1 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN I. PENGUMPULAN DATA Nama : Ny.H Nama : Tn. Umur : 29 Tahun Umur : 24 Tahun Suku : Sunda Suku : Sunda Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Alamat : Kp.Tambak baya kec.cibadak A. DATA SUBJEKTIF Tanggal 15/09/2020 Pukul 06.30 WIB Ibu datang ke Puskesmas mandala dengan keluhan keluar , lendir darah sejak pukul 02.00 WIB dan ibu mengatakan sudah mules-mules-mules sejak pukul 23.00 WIB. HPHT : 08-12-2019, TP: 15 -09-2020 Riwayat Penyakit Terdahulu : Ibu tidak pernah sakit : Jantung, Ginjal, astma, TBC, Hepatitis, DM, Hipertensi, Epilepsy, Gemeli, dan Riwayat Operasi B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Ibu Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 100/70 MmHg Nadi : 81 x / Menit Respirasi : 20 x / Menit Suhu : 36,5 ˚ C TB : 154 Cm BB : 67 Kg 2 2. Pemeriksaan Fisik Konjungtiva : Tidak anemis Sclera : Tidak Icterik Payudara : Simetris, Putting susu menonjol Ekstermitas Atas : Simetris, lila 30 Cm 3. Leopold Leopold I : Teraba Bokong Leopold II : Punggung Kanan (Puka) Leopold III : Presentasi Kepala Leopold IV : Divergen 3/5 TFU : 29 Cm DJJ : 145 x / Menit, teratur HIS : 2 x / 10’ / 37” TBBJ : (29-11) x 155 = 2790 gr Ekstermitas Bawah : Simetris 4. Pemeriksaan Dalam Vulva Vagina tidak ada kelainan, portio lunak, Ø 2 cm, Ketuban (+) Presentasi Kepala, UUK kanan depan, Hodge III, Molase (0) 5. Pemeriksaan Penunjang II. INTER PRETASI DATA G3 P2 A0 hamil 40 mg Inpartu Kala I Fase laten Janin tunggal hidup presentasi kepala III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL Tidak Ada IV. INTERVENSI SEGERA Tidak Ada V. PERENCANAAN Berikan Informed Concent 3 Berikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Observasi keadaan ibu dan janin Konsul dengan dokter jaga Observasi kemajuan persalinan Anjurkan Ibu untuk jalan-jalan jika tidak ada his Ajarkan Ibu teknik relaksasi Anjurkan Ibu untuk makan dan minum Anjurkan Ibu untuk tidak menahan BAK/BAB Dokumentasikan seluruh tindakan VI. PELAKSANAAN Memberikan Informed Concent, Ibu dan Suami menyetujui tindakan yang akan diberikan Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga memahami Mengobservasi keadaan ibu dan janin, Ibu dan Janin dalam batas Normal Melakukan konsultasi dengan dokter jaga Mengobservasi kemajuan persalinan, Hasil terlampir Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan jika tidak ada his, ibu dapat mengikuti anjuran yang diberikan Mengajarkan Ibu teknik relaksasi, Ibu dapat melakukan Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum, ibu minum 350 ml Menganjurkan Ibu untuk tidak menahan BAK/BAB, Ibu mengerti Mendokumentasikan seluruh tindakan, Hasil Terlampir VII. EVALUASI Keadaan Umum Ibu baik, Tanda-tanda vital dalam batas normal, Keadaan Janin baik dalam batas normal, ibu mengerti apa yang dijelaskan dan mau melakukan apa yang dianjurkan oleh Bidan. 4 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KALA I Nama Umur Alamat : Ny. H : 29Thn : Kp. Tambak baya kecamatan cibadak Tempat : Puskesmas Mandala HARI/ TGL/ JAM Senin/ 15/09/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF S : Ibu mengatakan mules semakin kuat tapi belum ada keinginan untuk meneran 2020 O : KU Baik, Kesadaran CM, TD : 100/70 MmHg, N : 81x 14.30 / Mnt, R 20 x / Mnt, S : 36,5˚C, TB : 154 Cm, BB : 67 WIB Kg, Palpasi : LI: Bokong, LII: Puka, LIII: Presentasi Kepala, LIV: Divergen 3/5, TFU: 29 Cm, DJJ : 145x/Mnt, HIS: 3x/10’/42” TBBJ : 2790 gr, PD : V/V tidak ada kelainan, portio tipis, Ø: 7 Cm, Ketuban (+) Presentasi Kepala, UUK kanan depan, Hodge III, Molase (0). A : G3 P2 A0 hamil 40 mg inpartu Kala I Fase Aktif Janin tunggal hidup presentasi kepala P: Memberikan Informed Consent, Ibu dan Suami menyetujui tindakan yang akan diberikan Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga memahami Menganjurkan untuk memilih posisi yang nyaman, ibu memilih tidur miring kiri Mengajarkan teknik relaksasi, Ibu dapat melakukan Menganjurkan untuk makan dan minum, ibu minum 350 ml Ttd Lia mardiana 5 Menganjurkan untuk tidak menahan BAK/BAB, Ibu mengerti Mempersiapkan alat (APD, Partus Set, Hecting Set, Pemeriksaan Bayi Baru Lahir, Alat Resusitasi) Mengobservasi kemajuan persalinan: TTV, His, DJJ hasil terlampir dalam partograf Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan, ibu memilih suami. 6 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KALA II Nama Umur Alamat Tempat HARI/ TGL/ JAM senin/ : : : : CATATAN PERKEMBANGAN PARAF S : Mules semakin sering,keluar air-air dari jalan lahir, 15/09/2020 17.00 WIB Ny. E 23 Thn Kp.Tambak baya kecamatan cibadak Puskesmas Mandala ingin meneran O : His 5 x/10’/ 50”, tampak tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, PD : V/V tidak ada kelainan, portio tidak teraba, Ø Lengkap. Ketuban jernih, Presentasi kepala, molase (-), UUK depan bawah simpisis, H III+ A : Partus Kala II P: Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga memahami Mengajarkan cara meneran yang baik dan benar, Ibu Memahami dan memilih posisi setengah duduk. Melakukan pemeriksaan DJJ pada saat tidak ada his Memberikan nutrisi kepada ibu saat tidak ada his Pukul 07.10 Memimpin persalinan dengan teknik APN WIB Bayi lahir spontan bugar, Jenis kelamin Laki-laki Mengeringkan badan bayi dan mengganti kain bayi Melakukan Pemotongan tali pusat Melakukan IMD Ttd Lia mardia na 7 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KALA III Nama Umur Alamat Tempat : : : : Ny.H 29 Thn Kp. Tambak baya kecamatan cibadak Puskesmas Mandala HARI/ TGL/ JAM Senin/ S : Mules 13/09/20 O : KU: Baik, Kesadaran : composmentis, Tidak terdapat CATATAN PERKEMBANGAN 17.15 WIB PARAF janin ke dua, TFU Sepusat, Kontraksi Uterus Baik Kandung kemih kosong, tampak plasenta di depan vulva A :Partus Kala III P: Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga memahami Melakukan Manajemen Aktif Kala III, injeksi Oxytosin 10 UI IM sdh diberikan, dilakukan PTT, plasenta lahir pukul 05.15 lengkap, masase fundus uteri dilakukan selama 15 detik, kontraksi uterus baik Melakukan pemeriksaan robekan jalan lahir, terdapat robekan pada perenium grade II, perdarahan kala III ±200 ml. Ttd Lia Mrdian a 8 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KALA IV Nama Umur Alamat Tempat : : : : Ny. H 29 Thn Kp. Tambak baya kecamatan cibadak PKM Mandala HARI/ TGL/ JAM Senin / S : Mules 15/09/2020 O : KU : Baik, Kesadaran : Composmentis CATATAN PERKEMBANGAN 17.30 WIB PARAF TD : 90/60mmHg, N : 82 x/m, R : 20 x/m, S : 36,5C, TFU 2 jari di bawah pusat. Kontraksi Uterus Keras, Kandung kemih kosong, Perdarahan ±300ml, tampak laserasi derajat II A : Partus Kala IV P: Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga memahami Melakukan tindakan hecting Mengecek Nadi ibu, untuk memastikan ibu tidak dalam keadaan syok Membersihkan badan ibu dengan air DTT, pakaian ibu sudah diganti Membersihkan tempat tidur ibu dengan air Klorin di bilas dengan air DTT Merapihkan alat-alat, alat-alat sudah di dekontaminasikan di air klorin 0,5 % selama 10 menit Memcuci, menyikat dan membilas alat alat dengan sabun dan air mengalir Menstrelikan alat-alat dengan DTT selam 20 menit setelah air mendidih Melakukan Pemantauan 2 Jam Post Partum, setiap Ttd La mardia na 9 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua, hasil terlampir pada partograf. Melakukan KIE pada ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK, ibu mengerti anjuran bidan. Memberikan KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami. Memberikan KIE cara menyusui dan perawatan payudara, ibu memahami. Manganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi seperti ikan,daging,sayur-sayuran dan buahbuahan, ibu memahami. Memberikan KIE pada ibu tentang ASI Esklusif selama minimal 6 bulan, ibu memahami Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB, ibu memilih KB suntik. 10 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR Nama Umur : By. Ny. H : 1 Jam HARI/ TGL/ JAM Senin / S:- 13/09/2020 O : KU : Baik, kulit kemerahan, tonus otot baik dan kuat, 18.10 WIB tidak ada retaksi dinding dada, R: 48 x/menit, HR CATATAN PERKEMBANGAN PARAF :140x/m, S :37C, jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan bawaan:Labio skiziz, anus (+), BB :2900, PB: 48cm, LK : 32cm, LD : 34cm A : neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam dengan Labio skizis P: Memberikan Informed Concent, Ibu dan Keluarga menyetujui tindakan yang akan diberikan Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi,\ dan ditemukan kondisi bayi dengan kelainan bawaan yaitu labio skizis(bibir sumbing) Memberikan konseling kepada ibu kondisi bayi yang akan mempengaruhi proses menyusui dan ibu mengerti 19.10 WIB Menjaga kehangatan bayi, bayi sudah di selimuti. Memberikan Injeksi Vit K1 1 mg pada 1/3 paha luar sebelah kiri Memerikan Salep Mata Chloramphenicol 1 % Memberikan Imunisasi HB0 pada 1/3 paha luar disebelah kanan,tidak ditemukan alergi obat Mengevaluasi BAB dan BAK dalam 2 jam, bayi sudah BAB dan BAK. Melakukan Rooming In Ttd Lia mardiana 11 KASUS PERSALINAN NORMAL OLEH : LIA MARDIANA APN ANGKATAN 4 PUSKESMAS MANDALA TAHUN 2020
