tidak tersytuktur (minimal) Tidak ada buku pedoman manajemen pasien jatuh Meskipun pasien jatuh merupakan KTD erbanyak tetapi belum ada upaya penanganan secara terstruktur.
