Cedera Kepala

Cedera Kepala
Pembimbing : dr. Alfred Sutrisno, Sp.BS
Disusun oleh :
Melisa Canggra 406202073
Hoki Alexandro 406202074
Cindy Rachmadewi A 406202075
Rasikha Tsamara Fariq 406202076
Tamara Muliani 406202077
Kepaniteraan Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 3 – 15 Mei 2021
Laporan Kasus
IDENTITAS PASIEN
•Nama
: Tn. A
•Usia
: 52 Tahun
•Tanggal Lahir
: 5 Januari 1969
•Jenis Kelamin
: Laki-laki
•Alamat
: Grogol Petamburan
•Pekerjaan
•Agama
: Wiraswasta
: Islam
•Tanggal Masuk RS : 10 Mei 2021
ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Penurunan kesadaran
Keluhan Tambahan
• Tidak diketahui
Riwayat Penyakit Sekarang
•
Seorang pasien diantar ke UGD dalam keadaan tidak sadar. Diketahui dari allo anamnesis bahwa pasien
mengalami kecelakaan motor dan saksi mengatakan bahwa kepalanya terbentur dengan pembatas jalan.
Pasien saat itu menggunakan helm, dan tidak ditemukan adanya pendarahan pada daerah kepala.
10.00
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain, seperti hipertensi, DM atuapun dyslipidemia
Riwayat Penyakit Keluarga
•
Keluarga tidak memiliki riwayat keluhan yang sama
Riwayat Pengobatan
•
Pasien sedang tidak mengkonsumi obat-obatan tertentu
10.05
ANAMNESIS
Riwayat Alergi
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat Kebiasaan
•
Pasien makan teratur 3 kali sehari
Riwayat Lingkungan dan Sosial
•
Pasien tinggal bersama keluarganya. Pasien memiliki toko harian dengan 1 pegawai
10.10
10.15
PEMERIKSAAN FISIK
•Kesadaran
: GCS 8 (E2M4V2)
•TTV :
•Tekanan darah
: 110/70 mmHg
•Nadi
: 98x/menit reguler isi cukup
•Suhu
: 36.50 C
•Pernafasan : 28x/menit (Takipneu)
•Antropometri :
•BB : 73 kg
•TB : 170 cm
•Status Gizi : IMT: 25,25 (Obesitas I)
PEMERIKSAAN
SISTEM
•Kepala : normalsefali, rambut hitam
beruban, distribusi merata, tidak ada
alopesia, benjolan (-)
•Mata : sklera ikterik -/-, reflek cahaya
tidak langsung +/+,
,
konjungtiva anemis -/-, Racoon eyes (-)
•Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus
(-), nyeri tarik aurikel (-), liang telinga D/S
lapang, serumen (-), sekret (-), Battle’s sign
(-)
10.17
•
Hidung : deviasi septum -/-,
pendarahan -/-, rhinorea -/-
•
Mulut : perioral sianosis (-), bibir
kering, lidah kotor tepi hiperemis (-),
tremor (-), caries dentis (+), tonsil T1T1 tidak hiperemis, mukosa dinding
faring tidak hiperemis
•
Leher : bentuk simetris, KGB tidak
teraba membesar, JVP 5-2 cm H2O
•
•
•
Ekstremitas :
• Atas : Ikterik -/-, Edema /-, Sianosis -/• Bawah : Ikterik -/-, Edema
-/-, Sianosis -/Kulit : turgor baik
KGB : tidak teraba adanya
pembesaran
PEMERIKSAAN
SISTEM
10.30
Jantung :
•I : ictus cordis tidak tampak
•P : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra
•P : Batas jantung atas; ICS III garis sternalis sinistra, Batas Jantung Kanan; ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis dextra, Batas Janting Kiri; ICS VI, 1
cm lateral linea midclavicular sinistra
•A : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru :
•I : Gerakan napas simetris
•P : Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)
•P : Sonor di kedua lapang paru
•A : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen :
•I : datar
•A : BU (+) normal
•P : Timpani diseluruh lapang abdomen
•P : Hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
STATUS NEUROLOGIS
•
Rangsang Meningeal
Brudzinski I & II (-)
Kernick sign (-)
Nervus cranialis
: normal simetris, tidak tampak kelainan
Kekuatan otot : eutrofi dan normotonus
Refleks Fisiologi
• Biceps : +/+ normal
• Triceps : +/+ normal
• Patella : +/+ normal
Refleks Patologis
• Babinski : -/• Chaddock : -/•
•
•
•
•
•
10.45
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
•
10.45
Pemeriksaan Laboratorium
•
•
•
•
•
Hb
: 14 g/dl
Hematokrit
: 42%
Leukosit : 5000/ mm3
GDS
: 180 g/dL
Profil lipid
•
•
•
•
•
Kolesterol total
TG
LDL-C
APTT
PT
: 200 mg/dl
: 100 mg/dl
: 130 mg/dl
: 30 detik
: 11.5
Resume
Telah diperiksa pasien laki-laki 52 tahun diantar ke UGD dengan penurunan kesadaran.
Dari Alloanamnesis didapati:
Pasien mengalami kecelakaan motor dan saksi mengatakan bahwa kepalanya terbentur dengan pembatas
jalan. Pasien saat itu menggunakan helm, dan tidak ditemukan adanya pendarahan pada daerah kepala.
Dari pemeriksaan fisik didapati:
• Kesadaran: GCS 8 (E2M4V2)
• TTV : Takipneu
• Status gizi: obesitas I
• Pupil anisokor (5mm dan 3mm)
Pemeriksaan
Penunjang
•
CT-SCAN
Diagnosis
•
•
Diagnosis kerja : subarachnoid hemorrhage (SAH)
Diagnosis banding : stroke hemorrhagic
Tinjauan Pustaka
Definisi Trauma Kepala
• Trauma kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara
langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi
kognitif, fisik dan psikososial dengan perubahan kesadaran.
• Cedera kepala bisa tertutup atau terbuka :
• Tertutup adalah cedera yang tidak merusak tengkorak.
• Terbuka (menembus) adalah cedera yang merusak kulit kepala dan
tengkorak dan dapat mengenai otak.
• Etiologi
• Jatuh
• Kecelakaan kendaraan bermotor
• Kekerasan
Konsensus nasional penanganan Trauma kapitis. PERDOSSI 2006
U.S. National Library of Medicine. Head Injuries. National Institute of Neurological Disorders and Stroke.
Epidemiologi
Cedera kepala merupakan salah satu jenis trauma yang paling sering di
jumpai di IGD. Sekitar 90% mortalitas pra-rumah sakit yang berkaitan
ddengan trauma disebabkan trauma kepala. Prevalensi cedera kepala
di Indonesia menurut Riskesdas 2013 adalah 8,2%. Cedera kepala lebih
sering terjadi pada pasien dengan usia produktif.
Ferry L, Patria W.Y., Edwin W, dan Nadira P.S. 2020. Kapita
Selekta Kedokteran. Edisi 5. Depok: Media Aesculapius
Glasgow Coma Scale
Clinical severity score : severe head injury (3-8), moderate head injury (9-12), mild head injury (13-15)
Classification of Traumatic Brain Injury
Richard G. Ellenbogen, Laligan N. Sekhar, Neil Kitchen. Principal of Neurological Surgery 4th Edition. 2018. Elsevier: Philadelphia.
Initial Evaluation
in TBI
Richard G. Ellenbogen, Laligan N. Sekhar, Neil Kitchen. Principal of
Neurological Surgery 4th Edition. 2018. Elsevier: Philadelphia.
Skull Fractures
•
Types
•
•
•
•
•
Linear
Stellate (multiple & radiating
from a point)
Comminuted (multiple,
creating fragments of bone)
Depressed (due to focal
injury, inner
Closed (covered by intact
skin) / open ( associated with
disrupted overlying skin)
Richard G. Ellenbogen, Laligan N. Sekhar, Neil Kitchen. Principal of Neurological Surgery 4th Edition. 2018. Elsevier: Philadelphia.
Linear Skull Fractures
• Linear,
•
nondepressed skull
fractures jarang
membutuhkan
intervensi operatif
Biasanya dari trauma
tumpul
Richard G. Ellenbogen, Laligan N. Sekhar, Neil Kitchen. Principal of Neurological Surgery 4th
Depressed Skull Fractures
•
•
•
Depressed skull fracture
dapat dihubungkan dengan
adanya cedera dural –>
membutuhkan perbaikan
secara operatif.
Open skull fractures  perlu
early surgical repair dan
pemberian antibiotic.
Biasanya terjadi pada regio
frontoparietal karena
tulangnya tipis
Richard G. Ellenbogen, Laligan N. Sekhar, Neil Kitchen. Principal of Neurological Surgery 4th Edition. 2018.
Skull Base Fractures
•
•
Biasanya berhubungan
dengan robeknya dura dan
terdapat pada dasar
tengkorak
Manifestasi klinis :
Otorrhea
Battle’s Sign
Anosmia
Rhinorrhea
Ekimosis periorbital (raccoon
eyes)
• Facial Nerve Palsies, cranial
nerves injury
•
•
•
•
•
Richard G. Ellenbogen, Laligan N. Sekhar, Neil Kitchen. Principal of Neurological Surgery 4th Edition. 2018. Elsevier: Philadelphia.
Skull Base Fracture
•
Identifikasi fraktur basis cranium penting  dapat terjadi
kebocoran CSF yang persisten
•
•
Sebagian besar  dapat sembuh sendiri
Memerlukan drainase CSF dengan drainase lumbar atau perbaikan secara
operasi (jika refrakter)
Scalp Injury
•
•
Akibat trauma tumpul atau penetrasi ke kepala pada bagian yang
banyak vaskularisasi
Tatalaksana
•
•
Direct pressure  untuk kontrol pendarahan (dan untuk memudahkan
inspeksi)
Simple laceration  irigasi & tutup luka
•
•
•
•
Laserasi pendek & single-layer  jahitan perkutan
Laserasi panjang & bercabang  debridement & penanganan secara
operasi
Penyambungkan kembali galea dengan hati-hati memberikan hemostasis
yang lebih baik
Blunt trauma  dapat menyebabkan crush injury dengan nekrosis jaringan
•
Debridement & flap untuk menutup defek
F. Charles Brunicardi, et.al. Schwartz’s Principle of Surgery 10th Edition. 2015. McGraw-Hill Education
Subarachnoid Hemorrhage
• Definisi : Suatu keadaan
kegawatdaruratan yang ditandai oleh
nyeri kepala yang sangat hebat,
“worst headache ever” (VAS 9-10)
yang muncul akut/tiba-tiba akibat
perdarahan di ruang subarahnoid
• Etiologi :
• Ruptur aneurisma
• Perdarahan perimesensefalik
nonaneurisma
PPK Neurologi 2016
Tanda dan Gejala (Anamnesis)
Gejala prodomal yaitu :
− Gejala peningkatan tekanan intrakranial dapat berupa : sakit kepala,
muntah-muntah, sampai kesadaran menurun.
− Gejala rangsang meningeal : sakit kepala, kaku leher, silau, sampai
kesadaran menurun
Gejala khusus untuk perdarahan subarahnoid dapat berupa :
− Manifestasi peningkatan tekanan intrakranial karena edema serebri,
hidrosefalus dan terjadinya perdarahan berulang
− Defisit neurologis fokal
− Manifestasi stroke iskemik karena vasospasme bergantung kepada
komplikasinya
PPK Neurologi 2016
Pemeriksaan Fisik SAH
Tanda Rangsang Meningeal / Kaku Kuduk
• Nyeri kepala
• Kelumpuhan saraf kranial
• Kelemahan motorik
• Defisit sensorik
• Gangguan otonom
• Gangguan neurobehavior
PPK Neurologi 2016
Kriteria Diagnosis
Nyeri kepala yang sangat hebat, muncul akut/tiba-tiba, disertai kaku
kuduk, dengan atau tanpa defisit neurologis lain, dan pada CT Scan
otak didapatkan gambaran hiperdens di ruang subarachnoid
Diagnosis Banding:
• Stroke Hemoragik (bila belum dilakukan CT Brain)
• Meningitis
PPK Neurologi 2016
Pemeriksaan
Penunjang
•
•
CT scan
CT angiografi
Fisher scale/grade
Tatalaksana
a. Tatalaksana Umum :
• Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
• Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
• Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan)
• Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)
b. Tatalaksana Spesifik
• Manajemen factor resiko (hipertensi)
• Pencegahan perdarahan ulang (Vit. K, antifibrinolitik)
• Pencegahan vasospasme (Nimodipin)
PPK Neurologi 2016
Tatalaksana
c. Tindakan Intervensi/Operatif
• Clipping Aneurisma
• Coiling aneurisma
• VP Shunt / external drainage, sesuai
indikasi
PPK Neurologi 2016
Intracerebral Hemorrhage
• Pendarahan di otak parenkim, yang dibedakan dari perdarahan pada
epidural, ruang subdural, atau subarachnoid yang mengelilingi otak.
• 2 jenis perdarahan
• Macro bleeding : symptomatis, macroscopic, biasanya karena kronik
hipertensi dan trauma
• Micro bleeding : berdasarkan hasil pencitraan, 1-10 mm in diameter,
biasanya asymptomatis
Clinical Neurology, Tenth Edition McGraw Hill Education
Intracerebral Hemorrhage
• Etiologi utama : Hipertensi
• Etiologi lain :
• Trauma
• Hemorrhagic transformation of cerebral infarcts
• Anticoagulation & thrombolytic therapy
• Coagulopathy
• Cerebral amyloid angiopathy
• Vascular malformations
• Amphetamine or cocaine abuse
• Hemorrhage into tumors
• Acute hemorrhagic leukoencephalitis
Clinical Neurology, Tenth Edition McGraw Hill Education
Patofisiologi
• Hipertensi -> kerusakan pembuluh darah kecil di otak -> dapat
menimbulkan aneurisma
• Turbulensi aliran darah menyebabkan terbentuk nekrosis fibrinoid
(nekrosis sel/jaringan dengan akumulasi matriks fibrin) dan herniasi
dinding arteriol dan rupture tunika -> terbentuk mikroaneurisma =
Charcoat Bouchard
• Hipertensi kronis mengakibatkan hialinisasi pembuluh darah -> P.D
berkurang elastisitasnya
Buku ajar neurologi FK UI
• Sehingga saat ada kenaikkan tekanan darah secara mendadak -> P.D
tidak menyesuaikan -> P.D pecah -> darah keluar membentuk
hematom
• Vol. hematom bertambah -> efek desak ruang, menekan parenkim
otak, peningkatan TIK (memburuk dlm 24-48 jam)
• Hematom besar mengakibatkan pergeseran garis tengah & herniasi ->
iskemia & perdarahan sekunder
• Kompensasi perfusi otak -> Tekanan Arteri meningkat -> hipertensi
pasca stroke
Buku ajar neurologi FK UI
Gejala & Tanda
•
•
•
•
•
•
•
Nyeri kepala
Penurunan kesadaran
Muntah
Kejang
Kaku kuduk
Gejala lain spt aritmia dan edema paru
Gejala bervariasi tergantung lokasi perdarahan
Clinical Neurology, Tenth Edition McGraw Hill Education
Clinical Neurology, Tenth Edition McGraw Hill Education
Pemeriksaan Penunjang
• CT Scan => gold standard
• Besarnya volume perdarahan
ditentukan dgn metode ABC
Buku ajar neurologi FK UI
Clinical Neurology, Tenth Edition McGraw Hill Education
Tatalaksana Umum
• Stabilisasi jalan nafas & pernafasan
• Stabilisasi hemodinamik : berikan
cairan kritaloid IV, optimalisasi tek
darah
• Peningkatan TIK
• Target terapi TIK < 20 mmHg dan CPP >
70 mmHg
• Meninggikan posisi kepala 300
• Hindari penekana vena jugularis
• Hindari hipertermia
• Intubasi u/ jaga normoventilasi
• Pencegahan dan penangan
komplikasi
• Pengendalian kejang : diazepam
bolus lambat IV 5-20 mg
• Pengendalian suhu tubuh
• Tatalaksana cairan
Buku ajar neurologi FK UI
Tatalaksana Khusus
• Manajamen factor resiko
• Mempertahankan Cerebral Perfusion Pressure (CPP)
• Usahakan TD sistolik < 160 mmHg dan CPP dijaga >60-70 mmHg
• Penatalaksanaan Bedah
• Indikasi bedah
• Hematom serebelar > 3 cm disertai penekanan batang otak dan atau
hidrosefalus
• Perdarahan dengan kelainan struktur seperti aneurisma atau malformasi
arteriovenal
• Perdarahan lobaris dgn ukuran sedang-besar yg letak dekat dgn korteks
• Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma pada pasien muda dengan
perdarahan lobar > 50 cm
Buku ajar neurologi FK UI
Komplikasi
• Intrakranial : herniasi, TIK meningkat, kejang, hidrosefalus
• Ekstrakranial : decubitus, sepsis, kontraktur
Buku ajar neurologi FK UI
Hematom Epidural dan Subdural
Buku Ajar Neurologi FK UI
Epidural Hematoma
•
•
•
Ruangan antara dura dan tulang
tengkorak
Fraktur pada os temporal →
menyebabkan arteri meningea robek
Pendarahan arterial biasanya dibawah
tekanan yang tinggi sehingga darah
terus terakumulasi, pasien akan
mengalami sakit kepala hingga
penurunan kesadaran dalam waktu
yang singkat (beberapa jam setelah
trauma)
Epidural Hematoma
•
•
Trauma tersebut juga bisa menyebabkan fraktur pada skull base.
Sehingga penting untuk melakukan pemeriksaan tanda-tanda fraktur
pada skull base seperti pendarahan dibelakang membran timpani
atatu ekimosis pada kulit belakang telinga (Battle’s sign) atau disekitar
mata (Racoon eyes)
Dilatasi dari pupil ipsilateral sering ditemui
Epidural Hematoma
•
•
•
Hematoma : hiperdens, lens - shaped mass,
dan biconvex
Gejala : lucid interval, sakit kepala berat,
mengantuk, pusing, mual dan muntah ataupun
asimtomatik pada EDH yang masih kecil
(jarang)
Prognosis EDH bagus jika cepat dideteksi dan
dilakukan evakuasi darah kecuali pada kasus
dengan fraktur yang meluas dan laserasi sinus
venosus dural (karena epidural hematoma
kemungkinan bilateral)
Epidural Hematoma
•
Tindakan pembedahan
•
•
•
•
Burr holes → bedside, pada kondisi emergensi
Craniotomi
Identifikasi & ligasi pembuluh darah
Epidural hemorrhage kecil → monitor dengan serial CT-scan, dapat
tampak membesar 1-2 minggu, lalu diserap
Menurut National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),
CT scan perlu dilakukan jika:
•
•
•
•
•
•
•
•
GCS < 13 pasca cedera
GCS 13-14 2 jam pasca cedera
Curiga fraktur terbuka/impresi
Memiliki tanda-tanda fraktur basis kranii
Kejang pasca cedera
Defisit neurologis sentral
Muntah lebih dari 1x
Mengalami amnesia tentang kejadian 30 menit sebelum cedera
kepala
Buku ajar neurologi FK UI
Subdural Hemorrhage (SDH)
•
•
•
Terjadi akumulasi darah antara duramater dan otak
Disebabkan oleh adanya robekan bridging veins yang
menghubungkan permukaan otak dengan sinus dural.
Acute
•
•
Dapat terjadi unilateral/ bilateral
Jika gumpalan darah akut yang besar
•
•
•
Pergeseran struktur midline serta kompresi yang ditandai pada satu ventrikel lateral
Jika gumpalan bilateral → mungkin tidak ada pergeseran dan ventrikel
tampak terkompresi secara simetris.
Disertai gangguan kesadaran, hemiparesis ringan
Subdural Hemorrhage (SDH)
•
Chronic
•
•
•
Etiologi traumatik kurang jelas
Trauma kepala kurang jelas pada orangtua, dan pasien yang mengkonsumsi
antikoagulan
Periode yang diikuti sakit kepala, pusing, lambat berpikir, apatis dan
mengantuk, gaya berjalan tidak stabil, dan kadang-kadang kejang
Manifestasi Klinis SDH
•
•
•
•
•
•
Sakit kepala
Gangguan kesadaran
Hemiparesis kontralateral (terkadang ipsilateral)
Dilatasi pupil ipsilateral
Kejang
Perburukan kondisi → pasien stupor atau koma
Pemeriksaan Penunjang
•
CT scan → pemeriksaan paling baik
•
CT : gumpalan darah tampak hiperdens & menjadi isodens setelah 1
minggu/ lebih, hiperdens tampak seperti bulan sabit/ konkaf
Tatalaksana
•
Acute hematoma
•
•
•
Burr holes → evakuasi gumpalan darah sebelum
terjadi koma
Hematom besar → Kraniotomi (setelah beberapa
jam berlalu dan darah telah membeku, dilakukan
untuk mengontrol perdarahan dan pengangkatan
bekuan darah)
Gumpalan yang tipis → di observasi dan di monitor
beberapa minggu & dilakukan pembedahan jika
ada tanda peningkatan TIK (sakit kepala, muntah
dan bradikardia)
Tatalaksana
•
Chronic Hematoma
•
Kraniotomi
•
•
•
•
Dapat menurunkan kemungkinan reakumulasi cairan, tetapi tidak selalu berhasil
Penyebab kegagalan operasi : pembengkakan post operasi dari hemisfer yang
terkompresi / gangguan pengembangan hemisfer setelah pengambilan gumpalan
darah yang besar.
Pada pasien tua → sulit sembuh setelah penghilangan hematom kronik
Hematom kronik asimptomatik yang kecil → dibiarkan dan dilakukan
monitor secara klinis dan CT (pertama-tama pada beebrapa minggu,
selanjutnya pada interval yang lebih panjang).
Tatalaksana
•
•
Hentikan penggunaan antikoagulan (pada pasien yang
mengkonsumsi antikoagulan)
Pemberian glukokortikoid  sudah jarang dilakukan
Indikasi Pembedahan berdasarkan Brain Trauma Foundation
Tipe Lesi
Indikasi Bedah
EDH akut
● EDH berukuran >30cm3 harus dievakuasi terlepas dari GCS
● EDH <30 cm3 dan ketebalan <15mm dan <5 mm midline shift pada
GCS >8 tanpa defisit fokal dapat ditatalaksana tanpa operasi dengan
CT scan serial dan monitoring ketat
● GCS <9 dan pupil anisokor harus dievakuasi segera
SDH akut
● Ketebalan >10mm atau MLS >5mm harus dievakuasi terlepas dari GCS
● GCS <9 harus dilakukan pemantauan TIK
● GCS <9 dengan ketebalan <10mm dan MLS <5MM harus dievakuasi
jika terdapat penurunan GCS >=2 poin/pupil asimetris atau dilatasi/TIK
>20mmHg
Ferry L, Patria W.Y., Edwin W, dan Nadira P.S. 2020. Kapita
Selekta Kedokteran. Edisi 5. Depok: Media Aesculapius
Tipe Lesi
Indikasi Bedah
Fraktur impresi
cranium
● Fraktur impresi kranial terbuka yang melebihi ketebalan kranium
harus dioperasi untuk mencegah infeksi
● Fraktur impresi kranial terbuka yang tidak disertai tanda penetrasi
dura, hematom intrakranial signifikan, depresi >1 cm, keterlibatan
sinus frontal, deformitas kosmetik berat, infeksi luka, pneumosefalus,
atau kontaminasi luka dapat ditatalaksana secara konservatif
Ferry L, Patria W.Y., Edwin W, dan Nadira P.S. 2020. Kapita
Selekta Kedokteran. Edisi 5. Depok: Media Aesculapius
Terima Kasih
Daftar Pustaka
Konsensus nasional penanganan Trauma kapitis. PERDOSSI 2006
U.S. National Library of Medicine. Head Injuries. National Institute of Neurological Disorders and
Stroke.
Allan H. Ropper, Martin A. Samuels, et.al. Adams and Victor’s Principle of Neurology 11th Edition.
2019. Mc-Graw Hill : New York.
Frank W. Drislane, Michael Benatar, Bernard Chang, et.al. Blueprints Neurology 3rd Edition. 2009.
Wolters Kluwer : Philadelphia.
Jerome B. Posner, Fred Plum, et al. Diagnosis of Stupor and Coma 4th ed. 2007. Oxford university
Ferry L, Patria W.Y., Edwin W, dan Nadira P.S. 2020. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 5. Depok:
Media Aesculapius
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2016. PPK Neurologis
Tiara A dan Winnugroho W. 2017. Buku Ajar Neurologi FK UI