Alat Tinjauan Rekam Medis
advertisement
Alat Tinjauan Rekam Medis Standard Dokumen yang Diperlukan Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 5 # D/: Y T NA TOTAL Y/T PERSETUJUAN PFR.6.3 / HPK.6.3 Persetujuan umum General consent Persetujuan bedah atau tindakan invasif Surgical or invasive procedures consent Persetujuan anestesi dan sedasi sedang dan dalam PFR.6.4 / HPK.6.4 Anesthesia and moderate and deep sedation consent Persetujuan transfusi darah dan produk darah Blood and blood products consent Persetujuan prosedur dan perawatan berisiko tinggi High-risk procedure and treatments consent PFR.8 / HPK.8 Persetujuan penelitian, pemeriksaan, dan uji klinis Clinical research, investigation, and trials consent ASC.5.1 / PAB.5.1 ASC.7.1 / PAB.7.1 Risiko, manfaat dan alternatif anestesi Risks, benefits, and alternatives of anesthesia Risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan alternatif pembedahan Risks, benefits, potential complications, and alternatives of surgery ASESMEN Kebutuhan medis pasien AOP.1.3 / AP.1.3 Patient's medical needs Kebutuhan keperawatan pasien Patient's nursing needs Page 1 of 7 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com Alat Tinjauan Rekam Medis Standard AOP.1.4.1 / AP.1.4.1 Dokumen yang Diperlukan Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 5 # D/: Y T NA TOTAL Y/T Asesmen medis dalam 24 jam; diperbarui bila sudah lebih dari 30 hari Medical assessment in 24 hours; updated if more than 30 days old Asesmen keperawatan dalam 24 jam Nursing assessment in 24 hours AOP.1.5 / AP.1.5 AOP.1.5.1 / AP.1.5.1 AOP.1.6 / AP.1.6 AOP.1.7 / AP.1.7 AOP.1.9 / AP.1.9 AOP.1.10 / AP.1.10 AOP.1.11 / AP.1.11 AOP.2 / AP.2 Temuan-temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam waktu 24 jam sejak masuk rawat (medis dan keperawatan) Assessment findings documented within 24 hours of admission (medical and nursing) Asesmen medis didokumentasikan sebelum pembedahan Medical assessment documented prior to surgery Skrining gizi dan fungsional Nutritional and functional screening Skrining nyeri saat masuk rawat Screening for pain on admission Asesmen dan Asesmen ulang pasien dengan kondisi akhir kehidupan. Assessment and reassessment of dying patients Modifikasi Asesmen untuk kebutuhan khusus Modification of assessments for special needs Skrining dini untuk perencanaan pulang Early screening for discharge planning Asesmen ulang dokter setiap hari untuk pasien akut Physician reassessment daily for acute patients Page 2 of 7 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com Alat Tinjauan Rekam Medis Standard COP.2.1 / PP.2.1 PFE.2 / PPK.2 Dokumen yang Diperlukan Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 5 # D/: Y T NA TOTAL Y/T Tujuan yang terukur dari perawatan yang direncanakan Measureable goals from the planned care Asesmen kebutuhan edukasi Education needs assessment Asesmen pra sedasi Presedation assessment ASC.3 / PAB.3 Pemantauan selama sedasi Monitoring during sedation Kriteria pemulihan Recovery criteria ASC.4 / PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra induksi Preanesthesia and preinduction assessments LAIN-LAIN ASC.5 / PAB.5 Rencana anestesi Anesthesia plan Waktu masuk dan keluar untuk perawatan ASC.6 / PAB.6 pasca anestesi Arrival and discharge times for postanesthesia care Informasi asesmen yang mendukung tindakan yang direncanakan Assessment information that supports the planned procedure ASC.7 / PAB.7 Diagnosa pra bedah Preoperative diagnosis Prosedur pembedahan yang direncanakan Planned surgical procedure Page 3 of 7 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com Alat Tinjauan Rekam Medis Standard Dokumen yang Diperlukan Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 5 # D/: Y T NA TOTAL Y/T Laporan operasi tertulis yang meliputi: - Diagnosa pasca operasi Written surgical report contains the following: - Postoperative diagnosis Nama dokter dan asisten yang mengoperasi - Name of operative surgeon and assistants Nama tindakan - Name of procedure ASC.7.2 / PAB.7.2 Spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan - Surgical specimens sent for examination Mencantumkan secara spesifik komplikasi yang ada atau tidak ada komplikasi selama tindakan, termasuk jumlah darah yang hilang. - Specific mention of complications or the absence of complications during the procedure, including amount of blood loss Tanggal, waktu dan tanda tangan dari dokter yang bertanggung jawab - Date, time, and signature of responsible physician Rencana pasca operasi medis The medical postsurgical plan ASC.7.4 / PAB.7.4 Rencana asuhan keperawatan pasca operasi The nursing postsurgical plan of care Rencana perawatan pasca operasi oleh lainnya yang sesuai Postsurgical plan of care by "others" as approriate MMU.4 / MPO.4 Daftar obat-obatan yang sedang digunakan sebelum masuk rawat List of current medications taken prior to admission Page 4 of 7 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com Alat Tinjauan Rekam Medis Standard MMU.4.3 / MPO.4.3 MMU.7 / MPO.7 Dokumen yang Diperlukan Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 5 # D/: Y T NA TOTAL Y/T Obat-obatan yang diresepkan atau dipesan dan diberikan ke pasien, dituliskan pada rekam medis pasien Medications prescribed or ordered and administered are written in the patient's record Efek yang tidak diharapkan Adverse effects Asesmen meliputi: -Keyakinan dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien dan keluarga Assessment includes the following: - The patient's and family's beliefs and values PFE.2.1 / PPK.2.1 - Kemampuan baca tulis, tingkat pendidikan dan bahasa - Their literacy, educational level, and language - Hambatan emosi dan motivasi - Emotional barriers and motivations -Keterbatasan fisik dan kognitif - Physical and cognitive limitations -Kemauan pasien untuk menerima informasi - The patient's willingness to receive information MCI.19.3 / MKI.19.3 Penulis, tanggal dan waktu (jika disyaratkan) untuk setiap penulisan di MR - The author, date, and time (when required) of every entry Page 5 of 7 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com Alat Tinjauan Rekam Medis Standard ACC.1.1.3 / APK.1.1.3 ACC.2.1 / APK.2.1 Dokumen yang Diperlukan Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 5 # D/: Y T NA TOTAL Y/T Adanya keterlambatan dalam penatalaksanaan Any delay in treatment Rencana perawatan pasien Patient's plan of care Resume Pasien Pulang berisi: -Alasan dirawat , diagnosa dan penyakit penyerta Discharge summary contains the following: - Reason for admission, diagnoses, and comorbidities - Temuan fisik dan lainnya yang penting - Significant physical and other findings ACC.3.2.1 / APK.3.2.1 -Prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan - Diagnostic and therapeutic procedures performed -Obat-obatan yang penting, termasuk obat untuk dibawa pulang - Significant medications, including discharge medications -Kondisi pasien saat pulang - The patient's condition/status at the time of discharge -Instruksi untuk tindak lanjut - Follow-up instructions Catatan pemindahan pasien meliputi: Nama organisasi kesehatan dan orng yang setuju menerima pasien Record of transferred patients contains the following: - Name of the health care organization and the individual agreeing to receive the patient ACC.4.4 / APK.4.4 Alasan dipindahkan - The reason(s) for transfer Page 6 of 7 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com Alat Tinjauan Rekam Medis Standard Dokumen yang Diperlukan Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA Rekam Medis 5 # D/: Y T NA TOTAL Y/T Kondisi khusus lainnya sehubungan dengan pemindahan - Any special conditions related to transfer Perubahan kondisi pasien saat pemindahan - Any change of patient condition or status during transfer Page 7 of 7 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
