1. formulir pengajuan etik penelitian

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN HEWAN
(Di isi oleh : Ketua Pelaksana Penelitian)
A. Informasi Umum
1
2
Ketua
Pelaksana/peneliti utama
(gelar dan nama)
No. HP.
:
Institusi
Penyelenggara
Penelitian
Nama :
Alamat :
:
Telp. :
Fax
:
Email :
3
Judul Proposal
4
Penelitian
5
Diisi apabila melibatkan peneliti asing
Nama, Gelar, Institusi
6
Tempat Penelitian
7
Waktu penelitian
8
Waktu pengumpulan data
 bukan kerjasama
 kerjasama nasional
 Kerjasama internasional, jumlah Negara terlibat……
 melibatkan peneliti asing
Tugas dan fungsi
Telp/Fax
Mulai
………………………………………………………………………….
Selesai
………………………………………………………………..………
9
Apakah protokol ini pernah
diajukan ke komisi etik lain ?
 Ya :  diterima  ditolak
 tidak
B. Narasi Penelitian
Mohon dijelaskan secara singkat, tetapi spesifik berdasarkan pernyataan berikut ini :
1. Peneliti Utama
Nama Peneliti Utama
:……………………………………………………………………………………
Multisenter
:  ya
 tidak
Penelitian dilaksanakan di :……………………………………………………………………………………
2. Judul
:……………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………
3. Tujuan Prosedur
:
 Research
 Pelatihan/training
 Antibody Production
 Breeding
 Animal of Veterinary Care, or Health Surveilance
 Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………………………………….
4. Hewan Percobaan
Spesies
:……………………………………………………………………………………
Breed/Strain/Stock (jika ada) :……………………………………………………………………………………
Umur
:……………………………………………………………………………………
Sex
:……………………………………………………………………………………
Berat
:……………………………………………………………………………………
Jumlah
:……………………………………………………………………………………
5. Animal Justification
Mohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan/jumlah hewan ditentukan,
metoda statistik yang digunakan
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Ringkasan usulan penelitian yang menyangkut obyektif/tujuan penelitian,
manfaat/relevan dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan
penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter
hewan) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Apakah percobaan ini sudah pernah dilakukan pada hewan ?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive
yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian imunostimulan atau tindakan lain) :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan caracara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk ras nyeri dan keluhan lain)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
12. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak
diterapkan :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. Apakah dengan menggunakan hewan coba dapat memberikan manfaat untuk subyek
yang bersangkutan, uraikan manfaat ini :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
14. Bagaimana cara memilih hewan yang sehat ?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
15. Jika menggunakan hewan sakit jelaskan diagnose dan siapa yang bertanggung jawab
merawatnya. Bila menggunakan hewan sehat jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
16. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi
bila ada
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
17. Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat ?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
18. Bagaimana memperlakukan hewan coba bila ada gejala efek samping ?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
19. Bila penelitian ini menggunakan subyek hewan, apakah subyek diperlukan ?
 ya, jelaskan
 tidak
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
20. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
21. Hewan coba setelah dipergunakan eksperimen apakah dimusnahkan/euthanasia
 ya, jelaskan
 tidak
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. Pernyataan dan tanda tangan
Yang bertanda tangan diubawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak sebagai
Judul Penelitian
:……………………………………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………………………………….
: Ketua Pelaksana
:……………………………………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………………………………….
Telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan penelitian tersebut diatas sesuai dengan protokol yang diajukan.
Semua pernyataan dalam formulir ini tercantum lengkap dalam protokol.
………………, ……………………………… 20…….
Tanda tangan
Ketua Pelaksana/Peneliti Utama
Nama jelas
NIM/NIP.