Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Perpanjangan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) Kepada yth Ketua PPNI Kota Malang c.q. Pengurus PPNI Komisariat RSU Dr. Saiful Anwar Malang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) : Alamat : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Lulus Pendidikan Perawat tahun : Nama Perguruan Tinggi : NIRA PPNI : No. STR / SIP : Tanggal kadaluarsa STR / SIP : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan perpanjangan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.. Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terimakasih. Malang, ………………………… Pemohon Nama : NIRA : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 Malang 65111 Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384 E-MAIL : [email protected] Website: www.saifulanwar.com www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id Perihal: Permohonan Surat Keterangan Kerja Malang, Kepada, Yth. Bapak Direktur RSUD dr. Saiful Anwar Malang Di Malang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama : NIP : Pendidikan : Unit Kerja : Alamat Rumah : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Direktur RSUD dr. Saiful Anwar Malang untuk diterbitkan surat keterangan bekerja di instansi yang Bapak pimpin atas nama tersebut diatas guna kelengkapan persyaratan pengurusan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP). Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih. Hormat saya, Pemohon Nama : NIP: Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kepada Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja, Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Malang Jl.Mayjen Sungkono Di Malang Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini, Nama lengkap : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Lulusan : Tahun Lulusan : No. SIP / STR : Alamat rumah : Tempat kerja : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat pada, Nama Sarana : RSUD dr. Saiful Anwar Malang Alamat : Jl. Agung Suprapto no.02 Malang Telp : (0341) 362101 Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ; 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan UIndang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan . Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: A .Fotokopi KTP yang masih berlaku b. Fotokopi SIP/ STR yang masih berlaku di legalisir c .Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP d. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar e .Surat keterangan dari pimpinan pelayanan kesehatan f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi Demikian atas perhatiaannya kami ucapkan terima kasih. Malang, Nama :
