9. Analisis Akar Masalah

ANALISIS AKAR MASALAH
CONTOH KASUS
Seorang pasien laki-laki (bapak A) berusia 75 tahun,
dirawat di RS B karena menderita penyakit
tetanus ringan dan PPOK. Pada saat itu pasien
sedang mendapatkan pengobatan valium yang
dimasukan ke dalam infus dekstrose 5%.
Meskipun sudah diingatkan oleh perawat kalau
ada sesuatu yang diinginkan harap meminta
pertolongan perawat ataupun keluarga. Namun
dengan niat yang tidak ingin menggangu perawat
maupun anaknya yang sedang tidur, Bapak A
pergi ke kamar mandi sendiri.
Beberapa saat kemudian keluarga Bapak A
melaporkan ke perawat jaga bahwa Bapak A jatuh
di depan kamar mandi dan kepalanya mengalami
pendarahan. Bapak A mendapat beberapa jahitan
di kepala dan dilakukan CT Scan kepala.
Penanggungjawab ruangan kemudian
melaporkan kejadian tersebut kepada Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Tim KPRS
memutuskan kasus ini untuk ditindaklanjuti
dengan melakukan analisis akar masalah karena
kejadian pasien jatuh berdasarkan data rumah
sakit menempati urutan pertama kejadian yang
tidak diharapkan (KTD).
Root Cause Analysis
• Atau analisis akar masalah merupakan
investigasi terstruktur yang bertujuan untuk
melakukan identifikasi penyebab masalah
dasar dan untuk menentukan tindakan agar
kejadian yang sama tidak terulang kembali.
Alur berpikir menuju akar masalah
1. Kerugian apa yang diderita pasien yang mengalami
KTD jatuh (kerugian fisik, psikologis, ekonomi,
medikolegal)?
2. Kesalahan dalam proses pelayanan apa sehingga
menyebabkan pasien terjatuh (ex. Petugas tidak
melakukan penilaian terhadap pasien yang
sebenarnya berisiko jatuh)?
3. Petugas melakukan kesalahan apa atau kerusakan alat
apa yang terjadi sehingga terjadi kesalahan dalam
proses pelayanan (faktor pengetahuan,
ketidaksengajan, melanggar prosedur, dsb)?
4. Faktor kontribusi apa yang menyebabkan
petugas melakukan kesalahan ( faktor
organisasi, manajemen, kebijakan,
standarisasi, dsb)?
5. Diantara faktor kontribusi tersebut, manakah
yang dianggap sebagai akar masalah?
Langkah-langkah dalam melakukan
RCA
1. Pengumpulan data
• Membentuk tim RCA
• Observasi lapangan
• Dokumentasi (catatan keperawatan, catatan medis)
• Wawancara
• Studi pustaka mengenai fall
2. Asesment
• Mendefinisikan dampak atau kerugian
• Menentukan kesalahan proses dalam pelayanan
• Menentukan kegagalan manusia yang menyevabkan kesalahan proses
dalam pelayanan
• Menentukan kondisi laten atau factor kontribusi yang turut
menyumbangkan terjadinya kegagalan manusia.
• Menentukan akar masalah KTD
3. Melakukan tindakan koreksi
4. Evaluasi dan monitoring
Contoh ringkasan hasil temuan factor kontribusi tim
keselamatan pasien yang memberikan andil
menyebabkan pasien jatuh
Faktor Kontibusi
Penjelasan
Pasien


Pasien tidak diberi penjelasan bahwa ia berisiko besar mengalami jatuh
Pasien memiliki risiko jatuh (menggunakan valium, penyakit lebih dari satu)
Perawat



Tidak memberikan edukasi tentang risiko jatuh
Tidak memiliki pengetahuan yang cukup mengenai manajemen pasien jatuh
Tidak mengetahui factor factor risiko apa yang memudahkan pasien jatuh.
Sarana Prasarana

SPO
Organisasi dan
Manajemen
Kondisi lantai, kamar mandi, lampu,kebersihan, kursi roda dan bed/tempat tidur
tidak memenuhi syarat
 Obat valium sebagai factor risiko pasien mengalami jatuh
 Tidak ada tanda-tanda pengenal pasien berisiko jatuh (missal segitiga merah yang
digantung di bed pasien)
Tidak ada SPO yang berhubungan dengan pencegahan dan penanganan pasien jatuh.







Tidak ada kebijakan manajemen pasien jatuh
Kepedulian terhadap pasien berisiko jatuh masih rendah
Komitmen terhadap upaya pencegahan fall masih lemah
Tidak adanya kebijakan mengenai fall
Pelatihan manajemen pasien jatuh tidak tersytuktur (minimal)
Tidak ada buku pedoman manajemen pasien jatuh
Meskipun pasien jatuh merupakan KTD erbanyak tetapi belum ada upaya
penanganan secara terstruktur.