Etical Clearance

PROTOKOL
PENELITIAN
Nomor Dokumen
Revisi
Halaman
Tanggal
:
:
:
MR/RM/ 035/AKBIDYLPP
00
1 dari 4
27 Juli 2010
Form 1 :
1. Biodata Peneliti :
2. Judul Penelitian :
3. Subyek Penelitian :
4. Perkiraan waktu yang dibutuhkan untuk satu subyek penelitian :
5. Ringkasan penelitian (termasuk latarbelakang, tujuan, manfaat) menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti.
6. Masalah etika :
Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan sasaran pasien rawat inap kelas I, II,
VIP dan utama I yang merupakan pasien umum dan askes. Sebelum melakukan
penelitian, peneliti telah mengajukan prosedur ijin penelitian dan mendapatkan surat
ijin penelitian dari RSUD X (dinas kesehatan dll).
Kemungkinan terdapat rasa tidak nyaman pada subjek penelitian pada saat
melakukan pengisian kuesioner karena dianggap penyita waktu. Hal ini diusahakan
untuk diatasi dengan memberikan penjelasan mengenai prosedur yang akan
dilakukan, manfaat dari penelitian, serta mengkondisikan pengisian kuesioner
berlangsung dalam suasana yang nyaman dan menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh subjek penelitian. Kerahasiaan data subjek penelitian diatasi dengan
subjek penelitian tidak diharuskan mengisi nama, dan kalaupun diisi di berikan
jaminan kerahasiaannya.
7. Prosedur perlakuan/pengambilan data :
Menjelaskan tentang langkah-langkah dalam pengambilan data atau perlakuan
mulai dari perijinan, pengumpulan responden penjelasan prosedur ke
responden dan proses pengisian kuesioner.
8. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia apakah percobaan binatang juga
dilakukan?
9. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi segera atau
perlahan lahan:
10. Pengalaman Formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakuan yang
akan dilakukan:
11. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita
keuntungan-keuntungannya:
(orang sakit), tunjukkan
12. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan sehat?
Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative
PROTOKOL
PENELITIAN
Nomor Dokumen
Revisi
Halaman
Tanggal
:
:
:
MR/RM/ 035/AKBIDYLPP
00
2 dari 4
27 Juli 2010
13. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia jelaskan hubungan antara
responden dan peneliti:
14. Bila penelitian dikerjakan pada penderita, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab mengobati :
15. Jelaskan pencatatan yang dilakukan selama penelitian, termasuk penilaian efek
samping dan komplikasi yang mungkin terjadi :
16. Bila penelitian dilakukan pada manusia, jelaskan bagaimana cara menjelaskan
dan cara untuk mengajak berpartisipasi:
Peneliti menjelaskan tujuan dari penelitian yaitu untuk mengetahui persepsi pasien
terhadap mutu pelayanan rawat inap terhadap minat pemanfaatan ulang pelayanan.
Dengan menjelaskan tujuan penelitian maka responden bersedia untuk berpartisipasi.
17. Bila penelitian dilakukan pada manusia berapa banyak efek samping yang
mungkin terjadi dan cara mengatasinya:
18. Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah subyek diasuransikan?
19. Penelitian akan dilaksanakan :
Purwokerto, ....................... 2012
Peneliti
\
..............................
NIM. .....................
Telah diperiksa dan disetujui untuk dilakukan penelitian
Komite Etik Penelitian Kesehatan
Akademi Kebidanan YLPP
Ketua,
ttd
………………………………………
Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative
PROTOKOL
PENELITIAN
Nomor Dokumen
Revisi
Halaman
Tanggal
:
:
:
MR/RM/ 035/AKBIDYLPP
00
3 dari 4
27 Juli 2010
Form 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(Informed Consent)
Kami dari mahasiswa Akademi kebidanan YLPP, akan melakukan penelitian tentang
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Sebagai gambaran penelitian ini :
1. Latar Belakang Penelitian
2. Lama penelitian dan subyek penelitian
3. Perlakuan terhadap subyek
4. Kemungkinan resiko kesehatan
5. Penjelasan kompensasi bagi subyek
6. Penjelasan terjaminnya subyek
7. Pengobatan medis uang ganti rugi apabila diperlukan
8. Nama dan alamat penanggung jawab medis
9. Partisipasi bersifat sukarela dan setiap saat subyek dapat mengundurkan diri
10. Kesediaan dari subyek
Kami berharap Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini.
Purwokerto, ...........................2012
Peneliti
......................................
NIM. .......................
Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative
Nomor Dokumen
Revisi
Halaman
Tanggal
PROTOKOL
PENELITIAN
:
:
:
MR/RM/ 035/AKBIDYLPP
00
4 dari 4
27 Juli 2010
Form 3
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Usia
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:
setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dan membatalkan dari keikutsertaannya, maka saya
setuju/tidak setuju*) diikutsertakan dan bersedia berperan serta dalam penelitian yang
berjudul:
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.
Purwokerto, ................................2012
Mengetahui,
Penanggung jawab penelitian,
Yang Menyatakan
Peserta Penelitian
(.......................................)
(........................................)
Saksi-saksi:
1. …………………………… (
)
2. …………………………… (
)
*) coret yang tidak perlu
Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative