FORMAT PENDOKUMENTASIAN VARNEY ASUHAN KEBIDANAN PERIODE ANTENATAL ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA KEHAMILAN 1. Kunjungan Pertama (....... Minggu) Tanggal Pengkajian : 18 November 2018 Nama Pengkaji : Melani Silawati Tempat Pengkaji : Bpm.Bidan Rani Jam Pengkajian : 10.00 a. Identifikasi Data 1) Data Subyektif a) b) Identitas/biodata Nama ibu : Ny.T Nama Suami : .................. Umur : 25 tahun Umur : .................. Suku : sunda Suku : .................. Agama : islam Pendidikan : .................. Pendidikan : .................. Pekerjaan : .................. Pekerjaan : .................. Alamat : .................. Agama : .................. Status kesehatan 1) Datang pada .................. c) 2) Alasan kunjungan : .................. 3) Keluhan – keluhan : .................. Riwayat menstruasi 1) Haid pertama : .................. 2) Siklus : .................. 3) Banyaknya : .................. 4) Dismenorhoe : .................. 5) Teratur / Tidak : .................. 6) Lamanya d) : .................. 7) Sifat darah : .................. 8) Keputihan : .................. Riwayat Kehamilan sekarang 1) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : .................. 2) Taksiran Persalinan (TP) : .................. 3) Pergerakan anak di rasakan pertama kali pada .................. 4) Pergerakan dalam 12 jam terakhir : .................. 5) Keluhan-keluhan pada Trimester I : .................. Trimester II Trimester III e) : .................. : .................. Keluhan yang di rasakan (bila ada jelaskan) 1) Rasa Letih : .................. 2) Mual muntah yang lama 3) Nyeri perut 4) Panas menggigil : .................. 5) Sakit kepala berat/terus menerus : .................. 6) Penglihatan kabur : .................. 7) Rasa nyeri/panas waktu BAK 8) Pengeluaran cairan pervaginam : .................. 9) Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : .................. 10) Oedema : .................. : .................. : .................. : .................. f) Pola sehari-hari Tabel 3.1 Pola Sehari-hari No 1 Pola sehari-hari Pola nutrisi a. Makan Frekuensi Jenis makanan Makanan pantangan b. Minum Frekuensi Jenis minum Sebelum hamil Saat hamil 2 Pola eliminasi a. BAK Frekuensi b. BAB 3 g) h) Frekuensi konsistensi warna Pola istirahat dan tidur a. Siang b. Malam 4 Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Perawatan Payudara e. Perawatan Vulva 5 Pola Aktifitas 6 Pola Seksual Imunisasi TT TT 1 : ........................ TT 2 : ........................ Kontrasepsi yang pernah digunakan ........................................................................................................... i) Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita ............................................................................................................. j) Riwayat penyakit keluarga (boleh narasi) 1) Jantung : ……………………… 2) Ginjal : ……………………… 3) Asma/TBC : …………………….. 4) Hipertensi : ……………………… 5) Diabetes k) : ……………………… 6) Epilepsi : ………………………. 7) Lain-lain : ……………………… Riwayat sosial 1) Status perkawinan ......................................................... 2) Usia ibu saat menikah ................................................... 3) Ibu dan keluarga menerima dengan ............................. 4) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah ............................. 5) lbu tidak mempunyai kebiasaan merokok................................... 6) Petugas kesehatan yang di inginkan dalam membantu persalinan adalah .............................................................................................................. 2. Data Obyektif a) Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : .................. : .................. Tanda-Tanda vital Tekanan darah : .................. Nadi : .................. Respirasi : .................. Suhu : .................. Tinggi badan : .................. Berat badan : .................. Berat badan sebelum hamil : .................. Penambahan berat badan selama hamil : .................. b) Kepala Rambut : .................. Muka : .................. Mata :.................. Telinga :.................. Hidung :.................. Mulut dan gigi : .................. c) Leher TVJ : .................. KGB : .................. Kelenjar tiroid : .................. d) Dada dan payudara 1) Dada : .................. 2) Payudara (kanan dan kiri) Bentuk : .................. Keadaan : .................. Putting susu : .................. Pengeluaran : .................. Rasa nyeri : .................. Benjola : .................. Striae : .................. e) Abdomen 1) Inspeksi : .................... 2) Palpasi : …………….. TFU : .................. Leopold 1 : .................. Leopold 2 : .................. Leopold 3 : .................. Leopold 4 :.................. Perlimaan : .................. Taksiran Berat Badan Anak (TBBA): (.... - ...) x 155= ........gram Auskultasi : ……………. DJJ : .................. Punctum maximum : .................. Punggung dan Pinggang Posisi tulang belakang Rasa nyeri : .................. : .................. f) Ekstremitas Atas dan Bawah 1) Atas : .................., LILA : .................. 2) Bawah : .................. g) Genetalia (tidak dilakukan pemeriksaan) 1) Vulva/vagina Oedem : .................. Keadaan : .................. Pengeluaran pervaginam : .................. (a) Kelenjar Bartholini Pembengkakan : .................. Rasa nyeri : .................. (b) Kelenjar Skene : .................. (c) Perineum (d) Kelainan lain : .................. : .................. 2) Anus Haemoroid 3) Pemeriksaan Laboratorium : .................. b. a) Hb : .................. b) Urine : .................. Interpretasi data 1) Diagnosa :................................................. Dasar 2) Masalah : a) ……………………………………………………………………………………………… b) ……………………………………………………………………………………………… 3) Kebutuhan : …………………………………………………………………………………………………… c. Identifikasi diagnosis atau masalah potensial 1) ………………………………………………………………………………………………….. 2) ………………………………………………………………………………………………….. d. Identifikasi dan kebutuhan tindakan segera 1)……………………………………………………………………………………………………. 2) ……………………………………………………………………………………………………. e. Perencanaan Tanggal ..................pukul ..................WIB 1) .................. 2) .................. f. Pelaksanaan 1) .................. 2) .................. 3) .................. 4) .................. 5) .................. g. Evaluasi 1) .................. 2) .................. 3) .................. 4) .................. 5) ..................
