MAKALAH SISTEM INTEGUMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA KLIEN DENGAN SELULITIS Dosen Pembimbing : Ns.Rebbi Permata Sari, M.kep Disusun Oleh Kelompok 3 1. Sella Riska Anggraini 2. Mutiara Putri Utami 3. Haiva Fauzia 4. Irma Rahmayani Program Study Keperawatan STIKes Alifah Nur Ikhlas Padang Tahun Ajaran 2017/2018 KATA PENGANTAR Puji dan Syukur kami Panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun makalah ini yang berjudul " Asuhan Keperawatan Kepada Klien Dengan Selulitis” tepat pada waktunya. Tujuan ditulisnya makalah ini untuk memenuhi tugas Sistem Integumen. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk penyusunan maupun materinya. Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada para pembaca. Kritik dan saran dari pembaca sangat penulis harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya. Padang, 23 September 2017 Penulis DAFTAR ISI Kata Pengantar ...........................................................................................i Daftar Isi ....................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN a. Latar belakang ....................................................................... b. Rumusan masalah .................................................................. c. Tujuan .................................................................................... BAB II TINJAUAN TEORI a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Definisi ...................………………………………………… Klasifikasi .............................................................................. Anatomi Fisiologi ................................................................... Etiologi………………………………………………………. Patofisiologi ........…………………………………………… Manifestasi Klinis ................……………………………….. Komplikasi ...........………………………………………….. Penatalaksanaan……………………………………………... WOC ...................................................................................... Pemeriksaan Penunjang ......................................................... ASKEP Teoritis ...................................................................... BAB III TINJAUAN KASUS a. b. c. d. Pengkajian............................................................................... Analisa Data ........................................................................... Diagnosa.................................................................................. Intervensi................................................................................. BAB IV PENUTUP a. Kesimpulan………………………………………………...... b. Saran……………………………………………………........ Daftar Pustaka………………………………………………....................... BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang Selulitis merupakan peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Selulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam. Selulitis sendiri mempunyai tiga karakteristik yaitu, Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis, Mengenai pembuluh limfe permukaan, Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas. Penyebab selulitis diantaranya adalah infeksi bakteri dan jamur, serta disebabkan oleh penyebab lain seperti genetic, gigitan serangga dan lain – lain. Untuk menghindari terkena selulitis biasa dilakukan dengan melembabkan kulit secara teratur, memotong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati, mindungi tangan dan kaki, merawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial Oleh karena itu, penulis tertarik untuk membahas limfadenopati agar dapat memberikan manfaat untuk kita semua. II. Rumusan Masalah Bagaimana hasil tinjauan secara teoritis dan kasus terhadap klien dengan selulitis ? III. Tujuan Untuk mengetahui bagaimana hasil tinjauan secara teoritis dan kasus terhadap klien dengan selulitis BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep Dasar 1. Definisi Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam (Herry, 1996). Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses inflamasi, yang umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus dan atau Streptococcus ( Arif Muttaqin, hal 68, 2011 ). Selulitis merupakan suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh. Selulitis merupakan infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam. Dengan karakteristik sebagai berikut : Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis. Mengenai pembuluh limfe permukaan. Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas. 2. Klasifikasi Selulitis dapat dibagi menjadi 3 yaitu selulitis sirkumskripta serous akut, selulitis sirkumskripta supuratif akut dan selulitis difus akut. Selulitis Sirkumskripta Serous Akut Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia fasial, yang tidak jelas batasnya.Infeksi bakteri mengandung serous, konsistensinya sangat lunak dan spongius.Penamaannya berdasarkan ruang anatomi atau spasia yang terlibat. Selulitis Sikrumskripta Supuratif Akut Prosesnya hampir sama dengan selulitis sirkumskripta serous akut, hanya infeksi bakteri tersebut juga mengandung suppurasi yang purulen. Penamaan berdasarkan spasia yang dikenainya.Jika terbentuk eksudat yang purulen, mengindikasikan tubuh bertendensi membatasi penyebaran infeksi dan mekanisme resistensi lokal tubuh dalam mengontrol infeksi. Selulitis Difsus Akut Selulitis difus yang paling sering dijumpai adalah Phlegmone / Angina Ludwig’s . Angina Ludwig’s merupakan suatu selulitis difus yang mengenai spasia sublingual, submental dan submandibular bilateral, kadang-kadang sampai mengenai spasia pharingeal Selulitis dimulai dari dasar mulut.Seringkali bilateral, tetapi bila hanya mengenai satu sisi/ unilateral disebut Pseudophlegmon. 3. Anatomi Fisiologi Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang terletak di bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. a. Lapisan Epidermis (kutikel) Lapisan epidermis terdiri dari : Stratum Korneum (lapisan tanduk) Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti, protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum Lusidum Terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti, protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas tampak pada telapak tangan dan kaki. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin) Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta ) Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel Langerhans. Stratum Basalis Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo- epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi reproduktif. Sel kolumnar Protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh jembatan antar sel. Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell Sel berwarna muda, sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes) b. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin) Terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Pars Papilare Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. Pars Retikulare Bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis. c. Lapisan Subkutis (hipodermis) Lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm). Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan pleksus profunda (terletak di subkutis). Fisiologi kulit a) Fungsi Proteksi Kulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang yang dapat melindungi tubuh dari gangguan : fisis/ mekanis : tekanan, gesekan, tarikan. kimiawi : iritan seperti lisol, karbil, asam, alkali kuat panas : radiasi, sengatan sinar UV infeksi luar : bakteri, jamur Beberapa macam perlindungan : Melanosit melindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning (penggelapan kulit) Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air. Keasaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur Proses keratinisasi sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel mati melepaskan diri secara teratur. b) Fungsi Absorpsi Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya bergantung pada ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis vehikulum. PEnyerapan dapat melalui celah antar sel, menembus sel epidermis, melalui muara saluran kelenjar. c) Fungsi Ekskresi Mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl, urea, asam urat, dan amonia. Pada fetus, kelenjar lemak dengan bantuan hormon androgen dari ibunya memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya dari cairan amnion, pada waktu lahir ditemui sebagai Vernix Caseosa. d) Fungsi Persepsi Kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis. Saraf sensori lebih banyak jumlahnya pada daerah yang erotik. Badan Ruffini di dermis dan subkutis peka rangsangan panas Badan Krause di dermis peka rangsangan dingin Badan Taktik Meissner di papila dermis peka rangsangan rabaan Badan Merkel Ranvier di epidermis peka rangsangan rabaan Badan Paccini di epidemis peka rangsangan tekanan e) Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi) Dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya pembuluh darah sehingga mendapat nutrisi yang baik. Tonus vaskuler dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi, dinding pembuluh darah belum sempurna sehingga terjadi ekstravasasi cairan dan membuat kulit bayi terlihat lebih edematosa (banyak mengandung air dan Na). f) Fungsi Pembentukan Pigmen Karena terdapat melanosit (sel pembentuk pigmen) yang terdiri dari butiran pigmen (melanosomes). g) Fungsi Keratinisasi Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel makin menjadi gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti makin menghilang dan keratinosit menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung 14-21 hari dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik. h) Fungsi Pembentukan Vitamin D Kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tapi kebutuhan vit D tubuh tidak hanya cukup dari hal tersebut. Pemberian vit D sistemik masih tetap diperlukan. 4. Etiologi Penyakit Selulitis umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri dan jamur, namun ada beberapa penyebab lain dari selulitis yaitu : a. Infeksi bakteri dan jamur Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup B Infeksi dari jamur Aeromonas Hydrophila, tapi Infeksi yang diakibatkan jamur termasuk jarang. S. Pneumoniae (Pneumococcus) b. Penyebab lain Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia. Kulit kering Eksim Kulit yang terbakar atau melepuh Diabetes Obesitas atau kegemukan Pembekakan yang kronis pada kaki Penyalahgunaan obat-obat terlarang Menurunnyaa daya tahan tubuh Cacar air Malnutrisi Gagal ginjal Faktor yang memperparah perkembangan selulitis : Usia Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya memprihatinkan. Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency) Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang baru transplantasi organ) juga mempermudah infeksi. Diabetes mellitus Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi. Cacar dan ruam saraf Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan masuk bakteri penginfeksi. Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema) Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi. Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan menambah resiko bakteri penginfeksi masuk Penggunaan steroid kronik Contohnya penggunaan corticosteroid. Penyalahgunaan obat dan alcohol Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri penginfeksi berkembang. Malnutrisi Selain pengaruh dari nutrisi yang buruk, lingkungan tropis, panas, banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini. 5. Patofisiologi Invasi bakteri masuk melalui trauma, luka, gigitan serangga berinvasi streptokokus dan staphylococcus aureus melalui barier epidermal yang rusak menyerang kulit dan subkutan, masuk ke jaringan yang lebih dalam dan menyebar secara sistemik yang menyebabkan terjadinya reaksi infeksi/inflamasi yang merupakan respon dari tubuh sehingga muncul nyeri, pembengkakan kulit, lesi kemerahan dan demam. Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, orang tua dan pada orang dengan diabetes mellitus yang pengobatannya tidak adekuat. Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan sistem vena serta limfatik pada ke dua ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan yang karakteristi hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia. Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh streptokokus grup A, streptokokus lain atau staphilokokus aereus, kecuali jika luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit ditentukan, untuk abses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks. Bau busuk dan pewarnaan gram pus menunjukkan adanya organisme campuran. Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan berindurasi dan dapat mengalami infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis dan infeksi derajat rendah. 6. Manifestasi Klinis Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi. Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba hangat. Ruam kulit muncul secara tibatiba dan memiliki batas yang tegas. Bisa disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil. Gejala lainnya adalah : Demam Nyeri kepala Nyeri otot Tidak enak badan Malaise Edema Lesi 7. Komplikasi Bakteremia Nanah atau local Abscess Superinfeksi oleh bakteri gram negative Lymphangitis Trombophlebitis Sellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan meningitis sebesar 8%. Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan dimana harus melakukan amputasi yang mana mempunyai resiko kematian hingga 25%. 8. Penatalaksanaan Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke darah dan organ lainnya. Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya cloxacillin). Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan). Biasanya sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik jika: Penderita berusia lanjut Selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya Demam tinggi. Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam posisi terangkat dan dikompres dingin untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan. Pencegahan Selulitis : Jika memiliki luka a. Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air b. Oleskan antibiotic c. Tutupi luka dengan perban d. Sering-sering mengganti perban tersebut e. Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi Jika kulit masih normal a. Lembabkan kulit secara teratur b. Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati c. Lindungi tangan dan kaki d. Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial 9. WOC 10. Pemeriksaan Penunjang Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan melakukan pemeriksaan lab seperti : Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri. BUN level. Creatinine level. Culture darah B. ASKEP Teoritis 1. Pengkajian a. Identitas Diri Klien Meliputi tanggal pengkajian, ruangan, nama (inisial), nomor MR, umur, pekerjaan, agama, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk RS, alasan masuk RS, cara masuk RS, penanggung jawab. b. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama Biasanya pada klien dengan limfadenopati keluhan utamanya yaitu klien mengatakan nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil dan malaise. Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya klien mengalami luka pada bagian tubuh tertentu dengan karakteristik berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap Riwayat Kesehatan Dahulu Kaji penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap penyakit seperti ini, adakah alergi yang dimiliki dan riwayat pemakaian obat. Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis atau penyekit kulit lainnya c. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Klien Tingkat kesadaran : Biasanya Composmentis Berat badan : Biasanya normal Tinggi badan : Biasanya normal 2. Tanda-Tanda Vital TD : Biasanya menurun (< 120/80mmHg) Nadi : Biasanya menurun (<90x/i) RR : Biasanya normal (18-24 x/i) Suhu : Biasanya meningkat (>37.5 °C) 3. Pemeriksaan Head to Toe Kepala Inspeksi : Bentuk, karakteristik rambut serta kebersihan kepala Palpasi : Adanya massa, benjolan ataupun lesi Mata Inspeksi : Sklera, conjungtiva, iris, kornea serta reflek pupil dan tanda-tanda iritasi Telinga Inspeksi : Daun telinga, liang telinga, membran tympani, adanya serumen serta pendarahan Hidung Inspeksi : Lihat kesimetrisan, membran mukosa, tes penciuman serta alergi terhadap sesuatu Mulut Inspeksi : Kebersihan mulut, mukosa mulut, lidah, gigi dan tonsil Leher Inspeksi : Kesimetrisan leher, pembesaran kelenjar tyroid dan JVP Palpasi : Arteri carotis, vena jugularis, kelenjar tyroid, adanya massa atau benjolan Thorax / Paru Inspeksi : Bentuk thorax, pola nafas dan otot bantu nafas Palpasi : Vocal remitus Perkusi : Batas paru kanan dan kiri Auskutasi : Suara nafas Kardiovaskuler Inspeksi : Ictus cordis Palpasi : Ictus cordis Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri Auskultasi : Batas jantung I dan II Abdomen Inspeksi : Asites atau tidak Palpasi : Adanya massa atau nyeri tekan Perkusi : Tympani Auskultasi : Bising usus Kulit Inspeksi : Warna kulit, turgor kulit, adanya jaringan parut atau lesi dan CRT. Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas (peau d’orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah. Ekstremitas Kaji nyeri, kekuatan dan tonus otot 2. Diagnosa Nyeri akut Kerusakan integritas kulit Ganguan citra tubuh 3. Intervensi No 1 Diagnosa Nyeri akut 2 Kerusakan integritas kulit 3. Gangguan citra tubuh NOC Pain level Pain control comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri Mampu mengenali nyeri Mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tissue integrity Membranes Hemodyalis akses Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa diperbaiki Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik NIC Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi teraupetik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Pressure Management Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang longkar Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Monitor kulit akan adanya kemerahan Body image Self esteem Kriteria Hasil : Body image positif Mampu mengidentifikasi Nutrion Management Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya Jelaskan tentang kekuatan personal Tidak terjadi pengurangan berat badan yang berarti pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya 4. Implementasi Implementasi merupakan wujud nyata dari rencana keperawatan yang telah dibuat sebelumnya. 5. Evaluasi Evaluasi merupakan pengkajian sejauh mana pencapaian dari tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien. BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian I. Identitas Diri Klien Nama : Tn. I Umur : 43 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Mitra Utama C1 No. 4A RT/RW 001/002 Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku : Minang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal Masuk RS : 7 Agusustus 2017 Diagnosa Medis : Selulitis Sumber Informasi Nama : Ny. O Hubungan dengan Klien : Istri Pekerjaan : Ibu rumah tangga II. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Saat Masuk RS Klien masuk RS pada tanggal 7 Agustus 2017, klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada kaki kanannya, kaki bengkak sehingga menyebabkan klien sulit untuk berjalan, selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami demam tinggi dan malaise. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 7 Agustus 2017 klien mengatakan bahwa nyeri pada kaki kanannya, nyeri bersifat hilang timbul dengan rasa tumpul namun terdapat nyeri tekan pada kaki kanan klien, klien tampak meringis dan gelisah menahan nyeri tersebut. Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan untuk berjalan, klien mengeluh kesakitan tiap kali berjalan, klien juga mengatakan bahwa ia membutuhkan bantuan orang lain untuk berjalan. Kaki klien tampak bengkak, memerah dan berisi cairan, selain itu klien juga menggunakan kursi roda sebagai alat bantu. Klien mengatakan bahwa ia mengalami demam tinggi dan malaise,klien juga mengatakan bahwa badannya terasa panas saat diraba. Klien tampak lemas, saat di palpasi badan klien terasa panas. Adapun hasil pemeriksaan TTV klien yaitu : TD : 110/70mmHg S : 38.5°C N : 76x/i RR : 20x/i Sedangkan hasil dari pengkajian nyeri yaitu : P : Adanya pembengkakan kronis pada kaki kanan klien Q : Tumpul R : Kaki kanan S:6 T : Hilang timbul Adapaun hasil pemeriksaan fisik dari kaki kanan klien yaitu : Inspeksi : Terdapat ketidaksimetrisan antara kaki kanan dan kiri klien dikarenakan adanya pembengkakan pada kaki kanan, selain itu terdapat warna kemerahan disekitar edema pada kaki kanan klien. Palpasi : Adanya edema dan berisi cairan pada kaki kanan klien c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan pernah jatuh 3 tahun yang lalu. Saat jatuh kaki pertama yang napak adalah kaki kanan, lalu klien periksa ke dokter karena merasa nyeri, kesleo. Dokter hanya mengatakan kesleo dan di beri obat. Sejak saat itu kaki sebelah kanan klien sering mengalami nyeri. Saat nyeri klien hanya beli obat di apotek, minum jamu/herbal. Namun seiring berjalannya waktu, rasa nyeri yang dialaminya semakin parah itulah mengapa pada 7 Agustus 2017 klien datang ke RS untuk berobat. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa dahulu kakeknya pernah mengalami penyakit yang sama, klien tidak mengetahui nama penyakitnya, namun tanda dan gejala yang dimilikinya sama persis dengan kakeknya. Genogram Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien -------- : Tinggal satu rumah III. Pengkajian Saat Ini 1. Tanda-Tanda Vital TD : 110/70mmHg S : 38.5°C N : 76x/i RR : 20x/i 2. Pemeriksaan Kepala Inspeksi :Bentuk bulat, rambut hitam sedikit ikal, kepala bersih tidak ada ketombe namun sedikit berminyak. Palpasi :Tidak ada massa, benjolan ataupun lesi 3. Pemeriksaan Mata Inspeksi :Sklera an ikterik dan conjungtiva an anemis 4. Telinga Inspeksi :Daun telinga dan liang telinga bersih 5. Hidung :Hidung simetris, membran mukosa kering dan bersih, tidak ada alergi 6. Mulut dan Tenggorokan Inspeksi :Mulut bersih, mukosa bibir kering, lidah dan gigih bersih 7. Leher Inspeksi : Normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 8. Thorax/Paru Inspeksi :Bentuk normal, warna kulit sawo matang Palpasi :Vocal remitus tidak teaba Perkusi :Sonor Auskultasi :Suara nafas vesikuler 9. Kardiovaskuler Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat Palpasi :Ictus cordis tidak teraba Perkusi :Batas jantung kanan di RIC II LPSD dan batas jantung kiri di RIC IV LMCS Auskultasi :Bunyi jantung I dan II normal 10. Abdomen Inspeksi :Perut normal dan tidak membuncit Palpasi :Tidak ada massa ataupun nyeri tekan Perkusi :Tympani (-) Auskultasi :Bising usus 5x/i 11. Neuorologi Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 (E:4, V:5, M:6) 12. Kulit :Warna kulit sawo matang, adanya pembengkakan pada kaki kanan klien, bengkak disertai warna kemerahan dan berisi cairan, turgor kulit kering, CRT 3 detik. 13. Ekstremitas :Adanya pembengkakan pada kaki kanan klien. IV. Pola Nutrisi 1. TB : 160cm BB : 68kg 2. Frekuensi makan : 3xsehari 3. Porsi makan : Normal Sakit : TB 160cm Sakit : 3xsehari Sakit :Normal BB : 68kg V. Pola Istirahat dan Tidur 1. Waktu tidur : 22.00wib 2. Lama tidur : 6-7 jam/hari 3. Kesulitan dalam tidur : Tidak ada 4. Sakit : 22.00wib Sakit : 6-7 jam/hari Sakit : Saat nyeri pada kakinya timbul Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulansi / ROM 0 1 2 3 4 √ √ √ √ √ √ 1. 2. 3. - 5. Informasi Penunjang Diagnosa Medik : Selulitis Therapy Pengobatan : Ranitidine (2x1), Ondansentron (2x1), Dexketoprofen (2x1) Pemeriksaan Diagonostik Laboratorium : Hemoglobin 12.5gr/dl (14-18 gr/dl) Leukosit 12.900 mm3 (5.000-10.000 mm3) - Trombosit 450.000 mm3(150-400.000 mm3) Hematokrit 48% (40-48%) B. Analisa Data anggal 7/8/17 Data Fokus Ds : Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada kaki kanannya Klien mengatakan nyeri bersifat tumpul dengan frekuensi hilang timbul Klien mengatakan terdapat nyeri tekan pada kaki kanannya Do : Klien tampak meringis Klien tampak gelisah P : Adanya pembengkakan kronis pada kaki kanan Q : Tumpul R : Kaki kanan S:6 T : Hilang timbul Adapaun hasil pemeriksaan fisik dari ekstremitas bawah klien yaitu : Inspeksi : Terdapat ketidaksimetrisan antara kaki kanan dan kiri klien dikarenakan adanya pembengkakan pada kaki kanan, selain itu terdapat warna kemerahan disekitar edema pada kaki kanan klien. Palpasi : Adanya edema dan berisi cairan pada kaki kanan klien Etiologi Pembengkakan kronis Problem Nyeri akut 7/8/17 Ds : Do : 7/8/17 Ds : Do : Edema pada kaki Hambatan mobilitas fisik Klien mengatakan bahwa ia sulit kanan klien untuk berjalan Klien juga mengatakan bahwa ia merasa kesakitan tiap kali berjalan Klien juga mengatakan bahwa ia membutuhkan bantuan untuk berjalan Kaki kanan klien tampak bengkak dan berisi cairan Kaki kanan klien tampak memerah Klien menggunakan kursi roda Proses infeksi Klien mengatakan bahwa ia mengalami demam tinggi Klien mengatakan bahwa ia merasa tidak enak badan Klien mengatakan bahwa badannya terasa panas saat diraba TD Klien tampak lemas Saat di palpasi badan klien terasa panas Adapun hasil pemeriskaan TTV klien yaitu : : 110/70mmHg S : 38.5°C N : 76x/i RR : 20x/i C. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d pembengkakan kronis 2. Hambatan mobilitas fisik b.d edema pada kaki kanan klien 3. Hipertermi b.d proses infeksi Hipertermi D. Intervensi Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut 2 Hambatan mobilitas fisik 3. Hipertermi NOC NIC Pain level Pain Management Pain control comfort Lakukan pengkajian level nyeri secara Kriteria Hasil : komprehensif Mampu mengontrol Observasi reaksi nyeri nonverbal dari Mampu mengenali ketidaknyamanan nyeri Gunakan teknik Mampu menggunakan komunikasi teknik non farmakologi teraupetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi pengalaman Melaporkan bahwa nyeri masa lampau nyeri berkurang dengan Ajarkan teknik menggunakan relaksasi manajemen nyeri Kolaborasi dengan Menyatakan rasa dokter dalam nyaman setelah nyeri pemberian therapy berkurang Self care : ADLs Exchercise Therapy : Mobility level Ambulation Kriteria Hasil : Pantau TTV sebelum Klien meningkat dalam dan sesudah latihan aktivitas fisik Ajarkan pasien Mengierti tujuan dari tentang teknik peningkatan mobilitas ambulasi Bantu untuk mobilisasi Latih pasien dalam (walker) memenuhi kebutuhan ADLs secara mandiri Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR normal Tidak ada perubahan warna kulit dan pusing Fever Treatment Pantau suhu sesering mungkin Pantau IWL Pantau warna kulit dan suhu tubuh Kolaborasikan dalam pemberian therapy BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Berdasarkan uraian pada BAB sebelumnya maka penulis mengambil kesimpulan bahwa : Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. I dengan Selulitis, diperoleh data bahwa klien mengatakan bahwa nyeri pada kaki kanannya, nyeri bersifat hilang timbul dengan rasa tumpul namun terdapat nyeri tekan pada kaki kanan klien, klien tampak meringis dan gelisah menahan nyeri tersebut. Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan untuk berjalan, klien mengeluh kesakitan tiap kali berjalan, klien juga mengatakan bahwa ia membutuhkan bantuan orang lain untuk berjalan. Kaki klien tampak bengkak, memerah dan berisi cairan, selain itu klien juga menggunakan kursi roda sebagai alat bantu. Klien mengatakan bahwa ia mengalami demam tinggi dan malaise,klien juga mengatakan bahwa badannya terasa panas saat diraba. Klien tampak lemas, saat di palpasi badan klien terasa panas. Adapun diagnosa yang muncul pada kasus ini adalah : Nyeri akut b.d pembengkakan kronis Hambatan mobilitas fisik b.d edema pada kaki kanan klien Hipertermi b.d proses infeksi Pada tahap perencanaan, rencana keperawatan disusun sesuai dengan masalah keperawatan. Dalam memprioritaskan masalah keperawatan dilihat dari kebutuhan kondisi klien saat pengkajian. Adapun rencana tindakan yang akan dilakukan antara lain adalah mengkaji nyeri secara komprehensif sesuai dengan P Q R S T. Yang menyebabkan nyeri yaitu karena adanya pembengkakan kronis pada kaki kanan klien. Adapun kualitas nyeri yaitu tumpul dengan sifat nyeri tekan. Wilayah dari nyeri yaitu di kaki kanan klien. Skala nyeri yaitu 6 dengan waktu yang bersifat hilang timbul. Selain mengkaji nyeri penulis juga telah mengajarkan teknik relaksasi berupa nafas dalam untuk membantu klien mengatasi nyeri nya, mengukur Vital Sign klien, serta mengajarkan teknik ambulasi pada klien. B. Saran Untuk perawat : Hendaknya setiap memberikan asuhan keperawatan harus di dokumentasikan dengan baik dan benar untuk mempertanggung jawabkan keadaan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan DAFTAR PUSTAKA Huda Amin Nurarif dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC NOC. Jogjakarta : Mediaction. Heather T. Herdman & Shigemi Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definis & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 Terjemahan Indonesia. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC M. Gloria Bulechek, dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC). Singapore : El Sevier. Moorhead Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore : El Sevier.
