Purworejo,................................. Lamp. : Perihal : Permohonan Pencabutan SIP An. .................................. Kepada : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo diPurworejo Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktek (SIP): Nama : ............................................................................................. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Kompetensi : ............................................................................................. No. Registrasi STR : ....................... ..................................................................... SIP yang dicabut : 1. .......................................................................................... 2. ......................................................................................... 3. ......................................................................................... Alasan pencabutan SIP : ............................................................................................. .............................................................................................. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas terpenuhinya permohonan ini diucapkan terima kasih. Mengetahui, ...................................................... Hormat saya, ..................................................... NIP. ....................................... ..................................................... NIP. ........................................ Tembusan: 1. Ikatan Dokter Indonesia cabang Purworejo; 2. Kepala /Direktur Sarana Kesehatan setempat. SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN SIP Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ..................................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................................... Pekerjaan : .................................................................................................................... dengan ini bermaksud untuk mencabut SIP dengan alamat : 1. ................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................... 3. ................................................................................................................................... Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Purworejo, ............................ Hormat Saya, Materai Rp.6000,- ..................................................... NIP. ........................................
