HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI
advertisement
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI TEMUAN STANDARD & 2013 REKOMENDASI ME International Patient and Safety Goals (IPSG) Identifikasi Pasien IPSG 1 ME 1 ; 2 ; 5 Melakukan peninjauan ulang terhadap SOP yang dibuat sehubungan dengan penerapan IPSG 1 RS harus melakukan pengecekkan kembali terhadap pemahaman staf tentang Terdapat temuan ketidak seragaman penggunaan “two identifier” di identifikasi pasien. lungkungan rumah sakit. Para staf Pada pasien TN. X, proses identifikasi tidak diketahui oleh staf rumah sakit mempunyai pengertian RS harus melakukan edukasi kembali kepada semua staf rumah sakit terkait yang berbeda tentang “dua pemahaman IPSG 1 ini. identifikasi pasien”. Proses konfirmasi dengan identifikasi pasien sebelum memulai tindakan Pada label produk darah, resep dan invasif belum dijalankan. rekam medis penulisan identifikasi Melakukan penilaian berkala terhadap capaian penerapan IPSG 1 dengan pasien belum dijalankan dengan pembuatan matriks dengan skala dan target setiap bulannya sampai “fully baik dan benar sesuai SOP. compliance” Melakukan re-edukasi, monitoring dan evaluasi dalam waktu sesingkatsingkatnya. Komunikasi Efektif Pemahaman tentang komunikasi efektif dengan penggunaan metode SBAR dan IPSG 2 Melakukan peninjauan kembali terhadap SPO yang berkaitan dengan standar ini. ME 1,2,3,4 Terdapat perbedaan pemahaman dan penerapan aplikasi SBAR dan TBAK sesuai standar Terdapat pemahaman yang berbeda diantara staf medik terkait penerapan SBAR 1 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI TBAK belum seragam di seluruh area 2013 dan TBAK ini Melakukan reedukasi ulang terhdapa penerapan TBAK rumah sakit. Penggunaan stempel TBAK belum dijalankan di seluruh area rumah sakit High Alert Medications IPSG 3 ME 3 ; 4 Melakukan tinjauan terhadap obat-obat apa saja yang masuk dalam daftar obat High Alert Medication. Masih ditemukannya obat-obat high Melakukan peninjauan terhadap Instruksi Kerja. alert di lokasi yang sangat mungkin Pihak Instalasi Farmasi harus benar-benar paham dan mengatur distribusi serta terjangkau oleh pasien dan keluarga. perlakukan terhadap obat ini. Obat high alert medication yang ada di dalam trolley emergency harus diberikan Pemahaman obat-obat high alert masih belum sama antara instalasi farmasi label yang jelas dengan perawat atau dokter di ruang Melakukan reedukasi terhadap penerapan ini. igd atau rawat inap. Penerapan TIME OUT sebelum IPSG 4 tindakan invasif ME 1,2,3 SEGERA membuat dan menetapkan daftar tindakan invasif rumah sakit yang merupakan masukan dari setiap SMF, berisi tentang nama tindakan, dan keperluan protokol universal (informed consent, site marking dan time out). Time Out belum dilakukan pada saat sebelum tindakan invasive Belum adanya formulir serta Membuat SPO dan Instruksi Kerja, serta satu formulir yang berlaku umum di RS. Fatmawati tentang daftar tindakan invasif. Melakukan reedukasi secepatnya, terhadap penerapan daftar tindakan invasive serta pemantauan Time Out sebelum prosedur-prosedur yang menyertainya yaitu penulisan informed consent sebelum tindakan invasive tindakan yang baik dan benar, melakukan dan mencatat site marking dengan benar Penandaan area tindakan atau operasi serta melakukan site marking sebelum tindakan. “No Time Out, No Incision” yang belum benar. Melakukan monitoring dan edukasi terhadap penerapan hal ini, bisa disajikan 2 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013 sebagai materi QPS, dimana hal ini dianggap penting mengingat hal ini belum Edukasi kepada pasien dan keluarga mendapat perhatian khusus dan diharapkan dalam tempo 4 bulan, hal ini dapat terhadap penandaan area operasi belum terimplementasi baik dilakukan Menurunkan infeksi rumah sakit Melakukan reedukasi dan monitoring terhdap penerapan hand hygiene bagi staf IPSG 5 ME 2,3 medik. Hal monitoring dan evaluasi penerapan hand hygiene ini dapat pula ditetapkan Para staf medik belum melakukan hand hygiene dengan benar. QPS sebagai salah satu indicator medik pada penyampaian presentasi QPS. Melakukan reedukasi masal serta menetapkan pola penerapan yang tepat agar Satpam di IGD mampu menjelaskan durasi pembersihan tangan dengan seluruh staf di RS melakukan hal ini dengan benar sebagai satu kebiasaan menggunakan hand rub dengan benar. Program edukasi dan re-edukasi (dengan matriks tertulis) hand hygiene belum dilaksanakan dengan menyeluruh Menurunkan Resiko Jatuh IPSG 6 ME 1-3 dilakukan evaluasi ulang serta intervensi yang dilakukan terhdap skor yang Penerapan penilaian awal resiko jatuh di IGD sudah tepat. Namun penerapan penilaian ulang dalam rangka Melakukan reedukasi tentang penetapan skor resiko jatuh, kapan resiko jatuh ditetapkan. Dalam pengkajian awal dan lanjutan dokter/staf medik harus tertulis dengan jelas tentang diagnosis dan tatalaksana resiko jatuh yang dimiliki pasien. monitoring dan evaluasi belum dipahami dan dikerjakan dengan baik. Dengan demikian intervensi 3 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013 selanjutnya yang diharapkan tidak dapat dilakukan. Access to Care and Continuity of Care (ACC) Proses Penerimaan Pasien ACC 1 ME 1 Meninjau kembali proses yang di tetapkan rumah sakit tentang proses penerimaan pasien di IGD. Hal ini terkait dengan penetapan diagnosa awal triase serta tindakan Proses penerimaan pasien yang yang segera harus dilakukan pada saat pasien masuk ke ruang IGD. berlangsung di triase belum ACC 1.1 ME 1,2 berlangsung sesuai dengan IK ACC 1.1.1 melakukan justifikasi yang jelas dan benar terhadap keadaan gawat darurat yang (Instruksi Kerja). Penerimaan pasien ME 1 ; 2 dimiliki pasien. Hal ini akhirnya berdampak pada proses serah terima dengan dokter dilakukan oleh petugas kesehatan dan yang belum menggambarkan urgensi penanganan pasien tersebut. bukan dokter. Penetapan zona perawatan pasien paske triase tidak dapat ditetapkan dengan sempurna oleh Petugas medis (perawat) yang ditugaskan sebagai triase saat ini belum dapat Peningkatan kompetensi perawat serta dokter di IGD dirasakan sangat diperlukan untuk perbaikkan pelayanan di IGD. ACC 1.2 Membuat dan menerapkan batasan waktu perlakuan pasien di triase dengan jelas. petugas medis. Hal ini akan digunakan sebagai response time dalam proses penerimaan sampai Proses penerimaan pasien di triase diagnosa awal pasien di triase. masih belum memperhatikan privasi pasien terutama bila membutuhkan ACC 1.1.2 pemeriksaan fisik tertentu. ME 1 ; 2 Belum adanya pemahaman terhadap ACC 1.1.3 kriteria atau batas waktu yang ME 1 ; 2 Melakukan reedukasi terutma bagi petuga smedis di triase dan gawat darurat digunakan di triase. 4 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013 Belum adanya proses dan pemahaman serta bukti edukasi terhadap keadaan atau waktu tunggu pasien serta penundaan tindakan diagnostik atau terapeutik. Kesinambungan Perawatan ACC 2 ME 1 Proses serah terima pasien harus diperbaiki dengan segera. Hal ini akan berawal pada justifikasi stf medis penerima tentang bagaimana keadaan pasien saat itu sampai Belum adanya koordinasi yang terlihat pada saat transfer. Hal-hal penting dan urgen harus teraktualisasi dengan jelas pada jelas dalam proses perawatan pasien. proses transfer. Formulir transfer yang ada di rumah sakit sudah ada, namun, sebaiknya dapat Proses komunikasi sebenarnya dapat dibedakan antara transfer pasien untuk kebutuhan diagnostic dan transfer pasien terlihat dalam evaluasi catatan pasien untuk terapeutik. Demikian juga harus ada formulir transfer pasien ke luar RS dan terintegrasi resume medis lengkap sebagai bagian dari formulir transfer eksternal rumah sakit. Penetapan Discharge Planning Awal Melakukan reedukasi secepatnya tentang hal ini. ACC 3 Tinjau kembali SOP. ME 1,2,3,4 Harus terdapat time frame yang jelas tentang penetapan dan pembuatan discharge Penerapan discharge planning belum planning. dapat dilihat di berbagai tempat di Melakukan reedukasi tentang hal ini. Membuat kebijakan yang mengatur tentang summary list : poin-poin penting apa saja rumah sakit. Pemahaman tentang perlunya discharge planning belum merata diantara staf medik. Summary List ACC 3.3 ME 1-5 yang harus ada didalamnya, instruksi kerja pengisian summary list, sampai 5 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI Pemahaman serta pengisian summary 2013 menetapkan unsur medis siapa saja yang terkait pengisian summary list. list belum mencakup poin-poin yang Membuat instruksi kerja yang mudah dimengerti. penting diketahui untuk Melakukan reedukasi tentang hal ini. ACC 4 Lihat rekomendasi ACC 2 ME 1 ME 1 ;2 ; 3; 4 Melakukan reedukasi serta melakukan kajian monitoring dan evaluasi terhadap hal menggambarkan jalannya proses perawatan pasien. Pengisian summary list belum dilaksanakan dengan baik. Transfer Pasien Proses transfer pasien belum dilakukan ini. dengan baik, termasuk pemahaman petugas, keluarga serta pengisian formulir tersebut. Patient and Family Rights (PFR) Tidak adanya pembatas, gordyn atau PFR 1,2 selimut penutup yang dapat melindungi ME 1 Pimpinan Rumah Sakit dan Pimpinan IGD bersama Komite Mutu, harus melakukan identifikasi terhadap masalah stagnasi di IGD, mencoba melakukan analisisi akar privasi pasien baik di IGD. masalah. Hal ini akan membantu solusi masalah stagnasi di IGD. Apabila poin pertama sudah dapat dilakukan. Perbaikkan proses pelayanan pasien di IGD dengan menetapkan respons time sampai durasi rawat di IGD harus ditetapkan dan diterapkan. Kesemua hal ini tentunya akan membantu pihak IGD untuk melayani pasien dengan baik , dalam jumlah yang terprediksi sehingga data menetapkan batasan zona atau ruang pasien yang melindungi privasi pasien baik itu di triase maupun di IGD. 6 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013 Segera membuat sekat pembatas pasien / gordyn di triase dan ruang gawat darurat. Masih banyak keluarga pasien yang PFR 1.3 Melakukan tinjauan kembali tentang SPO, hak dan kewajiban pasien. menunggu di ruang rawat pasien dalam ME 1 ; 2; 3 Melakukan edukasi kepada petugas keamanan RS serta petugas medis RS tentang keadaan duduk di tempat tidur, membawa makanan dari luar serta tidur perlakuan terhadap keluarga pasien yang menunggu di luar atau didalam IGD. COP dibawah tempat tidur pasien Kerahasiaan Pasien Melakukan reedukasi kepada keluarga tentang hak dan kewajibannya sejak penerimaan di triase/IGD. PFR 1.5 Proses ini sudah berlangsung baik di IGD ME 3 Melakukan sosialisai akan hal ini di seua tempat pelayanan di RS. PFR 2.5 SEGERA membuat SPO tentang end of life, definisi, batasan, hala-hal apa saja yang Status rekam medik pasien telah dilindungi dari akses orang asing atau yang tidak berkepentingan di IGD. Proses Akhir Masa Hidup ME 2 perlu dilakukan, keterlibatan unsur medis apa saja yang diperlukan dalam proses ini. Belum adanya pemahaman terhadap Membuat form tentang end of life. keadaan end of life serta proses yang Melakukan reedukasi terutama kepada staf medis dokter dan perawat akan hal ini. Melakukan sosialisasi dan reedukasi kembali tentang proses ini serta pengisian dilakukan dalam hal ini. Hak dan Kewajiban Pasien PFR 5 ME 1 ; 3 Proses penjelasan/edukasi hak dan formulirnya. Proses ini harus dilakukan sejak awal pasien masuk rumah sakit, yang akan terus kewajiban pasienbelum dilaksanakan dilakukan setiap ada perkembangan terbaru pasien selama proses perawatan, dengan benar. termasuk Hak pasien mendapat penjelasan medis terhadap diagnosis yang baru Dokumentasi hal ini juga belum ditetapkan sampai pengetahuan terhadap tatalaksana apa yang akan dilakukan. dilaksanakan dengan baik. 7 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI Informed Consents PFR 6.1 ME 1 2013 Melakukan peninjauan SPO tentang informed consent apa sajakah yang diperlukan rumah sakit. Ada satu kebijakan yang menjadi payung tentang semua informed Pemahaman tentang proses informed consent ini, yang akan diikuti oleh berbagai instruksi kerja pengisian berbagai consent belum merata dan sesuai macam informed consent yang ada di RS, sesuai kebutuhan pasien. dengan SK. Prose pemberian informed consent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan Pengisian informed consent masih consent. Informasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang belum lengkap dan belum sesuai mudah dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang dengan tata cara pengisiannya termasuk tidak awam seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat didalamnya adalah penggunaan tercapai dengan baik. singkatan bahkan ada singkatan yang tidak ada dalam buku daftar singkatan. Melakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan evaluasi terhadap implementasi pengisian informed consent. Informed Consents Keadaan Khusus PFR 6.4.1 Penerapan dan proses informed ME 1 Lihat rekomendasi diatas. consents untuk keadaan khusus seperti dialysis, CT dengan kontras, dan kemoterapi belum berlangsung dengan baik. Assessment of Patients (AOP) Pengkajian Awal Medik dan AOP 1.3 Keperawatan AOP 1.3.1 Penetapan poin-poin apa sajakah yang harus ada dalam initial assessment harus dilakukan dengan segera. Berkoordinasi dengan semua SMF serta Komite Medik dengan saran dan input dari Unit Rekam Medik untuk proses ini. 8 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013 Penetapan kebutuhan medik dan AOP 1.4 Melakukan revisi form pengkajian medis RS. keperawatan pasien yang masih belum AOP 1.4.1 Pengkajian awal pasien harus sama dan berlaku universal dalam rumah sakit. Penegakan diagnosis yang tepat serta perlunya presisi waktu tepat akan dapat tergambar dengan jelas pada akhir pengkajian awal. menetapkan kebutuhan medis apa saja yang diperlukan pasien dalam perawatannya. Pengkajian awal tidak diisi lengkap dalam jangka waktu tertentu sesuai Melakukan reedukasi khusus bagi dokter dan perawat tentang formulir pengkajian medis yang baru serta bagaimana proses pengisiannya. dengan ketetapan yang berlaku di IGD, Poliklinik dan Ruang Rawat Inap. Tulisan harus terbaca dengan jelas, hal ini kan berdampak bagi unsur terkait pelayan pasien lainnya yang akan bekerja setelah itu. Penulisan pengkajian awal masih Penggunaan singkatan harus selalu berpedoman pada Buku Daftar Singkatan RS. Meninjau kembali SPO yang mengatur tentang pengkajian status fungsional dan banyak yang tidak terbaca dan menggunakan singkatan yang tidak ada dalam daftar singkatan. Pengkajian status fungsional dan AOP 1.6 status nutrisi ME 1 ; 2 ; 3 ; 4 status nutrisi. Pengkajian status fungsional dan nutrisi IPSG 6 belum diterapkan di IGD serta belum Melakukan penetapan unsure medis yang mana yang bertanggung jawab tentang proses pengkajian dan pengisian awal status nutrisi dan status fungsional ini. ME 1 ; 2 Melakukan reedukasi kembali tentang hal ini AOP 1.7 Pengkajian nyeri sudah dilakukan oleh perawat, tidak oleh dokter. adanya tindak lanjut bila terdapat resiko tinggi. Pengkajian Nyeri 9 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI ME 1 ; 2 2013 Pengkajian nyeri harus juga dilakukan oleh dokter, melakukan pengkajian awal nyeri Pengkajian nyeri belum sepenuhnya dengan benar dan mengetahui dengan tepat terapi apa yang perlu diambil serta kapan dilakukan. evaluasi terhadap terapi ini harus dilakukan. Pemahaman tentang pengkajian nyeri ini belum dipahami oleh staf medis. Proses pengkajian nyeri ini menjadi penting mulai dari penegakan diagnosis awal nyeri yang akan berdampak terhadap penetapan terapi serta evaluasi berkala yang harus dilakukan. Pengkajian Pre Tindakan AOP 1.8 Melakuakn reedukasi kembali terhadap hal ini untuk dokter dan perawat. Melakukan monitoring dan evaluasi segera terhadap implementasinya. Melakukan peninjauan kembali terhadap SPO pengkajian pra tindakan, pra anastesia ME 1 ; 2 Tidak dilakukan pengkajian pra dan pra sedasi. Pengkajian pra tindakan, pra sedasi dan nastesi ini sangat oenting karena, dalam tindakan pada pasien yang menjalani proses ini klinisi dapat memperhitungkan proses tindakan apa yang terbaik untuk prosedur endoskopi pasien sampai kepada antisipasi apa yang akan dilakukan kepada pasien apabila terdapat keadaan yang tidak diinginkan selama tindakan. Proses pengkajian pra tindakan ini harus tercatat dengan baik dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi, dan bukan hanya pada formulir khusus pengkajian ra sedasi/anastesia. SMF. Anastesiologi harus melakukan kunjungan persiapan pra sedasi dan pra anastesia dan menetapkan diagnosis nya lengkap dengan proses informed consent terhadap tindakan nastesia apa yang akan dijalani pasien. Melakukan reedukasi kembali terhadap hal ini. 10 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI Reassessment AOP 2 ME 1 ASC 5.3 ME 1 ; 2 Proses penetapan kapan dilakukan ASC 7.3 ME 1 dan 2 pengkajian ulang terhadap pasien untuk 2013 Melakukan peninjauan kembali terhadap SPO yang mengatur proses pengkajian ulang. Menetapkan waktu pengisian pengkajian ulang diruangan. Reassessment dilakukan ketika terdapat perubahan keadaan umum pasien, perubahan melihat repons tatalaksana tidak ASC 3 ME 1 pemeriksaan fisik pasien, perubahan diagnosis pasien serta perubahan tatalaksana diimplementasikan dilapangan ASC 5.3 ME 1 pasien. Hal ini harus dilakukan setiap hari mengingat proses perawatan pasien yang Pemahaman terhadap kapan pengkajian dinamis. ulang perlu dilakukan belum Melakukan reedukasi kembali kepada dokter dan perawat tentang hal ini. dimengerti staf medis Care of Patients Keseragaman Penatalaksanaan COP 1ME 3 Proses pelayanan pasien yang berlaku di RS harus seragam Pasien ASC ME 3 Melakukan peninjauan kembali tentang poin-poin apa saja yang diperlukan staf medis untuk melakuakn pengkajian awal pasien di triase, IGD, ruang rawat, ruang Penatalaksanaan pasien pada perlakuan resusitasi, ruang rawat khusus serta rawat jalan. setelah penetapan pengkajian awal dan Poin-poin yang ditetapkan ini harus sama dan seragam dimana saja dan disemua pengkajian ulang berbeda di berbagai formulir. Formulir pengkajian awal pasien dapat terbagi tiga yaitu pengkajian awal tempat. Diperlukan adanya pasien rawat IGD, rawat inap dan pengkajian pasien rawat jalan. Apabila diperlukan keseragaman pemahaman yang pengkajian awal khusus oleh salah satu SMF dapat dibuatkan formulir pengkajian akhirnya implementasinya pun akan khusus misalnya pengkajian awal khusus obstetric dan ginekologi, namun tidak sama di semua tempat perawatan mengurangi poin-poin yang ada dalam formulir pengkajian awal medis umum. dirumah sakit Care Plan COP 2.1 ME 1-7 Belum adanya kebijakan yang benar-benar mengatur hal ini.’Membuat kebijakan 11 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI COP 2.2 ME 1-4 2013 tentang hal ini serta mentapkan instruksi kerja yang diperlukan dalam proses Proses penetapan care plan serta pengisian dan penetapan rencana perawatan pasien. penatalaksanaan care plan belum ACC 2.1 ME 7 (care Melakukan edukasi kepada dokter dan perawat akan hal ini. dilakukan serta penerapan proses ini plan dalam catatan Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap implementasinya dengan lebih belum dilakukan dalam proses perkembangan pasien perawatan pasien terintegrasi) melibatkan SMF dalam proses ini. ASC 5.2 ME 1 Pencatatan tindakan diagnostik / COP 2.3 ME 1 ; 2 terapeutik dalam rekam medis Melakukan reedukasi kepada dokter dan perawat terhadap perlunya pencatatan proses diagnostik dan terapeutik apa saja yang dijalani pasien selama dalam proses perawatan. Tindakan prosedur endoskopi serta Proses pencatatan ini harus dilakukan dalam rekam medis pasien sehingga dapat tidak tertulis didalam status rekam menggambarkan dengan jelas proses apa saja yang sudah dilalui pasien dalam medis pasien. perawatn RS Edukasi Pasien COP 2.4 ME 1 ; 2 Proses pemberian informed consent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan consent. Informasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang Sudah terdapat konten dalam informed mudah dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang consent terhadap pemahaman pasien tidak awam seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat dan keluarga terhadap tindakan tercapai dengan baik. diagnostik, tatalaksana serta prognosis pasien, namun implementasinya belum Melakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan evaluasi terhadap implementasi pengisian informed consent. dilakukan oleh staf medis. Proses pengisian informed consent PFR 2.1.1 ME 1 ; 2 12 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013 masih tidak terisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Troli Emergensi, Peralatan COP 3.2 Resusitasi Melakukan peninjauan tentang SOP yang mengatur tentang troli emergensi dan sistem tim medik reaksi cepat. Melakukan telaah lebih lanjut secara bersama-sama dengan departemen Trolley emergensi serta isinya tidak anestesiologi, dokter emergensi serta unit farmasi tentang obat-obat dan alat-alat seragam. Pengaturan / tata letak obat- emergensi apa saja yang harus tersedia dalam troli emergensi, dan tentunya isi troli obat emergensi dapat membingungkan emergensi ini harus sama disemua tempat di RS. serta dapat menimbulkan kejadian cedera pada pasien. FMS ; MMU sederhana sehingga memudahkan instalasi farmasi dan petugas medis diruangan Peralatan resusitasi tidak dilakukan memonitor kelengkapan troli medis. pengecekan rutin seperti defibrillator, ventilator di IGD, dan endoskopi. Membuat kartu monitoring pengisian obat dan pembukaan troli emergensi yang lebih IPSG 5 Peralatan medis terkait hal ini juga harus dilakukan monitoring pengecekan harian serta kalibrasi yang terjadwal. Peralatan resusitasi seperti ambubag Menempatkan manual alat didekat alat medis tersebut. tidak diletakan pada tempat yang Semua staf medik harus dilakukan pelatihan terhadap bagaimana penggunaan seharusnya. Isu pencegahan terhadap defibrillator, ekg dan ventilator sesuai keberadaan alat dan petugas yang diharapakan infeksi rumah sakit terkait pula dalam dapat menggunakan hal tersebut. hal ini. Staf medik yang telah mendapatkan pelatihan harus memiliki bukti sertifikat pelatihan yang harus ada dalam file kredensial staf medis tersebut. Pembersihan alat emergensi harus dilakukan dengan baik sesuai saran dari tim pencegahan infeksi RS. Melakukan reedukasi tentang troli emergensi dan sitim tim medis reaksi cepat bagi 13 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013 semua staf RS. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap troli emergensi serta kinerja tim medis reaksi cepat di RS. Handing Sampel Darah COP 3.3 ME 1 ; 2 Melakukan peninjauan kembali tentang SOP handling sampel darah. Melakukan edukasi kembali kepada perawat bahwa handling sampel darah harus Proses pengambilan sampel darah serta dilakukan oleh petugas RS yang kompeten, bukan oleh keluarga pasien. handling sampel tidak dilakukan dengan baik di IGD. Sampel darah Melakukan identifikasi pasien yang benar sesuai SOP terkait IPSG bagi semua sampel dan produk darah di RS. yang telah beku ditemukan dalam Melakukan reedukasi tentang hal ini. Pengkajian awal medis yang dilakukan akan memberikan tuntunan terhadap staf kantung plastik, serta hanya tertera nama pasien saja. Permintaan Makanan Pasien COP 4 ME 2 medis terhadap kebutuhan diet pasien. Oleh karena itu, baik dokter dan perawat Tidak terdapat bukti order makanan harus benar-benar melakukan pengkajian ini dan kemudian mengkomunikasikan hal pasien yang ada di ruang rawat. tersebut kepada dietisien apabila diperlukan tatalaksana lanjut. Pengkajian status nutrisi yang berujung COP 5 ME 2 ; 3 ; 4 pada penetapan tatalaksana nutrisi medis dilakukan. pasien tidak ditemukan dalam rekam medis COP 4 ME 5 Penyesuaian kebutuhan diet pasien akan berlangsung setiap hari terkait dengan perubahan keadaan umum, diagnosis dan tatalaksana pasien. Oleh karena itu Keluarga pasien membawa makanan sendiri untuk pasien tanpa adanya Bukti order makanan harus dilakukan dalam masa tertentu setelah pengkajian awal pengkajian status nutrisi lanjutan penting dilakukan. Melakukan edukasi kepada keluarga tentang rencana diet pasien selama di RS serta penjelasan dari staf medic tentang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga terhadap target diet yang ingin program diet yang dijalani pasien. dicapai dalam masa perawatan. 14 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI Pengkajian Nyeri COP 6 ME 2 ; 3 ; 4 2013 Melakukan peninjauan kembali tterhadap SOP kapan pengkajian nyeri harus dilakukan berikut monitoring dan evaluasi tatalaksana nyeri selanjutnya. Pengkajian nyeri tidak dilakukan setiap waktu yang ditetapkan. Batasan kapan Melakukan identifikasi di lapangan sesuai dengan temuan Closed Medical Record Review, berapa tingkat pencapaian implementasi pengkajian nyeri. dilakukan pengkajian ulang nyeri tidak seragam dan belum dipahami oleh staf Melakukan reedukasi kembali kepada perawat dan dokter tentang pentingnya pengkajian nyeri. medik Melakuan monitoring dan evaluasi terhadap hal ini. Pengkajian prasedasi harus dilakukan sebelum tindakan sedasi atau pemberian Anesthesia and Surgical Care Tidak ditemukan adanya pengkajian ASC 3 ME 3 prasedasi 2 dari 3 status rekam medis. anastesia bagi pasien yang akan menjalani tindakan invasive. Melakukan pembicaraan dengan departemen anastesiologi tentang pentingnya hal ini. Proses dokumentasi harus benar. Melakukan reedukasi / pelatihan khusus tentang hal ini serta melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan hal ini. Monitoring selama proses sedasi dan ASC 3.0 pemberian anastesia yang sulit ME 7 anastesiologi. didentifikasi Melakukan pengkajian SOP bersama-sama antara pokja ASC dengan departemen Memperbaharui form monitoring sedasi / anastesia yang lebih memudahkan staf medis untuk mengisi dan melakukan pemantauan. Pengkajian prassedasi dan praanestesia ASC 4.0 tidak dilakukan ME 1,2,3,4 Melakukan reedukasi pengisian form baru tersebut. Terdapat temuan dokumen yang berbeda tentang pengkajian prasedasi. Sehingga staf medis tidak dapat menjelaskan proses apa yang berlaku saat ini. 15 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI ASC 7.2 2013 Meninjau kembali SOP yang mengatur hal ini. Pokja ASC bersama Dept. Anastesiologi harus membuat 1 form yang berlaku umum ME 1,2 di RS tentang pengkajian pra dan post sedasi serta monitoring sedasi. Melakukan telaah lanjut, monitoring dan evaluasi kepatuhan pengisian formulir ini dan dapat dijadikan indicator klinis sebagai target yang ingin dicapai untuk perbaikkan sistem pelayanan Rencana pemberian sedasi atau tipe ASC 5 anastesia yang akan dilakukan oleh ME 1.2 Setelah adanya formulir pengkajian prasedasi terbaru, segera lakukan sosialisasi formulir tersebut. pasien tidak terdokumentasi di rekam medis Lakukan skrining awal (termasuk kelengkapan dokumen) di loket penerimaan kamar ASC 5.1 operasi. Hal ini akan sangat membantu monitoring dan evaluasi serta kepatuhan staf ME 1, 2 medis RS untuk melakukan visit presedasi. Melakukan reedukasi secepatnya. Melakukan revisi kembali terhadap formulir pemantauan selama sedasi / anastesia ASC 5.2 ME 1,2 ASC 5.3 ME 1,2 Monitoring selama proses pemberian ASC 6.0 sedasi atau anastesia tidak dapat ME 2 yang lebih ramah penggunaanya sehingga memudahkan staf medis mengisi dan diidentifikasi dengan tepat oleh staf melengkapinya. medis dikamar operasi. Staf medis di ruang pulih paska operasi Melakukan reedukasi secepatnya. ASC 6.0 16 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI belum dapat menjelaskan durasi waktu ME 2, 4 serta indicator apa saja yang diperlukan 2013 Menetapkan durasi waktu yang tetap dan seragam untuk semua pasien di ruang pulih paska operasi. selama pasien ada diruangan tersebut Melakukan reedukasi kpada petugas kamar operasi tentang hal ini Melakukan peninjauan kembali terhadap SOP yang mengatur tentang pembuatan dan sampai pasien diputuskan untuk kembali ke ruang rawat. Laporan operasi tidak ditemukan pada ASC 7.2 2 dari 3 status, dan kesemuanya pun ME 1,2 pengisian laporan operasi. tidak lengkap dalam hal pengisian Melakukan diskusi lanjut antara pokja ASC dengan semua SMF yang melakukan diagnosa paska operasi ; instruksi tindakan operasi / tindakan invasive di kamar bedah, untuk melakukan revisi medis tidak ditempatkan pada tempat formulir laporan operasi serta melakukan pengkajian terhadap poin-poin penting apa yang diharuskan, sehingga tidak saja yang harus ditempatkan dalam formulir laporan operasi baru tersebut. memudahkan unsur perawatan pasien Melakukan skrining rekam medis terhadap semua pasien yang akan pulang ke ruang selanjutnya menjalankan proses rawat (kelengkapan pengisian laporan operasi oleh dokter pelaksana tindakan / tatalaksana pasien berikutnya di ruang operator) rawat. Instruksi paska operasi harus ditulis ditempat yang seragam yang memudahkan unsur terkait pelayanan pasien selanjutnya menjalankan instruksi tersebut diruang rawat Melakukan monitoring dan evaluasi. Membuat satu SOP yang mengatur kebijakan tentang perlakuan / tata cara kamar Prevention and Control of Infection (PCI) Perawat di Kamar Operasi tidak PCI 7 menggunakan alas kaki setelah keluar ME 1-3 operasi, dengan berkoordinasi dengan SMF surgical yang melakukan tindakan, serta dari area ruang ganti. Perawat dan staf medis masih belum sepaham tentang perlakuan area dalam Pokja PCI. Komite Mutu dan Keselamatan melakukan monitoring dan evaluasi berkala terhadap hal ini bekerjasama dengan PJ kamar operasi. Mealkukan analisa resiko infeksi 17 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI kamar operasi (terkait penggunaan apd, 2013 kamar operasi. alas kaki, masker dan penutup kepala) Di hampir semua tempat di rumah sakit PCI 7.1 tidak memiliki alat dan larutan ME 1-4 Melakukan sosialisasi kepada petugas dan staf medis kamar operasi. Melakukan peninjauan kembali SOP yang mengatur tentang proses pembersihan ala serta peralatan medis. pembersih meja tindakan / tempat tidur periksa pasien. Mengganti lemari probe endoskopi yang sesuai dengan standard an ukuran skop yang dimiliki. Probe endoskopi di lemari Membuat pemisahan antara ruang alat steril dan tidak steril, berikut lemari nya, hal penyimpanan endoskopi masih ini sangat penting dan akan memudahkan staf medis untuk mengambil peralatan menyentuh dasar lemari dan dalam yang diperlukan. posisi yang dapat menyebabkan Melakukan reedukasi kepada petugas dan staf medis di unit tersebut tentang hal ini. Membuat SPO dan instruksi kerja yang mengatur perlakuan terhadap alat-alat medis rusaknya fiber optic skop. Tidak terdapat pemisahan yang jelas antara alat medis steril dan tidak steril. Terdapat banyak alat medis yang steril namun dalam kemasan yang sudah terbuka. Terdapat banyak alat-alat medis PCI 7.1.1 termasuk instrument steril yang ME 1.2 kedaluarsa. serta instrument medis yang kedaluarsa Melakukan monitoring tentang implementasi hal ini terutama di ruang-ruang yang beresiko tinggi terhadap keselamatan pasien yaitu IGD, OK pusat, endoskopi dan ruang lainnya. Melakukan reedukasi kembali akan hal ini 18 HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI Belum adanya SPO yang mengatur tentang single use dan re-use devices, 2013 Membuat SPO dan instruksi kerja yang mengatur tentang single dan re-use alat medis. Melakukan penetapan terhdapa alat-alat medis apa sajakah yang termasuk dalam daftar single dan re-se Dalam proses sterilisasi, staf medis Membuat suatu sistem yang jelas tentang perlakuan alat single use ; serta re-use tidak dapat menunjukan indikator seperti penandaan denagn pita berwarna yang dijadikan indikator penggunaan alat biologis serta pemantauan sterilitas medis tersebut. Pemantauan suhu di ruang gedung MMU pengendalian obat narkotika. Melakukan reedukasi kepada perawat, petugas sterilisasi, dan dokter akan hal ini. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap hal ini Pemantauan suhu sudah dilakukan dengan benar Reedukasi harus dilakukan terhadap petugas farmasi, terhadap apa keadaan yang Penyimpanan narkotika serta proses akan diambil bila terpantau suhu ruangan lebih dari normal. identifikasi pasien sudah benar Alat pemadam api ringan belum dilakukan pengecekan rutin FMS Melakukan peninjauan kembali tentang instruksi kerja pemeriksaan APAR. Membuat formulir pemantauan APAR yang komprehensif. 19
