ASUHAN KEPERAWATAN PONEK PADA “By.Ny. S” DENGAN BBLR DI RUANG NEONATUS RSUD Dr. R KOESMA TUBAN PERIODE TANGGAL 04 – 09 MEI 2020 OLEH : ROSIDA PRAVITA SARI NIM : P27820518004 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KAMPUS TUBAN Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 02 Tuban 2020 LEMBAR PENGESAHAN Laporan Praktik Klinik Keperawatan Ponek dengan judul “Asuhan Keperawatan Ponek pada klien “...” dengan Diagnosa BBLR ” di Ruang Neonatus RSUD Dr. R KOESMA TUBAN. Periode Tanggal 04-09 Mei 2020. Kepala Ruangan Clinical Instructure Dosen Pembimbing Wahyuningsih TN, S.Kep,Ns,M.Kes BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Bayi dengan BBLR merupakan salah satu faktor resiko yang mempunyai kontribusi terhadap kematian bayi khususnya pada masa perinatal. Selain itu BBLR dapat mengalami gangguan mental dan fisik pada usia tumbuh kembang selanjutknya, sehingga membutuhkan biaya perawatan yang tinggi. BBLR adalah salah satu hasil dari ibu hamil yang menderita energi kronis akan mempunyai status gizi buruk. BBLR berkaitan dengan tingginya angka kematian bayi dan balita, juga dapat berdampak serius pada kualitas generasi mendatang, yaitu akan memperlambat pertumbuhan dan perkembangan anak, serta berpengaruh pada penurunan kecerdasan. (Prawiroharjo,2014) Salah satu indikator untuk mengetahui derajat kesehatan masyarakat adalah Angka Kematian Bayi (AKB). Angka Kematian di Indonesia tercatat 510/1000 kelahiran hidup pada tahun 2013 penyebab kematian bayi terbanyak karena kelahiran BBLR. Sementara itu prevelensi BBLR pada saat ini diperkirakan 7-4% yaitu sekitar 459.200-900.000 bayi. (DepKes RI. 2005) BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) diartikan sebagai bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram. Bayi BBLR mempunyai risiko kematian 20 kali lipat lebih besar di bandingkan dengan bayi yang lahir dengan berat badan normal. Lebih dari 20 juta bayi di seluruh dunia lahir dengan BBLR dan 95.6% bayi BBLR lahir di negara yang sedang berkembang, contohnya di Indonesia. Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia tahun 2014-2015, angka prevalensi BBLR di Indonesia masih tergolong tinggi yaitu 9% dengan sebaran yang cukup bervariasi pada masing-masing provinsi. (Kemenkes RI,2015). BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 DEFINISI Menurut Hasan Ruseno (1995). Berdasarkan hasil kongres Kedokteran Perinatalogi Eropa II yang disebut Bayi Berat Lahir Rendah adalah bayi yang beratnya kurang/ sama dengan 2500gr saat dilahirkan dianggap sebagai masa genetasi yang diperpendek maupun pertumbuhan intra uterus kurang dari yang diharapkan atau keduanya. BBLR merupakan bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan kurang dari 2500gr – 2499gr. (Hidayat,2005) Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500gr tanpa memperhatikan usia gestasi. (Wong,2009) Sedangkan menurut Amru sofian (2012). BBLR adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500gr pada waktu lahir dalam hal ini dibedakan menjadi 6 : 1. Prematuritas murni Yaitu bayi kehamilan <37 minggu dengan berat badan sesuai 2. Small for date (SFD) atau kecil untuk masa kehamilan (KMK) adalah bayi yang berat badannya kurang dari seharusnya umur kehamilan. 3. Retardasi pertumbuhan janin intrauterine (IUGR) Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan. 4. Light for date sama dengan small for date 5. Dismaturitas Suatu sindrom klinik dimana terjadi ketidakseimbangan antara pertumbuhan janin dengan lanjutnya kehamilan atau bayi-bayi yang lahir dengan BB tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Atau bayi dengan gejala intrauterine malnutrition or wasting. 6. Large for date Adalah bayi yang dilahirkan lebih besar dari seharusnya tua kehamilan, missal pada diabetes militus 2.2 ETIOLOGI Menurut Mitayani (2011) terjadinya lahir prematur / BBLR pada bayi disebabkan oleh berbagai macam faktor sesuai masa gestasinya diantaranya : 1. 2. 3. Komplikasi obstetrik - Multipel gestation - Incompetence - Pro ( premature rupture of membran ) dan kirionitis - Pregnancy induce hypertention ( PIH ) - Plasenta previa - Ada riwayat kelahiran prematur Komplikasi medis - Diabetes maternal - Hipertensi kronis Faktor ibu - Penyakit : hal yang berhubungan dengan kehamilan seperti toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, infeksi akut, serta kelainan kardiovaskular. - Usia ibu : angka kejadian prematurnitas tertinggi ialah pada usia ibu dibawah 20 tahun dan multi gravida yang jarak kelahirannya terlalu dekat. - Keadaan sosial ekonomi : keadaan ini sangat berpengaruh terhadap timbulnya prematuritas, kejadian yang tinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini disebabkan oleh keadaan yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang. - Kondisi ibu saat hamil: peningkatan berat bdan yang tidak adekuat dan ibu yang perokok. Sedangkan menurut Proverawati dan Ismawati (2010) ada 4 faktor penyebab dari BBLR : 1. Faktor ibu a) Penyakit 1. Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih. 2. Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi, HIV/AIDS, penyakit jantung. 3. Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol. b) Ibu 1. Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. 2. Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun). 3. Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya. c) Keadaan sosial ekonomi 1. Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang. 2. Aktivitas fisik yang berlebihan. 2. Faktor janin Faktor janin meliputi: kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar. 3. Faktor plasenta Faktor plasenta disebabkan oleh: hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini. 4. Faktor lingkungan Lingkungan yang berpengaruh antara lain: tempat tinggal di dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun. 2.3 KLASIFIKASI BBLR Ada beberapa pengelompokan dalam BBLR (Mitayani, 2011) : 1. Prematuritas murni Bayi yang lahir dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat badan sesuai dengan gestasi atau yang disebut neonates kurang bulan sesuai dengan masa kehamilan. 2. Baby Small for Gestational Age (SGA) Berat badan lahir tidak sesuai dengan masa kehamilan. SGA terdiri dari tiga jenis. a) Simetris (intrauterus for gestational age) Gangguan nutrisi pada awal kehamilan dan dalam jangka waktu yang lama. b) Asimetris (intrauterus growth retardation) Terjadi defisit pada fase akhir kehamilan. c) Dismaturitas Bayi yang lahir kurang dari berat badan yang seharusnya untuk masa gestasi, dan si bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauteri, serta merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan. 2.4 PATOFISIOLOGI Menurunnya simpanan zat gizi. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral, seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai peningkatan potensi terhadap hipoglikemia, rikets dan anemia. Meningkatnya kkal untuk bertumbuh. BBLR memerlukan sekitar 120 kkal/ kg/hari, dibandingkan neonatus aterm sekitar 108 kkal/kg/hari Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara isap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneumonia, belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-42 minggu. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak , dibandingkan bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Kadar laktase juga rendah sampai sekitar kehamilan 34 minggu. Paru-paru yang belum matang dengan peningkatan kerja bernafas dan kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk kehilangan panas akibat luasnya permukaan tubuh dibandingkan dengan berat badan, dan sedikitnya lemak pada jaringan bawah kulit memberikan insulasi. Kehilangan panas ini meningkatkan keperluan kalori. (Moore, 1997) 2.5 MANIFESTASI KLINIS Menurut Mitayani (2011) Manifestasi klinis yang dapat ditemukan dengan Bayi Berat Lahir Rendah yaitu : a) Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, dan lingkar kepala kurang dari 33cm. b) Masa gestasi kurang dari 37 minggu. c) Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, dan lemak subkutan amat sedikit. d) Osofikasi tengkorak sedikit serta ubun-ubun dan sutura lebar. e) Genitalia imatur, labia minora belum tertutup dengan labia mayora. f) Pergerakan kurang dan lemah, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mendapatkan serangan apnea. g) Lebih banyak tidur dari pada bangun, reflek menghisap dan menelan belum sempurna. Menurut Rustam (1998), Tanda dan Gejala klinik di bagi dua, yaitu : 1. Sebelum lahir : Pada anamnesa sering di jumpai adanya riwayat abortus dan lahir mati, pembesaran uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat,pertambahan berat badan ibu sangat lambat tidak menurut seharusnya,sering di jumpai kehamilan dengan oligohidramnion, hiperemesis gravidarum dan perdarahan anterpartum. 2. Setelah bayi lahir : Bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterin Secara klasik tampak seperti bayi yang kelaparan. Tanda-tanda bayi ini adalah tengkorak kepala keras,gerakan bayi terbatas, verniks caseosa sedikit atau tidak ada, kulit tipis, berlipat-lipat, mudah diangkat. Bayi prematur Vernik caseosa ada,jaringan lemak bawah kulit sedikit,menangis lemah,tonus otot hipotoni,kulit tipis, kulit merah dan transparan. 2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik pada bayi BBLR (Mitayani, 2011) : 1. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb (normal: 12- 24gr/dL), Ht (normal: 33 -38% ) mungkin dibutuhkan. 2. Dektrosik: menyatakan hipoglikemi (normal: 40 mg/dL). 3. Analisis Gas Darah (AGD): menentukan derajat keparahan distres pernafasan bila ada. Rentang nilai normal: a) pH : 7,35-7,45 b) TCO2 : 23-27 mmol/L c) PCO2 : 35-45 mmHg d) PO2 : 80-100 mmHg e) Saturasi O2 : 95 % atau lebih 4. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia. 5. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia. Bilirubin normal: a) bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl. b) bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl. 6. Urinalisis: mengkaji homeostatis. 7. Jumlah trombosit (normal: 200000 - 475000 mikroliter): Trombositopenia mungkin menyertai sepsis. 8. EKG, EEG, USG, angiografi: defek kongenital atau komplikasi. 2.7 PENATALAKSANAAN Menurut Prawirohardjo (2005), penanganan bayi dengan berat badan lahir rendah adalah sebagai berikut : 1. Penanganan bayi Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator 2. Pelestarian suhu tubuh Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C. Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram 3. Inkubator Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih mudah. Suhu inkubator (°C) menurut umur Berat bayi 35°C 34°C 33°C 32°C 1-10 hari 11 hari - 3 minggu 3-5 Minggu >5 minggu 1500 – 2000 gr 1-10 hari 11 hari-4 minggu >4minggu 2100-2500 gr 1-2 hari 3 hari-3 minggu >3minggu 1-2 hari >2 hari < 1500 gr > 2500 gr Bila jenis inkubatornya berdinding tunggal, naikkan suhu inkubator 1°C setiap perbedaan suhu 7°C antara suhu ruang dan inkubator 4. Pemberian oksigen Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang panjang akan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan 5. Pencegahan infeksi Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi, memakai masker, gunakan gaun/jas, lepaskan semua asessoris dan tidak boleh masuk kekamar bayi dalam keadaan infeksi dan sakit kulit. 6. Pemberian makanan Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm. 7. Petunjuk untuk volume susu yang diperlukan UMUR/ HARI 1 2 3 4 5 6 7 14 21 28 JUMLAH ml/kg BB 50-65 100 125 150 160 175 200 225 175 150 2.8 KOMPLIKASI Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya menurut Mitayani (2011) yaitu : 1. Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi) 2. Hipoglikemia simptomatik, terutama pada laki-laki 3. Penyakit membran hialin: disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna/ cukup, sehingga olveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negatif yang tinggi untuk yang berikutnya 4. Asfiksia neonetorum 5. Hiperbilirubinemia 6. Bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia, hal ini mungkin disebabkan karena gangguan pertumbuhan hati. 2.9 PENGKAJIAN TERFOKUS 1. Sirkulasi : Nadi apikal mungkin cepat dan atau tidak teratur dalam batas normal (120-160 dpm). Mur-mur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktusarteriosus paten (PDA). 2. Makanan/cairan Berat badan kurang 2500 (5lb 8 oz). 3. Neuroensori 4. Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar. Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat(tergantung usia gestasi). Refleks tergantung pada usia gestasi ; rooting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan, dan bernafas biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke 32; komponen pertama dari refleks Moro(ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan)tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen keduaa(fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi minggu ke 32.Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara minggu 24 dan 37. Pernafasan 5. Skor apgar mungkin rendah. Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur; pernafasan diafragmatik intermiten atau periodik(40-60x/mt). Mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan substernal, atau berbagai derajat sianosis mungkin ada. Adanya bunyi “ampelas” pada auskultasi, menandakan adaya sindrom distress pernafasan (RDS). Keamanan 6. Suhu berfluktuasi dengan mudah. Menangis mungkin lemah. Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedoneum. Kulit kemerahan atau tembus pandang, warna mungkin merah. muda/kebiruan, akrosianosis, atau sianosis/pucat. Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh. Ekstremitas mungkin tampak edema. Garis telapak kaki mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak. Kuku mungkin pendek. Seksualita Genetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora, dengan klitoris menonjol ; testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum. (IDAI, 2004) 2.10 PATHWAY BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) IMATURITAS JARINGAN ORGAN IMATURITAS SISTEM IMUN PERTAHANAN TUBUH TERHADAP ANTIGEN MENURUN RESIKO TINGGI INFEKSI LEMAK KULIT BERKURANG KEMAMPUAN METABOLISME LUAR BADAN RELATIF BESAR PENGULUPAN BERTAMBAH KEHILANGAN PANAS IMATURITAS SALURAN CERNA IMATURITAS HEPAR PREMATURITAS USUS PEMECAHAN BILIRUBIN BERLEBIH REFLEK MENELAN BELUM SEMPURNA RESIKO BILIRUBIN SUHU TUBUH MENURUN PENDARAHAN OTAK REGUSIRASI MAKANAN RESIKO HIPOTERMI OTOT PENCERNAAN IMATUIRE PENEMPUKAN BILIRUBIN INTAKE NUTRISI BERKURANG RESIKO CIDERA KEJANG RESIKO JALAN NAFAS DAFTAR PUSTAKA Prawiroharjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prwiroharjo. Depkes RI. 2008. Manajemen Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Untuk Bidan Desa: Buku Panduan. Direktorak Bina Kesehatan Masyarakat. Kemenkes RI.,2015. Profil Kesehatan Indonesia, Pusdatin Kementrian Kesehatan RI: Jakarta Ruseno Hasan. 1995. Ilmu Kesehatan Anak III Intromedika. Jakarta. Hidayat, A. Aziz Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika. Wong, D, dkk. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik, Vol. 01. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Sofian, Amru. 2012. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Operatif Obstetri Sosial, Edisi 3 Jilid 1&2. Jakarta: EGC. Mitayani. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika. Moore, MC. 1997. Pedoman Terapi dan Nutrisi. Jakarta: Hipotekrates. Setiadi. 2012. Konsep&Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu. Potter & Perry. 2009. Fundamental Keperawatan, Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika. BAB III LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PONEK PADA KLIEN DIAGNOSA BBLR Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian : Ruang Rawat/ Kelas : 3.1 Biodata 1. Bayi Meliputi nama bayi, anak ke, umur, jenis kelamin, lahir normal/tindakan, tanggal dan jam lahir. 2. Orang Tua Meliputi nama ayah dan ibu, umur,agama,pendidikan, pekerjaan, penghasilan, dan alamat 3.2 Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Keluhan yang terjadi pada klien 2. Riwayat Antenatal a) Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk,merokok, ketergantungan obat-obatan/ penyakit seperti DM, kardiovaskuler dan paru b) Obat yang pernah di konsumsi selama hamil. Obat-obatan tertentu dapat menyebabkan kerusakan pada fungsi hepar. c) ANC Selama Hamil Selama kehamilan kadar bilirubin serum biasanya normal d) Imunisasi TT Diberikan 2x selama kehamilan e) Kehamilan/ masalah selama kehamilan Nutrisi yang tidak terpenuhi pada ibu hamil menyebabkan BBLR 3. Riwayat Natal a) Umur kehamilan : mempengaruhi bayi lahir b) Lama kehamilan : tidak mempengaruhi pada bayi BBLR c) Cara lahiran : pada SC lebih efisiensi untuk melahirkan bayi yang post date d) Obat-obat selama kehamilan 4. Status Neonatus a) BB/ panjang lahir, Pretem/ BBLR ≤ 2500gr.untuk aterm 2500gr. Lingkar kepala kurang/normal. b) Apgar Score c) Pernafasan spontan pada BBLR bernafas secara teratur d) Tangisan pertama, lemah 5. Post Natal a) Masalah ibu selama nifas b) Faktor yang pernah diderita c) Umur saat lahir d) Imunisasi yang pernah didapat 6. Penyakit Tumbuh Kembang a) Pertumbuhan pada bayi BBLR akan lebih cepat tumbuh jika adanya BB yang stabil b) Perkembangan, tidak ada masalah 7. Riwayat Gizi a) ASI/PASI b) Vitamin harus diberikan selama kehamilan c) Nafsu makan biasanya berkurang 8. Riwayat Keluarga - Keluarga yang mempunyai penyakit keturunan 3.3 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) 1. Keadaan Umum pasien Meliputi kesadaran, GCS, BB, TB, ekspresi wajah, mood 2. Tanda-tanda vital Meliputi suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah (lengan kanan/ lengan kiri) 3. Sistem Pernafasan Meliputi hidung, adanya pernapasan cupping hidung, kesimetrisan hidung, adanya secret atau polip, adanya pembesaran kelanjar tumor, trakeostomi pada leher, bentuk dada, gerakan dada, suara napas tambahan. 4. Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva mata, bibir,suara jantung, capillary relliting time, edema 5. Sistem Pencernaan Bibir, mulut, abdomen, anus, kemampuan BAB 6. Sistem Indra Keadaan mata, fungsi pembauan hidung, keadaan dan fisiologi telinga 7. Sistem Saraf Kesadaran : composmentis, apatis, delirium, samnolen, stupor, koma. GCS: E:4 V: 5 M:6 total 15 (composmentis) 8. Sistem Muskulusskeletal Keadaan kepala, tulang belakang, ekstermitas atas, dan ekstermitas bawah, ada masalah atau tidak, kemampuan pergerakan. 9. Sistem Integumen Keadaan dan distribusi pada rambut, warna, turgor kulit, kedaan, warna pada kuku. 10. Sistem Reproduksi Laki-laki : testis sudah turun Wanita : labia minora tertutup labia mayora 11. Sistem Perkemihan Produksi urin, warna, kemampuan berkemih. 12. Sistem Imun Alergi, imunisasi 13. Ekstermitas Gerakan lemah, akral dingin,perhatikan apakah ada patah tulang/kelumpuhan syaraf 14. Reflek Pada neonatus preterm post ketika post asfiksia berat refleks sedang lemah. 15. Umbilicius Biasanya tali pusat layu, ada perdarahan/tidak. Pemeriksaan Diagnostik Tes Diagnostik - Laboratorium - Foto rontgen - CT-Scan - MRI, USG, EEG, EKG - Jumlah sel darah putih - Hematokrit - Hemoglobin - Bilirubin - Destrosik - Pemantauan elektrolit - Pemeriksaan analisa gas darah, dll Terapi saat pengkajian dilakukan : infus, obat-obatan, d.l.l, serta pemberian dan dosis yang diberikan. 3.4 Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul : 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan menerima nutrisi, imaturitas peristaltik gastrointestinal 2. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b/d kegagalan mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan. 3. Resiko infeksi b/d pertahanan imunologis tidak adekuat 4. Pola nafas tidak efektif b/d mortaritas neurologis 5. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi banyaknya sekret 3.5 Intervensi Keperawatan Dx 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi banyaknya sekret Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan jalan nafas klien efektif Kriteria Hasil : - Menunjukan jalan nafas yang paten - Tidak ada sianosis dan dyspneu - Mampu bernafas mudah Intervensi : 1. Observasi jalan nafas R/untuk mengetahui apakah ada sumbatan jalan nafas 2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi R/memberi posisi nyaman untuk klien 3. Keluarkan sekret dengan suction R/untuk mengeluarkan sekret disaluran pernafasan supaya jalan nafas kembali mudah 4. Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan R/mengetahui adakah suara tambahan pada klien 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu R/untuk membantu mengeluarkan sekret Dx 2 : Pola nafas tidak efektif b/d mortaritas neurologis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan pola nafas klien efektif Kriteria Hasil: - Pernafasan klien 40-60x/mnt - Pengembangan dada simetris - Irama pernafasan teratur - Membran mukosa merah muda Intervensi : 1. Bina hubunngan saling percaya kepada klien dan keluarga R/ agar memudahkan proses keperawatan 2. Auskultasi suara nafas R/ untuk mendengarkan apakah ada suara tambahan 3. Observasi adanya sianosis R/ untuk mengetahui apakah bayi kekurangan oksigen 4. Benarkan jalan nafas dengan klien leher ekstensi jika memungkinkan R/ untuk membebaskan jalan nafas klien 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O2 dan obat-obatan R/ untuk mempercepat proses penyembuhan 3.6 3.7 Implementasi Implementasi Adalah Pengelolaan Dan Pewujudan Dari Renacana Keperawatan Yang Telah Disusun Pada Tahap Perencanaan (Setiadi,2012) Evaluasi Merupakan Langkah Proses Keperawatan Yang Memungkinkan Perawat Untuk Menentukan Apakah Intervensi Kep. Telah Berhasil Meningkatkan Kondisi Klien. (Potter Dan Perry,2009) KASUS BBLR ibu “S” usia 17 tahun melahirkan anak ke 3 pada tanggal 21 april 2020 pada usia kehamilan 34 minggu. Hasil pemeriksaan antropometri ditemukan berat badan 1800 gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 37 cm, lila 8 cm. Bayi kurang aktif, refleks menelan cukup baik, namun refleks menghisap masih kurang baik, bayi menyusu sebanyak 50 cc/hari. Bayi tidak muntah, buang air kecil (BAK) sebanyak 5 kali dan buang air besar (BAB) sebanyak 2 kali. Hasil pemeriksaan : denyut jantung 136 x/menit, pernafasan 43x /menit, suhu 36,9 C. Riwayat pekerjaan ibu sebagai pegawai diskotik , kebiasaan merokok, memiliki riwayat BBLR pada anak pertama dan meninggal, melakukan ANC 2 kali selama kehamilan anak ke tiga. BAB IV LAPORAN KASUS PADA By.Ny.“S” DENGAN MASALAH BBLR DI RUANG NEONATUS RSUD dr. R. KOESMA TUBAN Nama Mahasiswa : Rosida Pravita Sari Tanggal Pengkajian : 05 Mei 2020 Ruang Rawat/ Kelas : Ruang NEONATUS 4.1 Pengkajian Biodata Nama : By.Ny. S Umur :0 Tempat Tanggal Lahir : 21 April 2020 Jenis Kelamin : Perempuan Nama Ayah : Tn. D Umur : 25 thn Nama Ibu : Ny. S Umur : 17 thn Pekerjaan Ayah/Ibu : Karyawan swasta / Pegawai diskotik Pendidikan Ayah/Ibu : SMA / SMP Agama : Islam Alamat : Ds. Jarorejo Kec. Kerek Kab. Tuban 4.2 Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Ibu bayi mengeluh bayinya saat lahir memiliki berat badan rendah yaitu 1.800 gram 2. 3. 4. Riwayat Antenatal a) Ibu mengatakan selama hamil ibu merokok b) Ibu mengatakan saat hamil tidak pernah mengkonsusmsi obat-obatan yang membuat rusak janin c) ANC Selama Hamil Ibu mengatakan bahwa melakukan ANC 2 kali selama kehamilan anak ketiga d) Imunisasi TT Ibu mengatakan imunisasi TT lengkap e) Kehamilan/ masalah selama kehamilan Ibu mengatakan selama hamil ibu kerja dan tidak memperhatikan asupan nutrisi untuk janinnya. Riwayat Natal a) Umur kehamilan : 34 minggu b) Lama kehamilan : ibu mengatakan sudah hamil yang ketiga kalinya c) Cara lahiran : normal d) Ibu mengatakan saat hamil tidak pernah mengkonsusmsi obat-obatan Status Neonatus 5. 6. 7. 8. a) panjang lahir 42cm , Pretem/ BBLR 1800gr. Lingkar kepala kurang. b) Apgar Score 7 c) Pernafasan spontan d) Tangisan pertama lemah Post Natal a) Ibu mengatakan tidak mengalami masalah selama nifas b) Ibu mengatakan umur saat melahirkan anak ketiga yaitu 34 minggu c) Ibu mengatakan hanya melakukan imunisasi TT Penyakit Tumbuh Kembang a) Ibu mengatakan bahwa bayi nya kurang aktif b) Ibu mengatakan bahwa perkembangan anaknya ada masalah Riwayat Gizi a) Ibu mengatakan bahwa anaknya menyusu sebanyak 50 cc/hari b) Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi vitamin saat hamil c) Ibu mengatakan bahwa nafsu makanya berkurang Riwayat Keluarga a. Genogram 17 Keterangan : : Perempuan : Laki-Laki : Pasien : Tinggal Serumah b. Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan tidak ada penyakit saat hamil 25 4.3 Pemeriksaan Fisik (Head To Toe) 1. Keadaan Umum pasien - 2. Bayi kurang aktif, nangis melemah Tanda-tanda vital - Denyut Jantung : 136x/menit - RR : 43x/ menit - Suhu : 36,9 C 3. 4. Antropometri - BB : 1800gr - PB : 42 cm - Lingkar Kepala : 32 cm - LD : 37 cm - LILA : 8 cm Sistem Pernafasan - 5. Sistem Kardiovaskuler - 6. 9. Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat dan daun telinga sudah lengkap Sistem Saraf - Composmentis. GCS : 7 - Reflek Moro terlihat bila bayi dikagetkan - Reflek menggenggam bayi dapat menggenggam Sistem Muskulusskeletal - 10. Bibir pucat dan kering kemampuan BAB 2 kali Sistem Indra - 8. Tidak ada pembesaran hati Sistem Pencernaan - 7. Lubang hidung simetris,tidak terdapat pernapasan cuping hidung Bentuk wajah simetris,tidak ada bibir sumbing, Sistem Integumen - Warna kulit kemerahan,tidak ada sianosis,kulit kering,tidak ada tanda lahir,turgor kulit elastis, tidak ada edema dan lanugo terdistribusi secara luas tubuh,lemak subkutan tipis,kulit terlihat pecah pecah 11. Sistem Reproduksi - 12. Sistem Perkemihan - 13. kemampuan berkemih 5 kali sehari Sistem Imun - 14. Labia mayora belum menutupi labia minora Tidak memiliki alergi Ekstermitas di seluruh 15. Gerakan lemah, akral dingin Reflek - 16. Reflek menelan baik, namun reflek menghisap kurang baik. Umbilicius - Terlihat kering tidak ada kemerahan,terbungkus kasa dan terpasang klem. Pemeriksaan Penunjang Tes Diagnostik laboratorium, analisa gas darah Terapi - Termoregulasi inkubator suhu 33°C 4.4 Analisa Data DATA Ds : - Ibu mengatakan bahwa bayi nya kurang aktif - Ibu mengatakan bayi menyusu sebanyak 50 cc/ hari Do : Bayi kurang aktif Reflek menghisap kurang baik - Tali pusat terlihat kering tidak ada kemerahan,terbungkus kasa dan terpasang klem - Usia kehamilan 34 minggu - TTV : - Denyut Jantung : 136x/menit - RR : 43x/ menit - Suhu : 36,9 C Ds : ETIOLOGI MASALAH Pertahanan imunologis yang Resiko infeksi kurang - - Ibu mengatakan bayi menyusu sebanyak 50 cc/ hari Do : - BB 1800gr - Reflek hisap kurang baik - Bibir pucat dan kering - Bayi tidak muntah Ds :Do : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi mengabsorbsi nutrien (Prematuritas) Kurangnya lapisan lemak subkutan Resiko hipotermi - Akral dingin - Lemak subkutan tipis - Kulit terlihat pecah pecah 4.5 Diagnosa Keperawatan 1. Resiko infeksi b/d Pertahanan imunologis yang kurang 2. Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (Prematuritas) 3. Resiko hipotermi b/d Kurangnya lapisan lemak subkutan 4.6 Intervensi Dx 1: Resiko infeksi b/d Pertahanan imunologis yang kurang Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah resiko infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil : - Bayi aktif bergerak - Bayi Dapat menyusu dan menangis kuat INTERVENSI : 1. Kaji dan observasi tanda-tanda infeksi R/ Mendeteksi secara dini adanya infeksi 2. Lakukan tehnik bersih dan aseptic ketika melakukan tindakan R/ Mencegah timbulnya infeksi 3. Pakai baju khusus ketika masuk kamar bayi bila memungkinkan R/ Mencegah infeksi dari pakaian perawat 4. Lakukan perawatan tali pusat dan jaga agar tetap kering dan bersih. R/ Mencegah infeksi tali pusat 5. Jaga kebersihan badan dan lingkungan bayi R/ Mengurangi media untuk pertumbuhan bakteri dan jamur 6. Hindarkan kontak bayi sehat dengan bayi yang sakit. R/ Mencegah penularan infeksi silang dengan bayi lain 7. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic R/ Mencegah dan mengobati bila ada infeksi Dx 2 : Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (Prematuritas) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria Hasil : - Adanya peningkatan BB - Bibir lembab INTERVENSI : 1. Lakukan BHSP dengan pasien dan keluarga R/BHSP dapat menjalin kedekatan antara pasien dengan perawat, serta memudahkan untuk menggali informasi pasien. 2. Observasi Tanda-tanda Vital R/ TTV dapat memberikan informasi tentang perubahan kondisi pasien 3. Kaji kemampuan reflek hisap R/ Indikasi bayi mampu menyerap nutrisi 4. Pantau intake dan output nutrisi R/ Mengetahui keseimbangan nutrisi bayi 5. Anjurkan ibu memberikan ASI eksklusif saat bayi sakit R/ Membantu bayi memperoleh nutrisi lebih baik 6. Pantau BB setiap hari R/ Mengetahui perkembangan bayi 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi R/Asupan nutrisi bayi dapat tercukupi Dx 3 : Resiko hipotermi b/d Kurangnya lapisan lemak subkutan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x24 jam masalah resiko gangguan keseimbangan suhu tubuh tidak terjadi Kriteria Hasil : - Tidak ada perubahan warna kulit - Akral teraba hangat INTERVENSI : 1. Lakukan BHSP dengan pasien dan keluarga R/ BHSP dapat menjalin kedekatan antara pasien dengan perawat, serta memudahkan untuk menggali informasi pasien. 2. Observasi Tanda-tanda Vital R/ TTV dapat memberikan informasi tentang perubahan kondisi pasien 3. Atur suhu inkubator sesuai program terapi kolaborasi R/ Menjaga bayi tetap hangat 4. Melakukan edukasi kepada ibu dalam melakukan metode kangguru R/ Untuk meningkatkan suhu bayi 5. Ganti popok bila basah R/ Untuk kenyamanan bayi 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi obat R/ Untuk mempercepat penyembuhan 4.7 Implentasi Tgl/Hari 5 Mei 2020 Diagnosa Resiko infeksi Implementasi b/d 1. Paraf Pertahanan imunologis Kaji dan observasi tanda-tanda ROSIDA infeksi Respon : Warna kulit merah yang kurang 2. Lakukan tehnik bersih dan aseptic ketika melakukan ROSIDA tindakan Respon : Mengganti popok atau selimut bayi setiap 2 jam sekali 3. Pakai baju masuk khusus kamar ketika bayi bila ROSIDA memungkinkan Respon : keluarga kooperatif menerapkan mengganti pakaian khusus setiap menjenguk bayinya 4. Lakukan perawatan tali pusat dan jaga agar tetap kering dan ROSIDA bersih. Respon : Terlihat tali pusat basah tidak ada kemerahan,terbungkus kasa dan terpasang klem 5. Jaga kebersihan badan dan lingkungan bayi Respon : Meletakkan bayi pada ROSIDA kain atau selimut yang bersih dan tidak basah, serta hangat 6. Hindarkan kontak bayi sehat dengan bayi yang sakit. Respon : kooperatif,mengurangi Keluarga sentuhan ROSIDA saat menjenguk bayinya 7. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic Respon : pemberian amikacin ROSIDA 1x15 mg 5 Mei 2020 Defisit Nutrisi b/d 1. Lakukan BHSP dengan pasien Ketidakmampuan dan keluarga mengabsorbsi Respon : keluarga kooperatif nutrien ROSIDA (Prematuritas) 2. Observasi Tanda-tanda Vital ROSIDA Respon : Denyut Jantung : 136x/menit RR : 43x/ menit Suhu : 36,9 C 3. Kaji kemampuan reflek hisap ROSIDA Respon : Bibir bayi terlihat lembab dan memasukan pipet untuk mendapat ASI 4. Pantau intake dan output ROSIDA nutrisi Respon : Keluarga dan klien kooperatif 5. Anjurkan ibu memberikan ASI eksklusif saat bayi sakit ROSIDA Respon : Keluarga dan klien kooperatif , menggunakan pipet umtuk memberi asi 6. Pantau BB setiap hari Respon : BB naik 20 gr/hari 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi Respon : keluarga dan klien kooperatif, mematuhi untuk ROSIDA ROSIDA memberi ASI di utamakan. 4.8 Evaluasi Tgl/Hari 6 Mei 2020 Diagnosa Resiko Evaluasi (Catatan SOAP) infeksi b/d S : Pertahanan imunologis ROSIDA - yang kurang - Ds : - Ibu mengatakan bahwa bayi nya O: kurang aktif - Ibu mengatakan bayi menyusu sebanyak 50 cc/ hari Do : Bayi kurang aktif Reflek menghisap kurang baik - Tali pusat terlihat basah tidak ada kemerahan,terbungk us kasa dan terpasang klem - Usia kehamilan 34 minggu - TTV : - Denyut Jantung : 136x/menit - RR : 43x/ menit - Suhu : 36,9 C Defisit Nutrisi A : Resiko infeksi b/d Pertahanan imunologis telah P : Intervensi di hentikan nutrien - Ds : O: - - Ibu mengatakan bayi menyusu sebanyak 50 cc/ hari - Ibu mengatakan nafsu makannya berkurang Do : - kurang tertasi (Prematuritas) - yang b/d S : Ketidakmampuan mengabsorbsi Ibu mengatakan bahwa bayinya mulai aktif dan peka terhadap rangsang Ibu mengatakan bayinya menyusu lebih banyak dari hari biasanya Bayi mulai aktif Reflek menghisap baik Tali pusat terlihat kering tidak ada kemerahan, terbungkus kasan dan terpasang klem - TTV : Denyut Jantung : 142x/menit RR : 58x/ menit Suhu : 36,9 C - 6 Mei 2020 Paraf ROSIDA Ibu mengatakan bayinya menyusu sebanyak 200 cc/hari Ibu mengatakan nafsu makanya bertambah BB anak naik 20gr/ hari Bibir lembab Reflek hisap membaik Nafsu makan bertambah Bayi terkadang gumoh saat di beri ASI A : Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan BB 1800gr mengabsorbsi nutrien Reflek hisap kurang (prematuritas) telah teratasi baik - Bibir P : Intervensi di hentikan pucat dan kering - Bayi tidak muntah
