- Free Documents

ISSN Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol. V, No.
, Desember ,
KAJIAN KEAMANAN PEMAKAIAN OBAT ANTIHIPERTENSI DI POLIKLINIK USIA LANJUT
INSTALASI RAWAT JALAN RS DR SARDJITO
Zullies Ikawati, Sri Djumiani, I Dewa Putu P.S
Program Studi Magister Farmasi Klinik Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Bagian
Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr Sardjito, Yogyakarta
ABSTRACT
Increasing age is generally followed by increasing chronic diseases so that the elderly needs
much therapy using drugs for therapy of numerous diseases they have. Hypertension is one
of diseases of which its prevalence increases along with increasing age. Most of the elderly
diagnosed as having hypertension finally take therapy using antihypertension drugs.
Physiological changes that happen to the elderly lead to use of drugs for side effect diseases
of which their consumption should be considered while having antihypertension drugs.
Changes in biological system to the elderly will affect the process of drug molecular
interaction, which finally affects clinical efficacy and pharmacotherapeutic safety. Meanwhile,
minimizing the problem of drug use insecurity is one of good prescription demands in the
implementation of clinical pharmacy. To identify and study safety of antihypertension drug
use at the elderly polyclinic of Dr. Sardjito Hospital Outpatient Installation by identifying and
evaluating contraindication, interaction and side effect of antihypertension drugs. This was a
descriptive study with data taken prospectivelly from patients of the elderly polyclinic of Dr.
Sardjito Hospital Outpatients Installation from November to December , . Data were obtained
from medical records, interviews and questionnaires. The study on contraindication,
interaction and side effect of drugs which happened was based on a guideline book. There
was . of patients took antihypertension drugs which were not beneficial to patients clinical
condition, so the that use of antihypertension drugs needs monitoring. As much as . of
patients took combined drugs potential to cause interaction, . of which had clinical symptoms
presumed to be related with possibility of increasing drug interaction effect. As much as . of
patients had at least one drug side effect considered to be related or possibly related with
antihypertension medication. Use of antihypertension drugs among the elderly had not been
relatively safe because there was drug combination potential of causing interaction, light drug
side effect and the possibility of contraindication due to use of antihypertension drugs which
was not beneficial to patients clinical condition so that monitoring to use of antihypertension
drugs was needed. Keywords elderly, hypertension, contraindication, interaction, drug side
effect.
Corresponding author Email ikawatiyahoo.com ikawatizugm.ac.id.
ABSTRAK Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan mengkaji keamanan pemakaian
obat antihipertensi di Poliklinik usia lanjut Instalasi rawat jalan RS Dr. Sardjito Yogyakarta,
dengan mengetahui dan mengkaji kontraindikasi, interaksi dan efek samping obat
antihipertensi. Merupakan penelitian deskriptif dengan pengambilan data secara prospektif
dari pasien poliklinik usia lanjut instalasi rawat jalan RS Dr. Sardjito periode November
sampai dengan Desember . Data diambil dari rekam medik, wawancara dan mengajukan
kuesioner kepada pasien. Kemudian mengkaji kontraindikasi, interaksi dan efek samping
obat yang terjadi berdasarkan buku pedoman. Hasil penelitian menunjukkan terdapat ,
pasien menerima obat antihipertensi yang tidak menguntungkan terhadap kondisi klinis
pasien, sehingga pemakaiannya diperlukan pengawasan. Terdapat , pasien menerima
kombinasi obat yang potensi terjadi interaksi, , diantaranya mempunyai gejala klinis yang
diperkirakan berkaitan dengan kemungkinan berkembangnya efek interaksi obat. Sebanyak ,
pasien mengalami sedikitnya satu efek samping obat yang dipertimbangkan berkaitan atau
kemungkinan berkaitan dengan pengobatan antihipertensi. Kata kunci Usia lanjut,
Hipertensi, Kontraindikasi, Interaksi, Efek samping. PENDAHULUAN Seiring meningkatnya
usia maka penyakit kronis juga meningkat, sehingga usia lanjut lebih banyak membutuhkan
terapi dengan obat untuk penatalaksanaan berbagai penyakit yang diderita . Hipertensi
adalah suatu penyakit yang prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia. Sebanyak
usia dewasa dengan tekanan darah normal berkembang menjadi hipertensi tingkat satu .
Sebagian besar usia lanjut yang didiagnosis hipertensi pada akhirnya menjalani terapi
menggunakan obat antihipertensi. Pengobatan hipertensi secara farmakologi pada usia
lanjut sedikit berbeda dengan usia muda karena adanya perubahanperubahan fisiologis
akibat proses menua. Perubahan fisiologis yang terjadi pada usia lanjut menyebabkan
konsentrasi obat menjadi lebih besar, waktu eliminasi obat menjadi panjang, terjadi
penurunan fungsi dan respon dari organ, adanya berbagai penyakit lain, adanya obatobat
untuk penyakitpenyakit penyerta yang sementara dikonsumsi harus diperhitungkan dalam
pemberian obat antihipertensi . Perubahan sistem biologis pada usia lanjut akan
mempengaruhi proses interaksi molekul obat yang pada akhirnya mempengaruhi
kemanfaatan klinik dan keamanan farmakoterapi. Frekuensi terjadinya efek samping pada
kelompok usia lanjut lebih tinggi di
Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV, Juni , Jakarta.
Vol. V, No., Desember
. pola hidup. Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV. Juni . Pengkajian
Kontraindikasi Berdasarkan JNC dan WHOISH Guidelines . . Dilakukan sampling secara
accidental sampling. sedangkan kondisi hipertensi pasien . Pengawasan dilakukan terhadap
a. yaitu pasien . lama hipertensi. menerima obat antihipertensi yang tidak menguntungkan
terhadap kondisi klinis pasien. Sardjito periode November sampai dengan Desember . dan
munculnya efek samping obat HASIL DAN PEMBAHASAN Gambaran Umum Subyek
Penelitian Keseluruhan subyek penelitian merupakan pasien ASKES. dosis. Selengkapnya
gambaran subyek penelitian pada tabel . Berkaitan dengan pelayanan farmasi klinis.
Sebagian besar populasi. CARA PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif
evaluatif dengan pengambilan data secara prospektif. untuk memenuhi unsur tuntutan bagi
peresepan yang baik salah satunya adalah meminimalkan risiko pengobatan. Selanjutnya
dianalisis terhadap adanya kontraindikasi obat. Jakarta. MAJALAH ILMU KEFARMASIAN .
melakukan aktivitas olahraga secara rutin. Data yang diambil adalah kelompok umur. kondisi
hipertensi. dengan lama hipertensi lebih dari tahun. Subyek penelitian adalah pasien
hipertensi usia lanjut di Instalasi rawat jalan RS Dr. maka pada penelitian ini terdapat pasien
. b. interaksi dan kontraindikasi . lalu pengambilan data rekam medik.bandingkan populasi
pada umumnya . Sardjito dengan melihat berapa besar potensi terjadinya kontraindikasi.
interaksi obat dan efek samping obat. Meminimalkan risiko pengobatan dilaksanakan
dengan meminimalkan masalah ketidakamanan pemakaian obat. sehingga diperlukan
pengawasan dalam pemakaian obat antihipertensi tersebut seperti tercantum pada tabel .
mengatur pola makan dan pasien . Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui deskripsi
keamanan pemakaian obat antihipertensi di Poliklinik usia lanjut Instalasi rawat jalan RS Dr.
maka populasi usia lanjut yang mempunyai karakteristik seperti disebut di atas dapat dipilih
sebagai populasi pelayanan farmasi klinis. wawancara serta mengajukan kuesioner subyek
penelitian setiap hari. pasien . Selain itu pasien usia lanjut merupakan salah satu pasien
yang rentan terhadap interaksi obat . dan peresepan. adanya interaksi obat. riwayat alergi
obat. riwayat penyakit keluarga. Dari aspek genetik yang mempunyai keluarga dengan
riwayat penyakit hipertensi atau diabetes mellitus sebanyak pasien . telah terkontrol.
Mekanisme pengamanannya berupa pemantauan efek samping.
. . Lama hipertensi Kondisi hipertensi Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV. .. . .
. . . . . . . . . . Profil subyek penelitian pasien hipertensi usia lanjut rawat jalan RS Dr. .
Pendidikan Pekerjaan Pensiunan Guru Ibu Rumah tangga Pensiunan PNS Pensiunan ABRI
Swasta ASKES Ada riwayat penyakit keluarga Tidak ada / tidak tahu Status pasien Riwayat
penyakit keluarga Hipertensi. Sardjito Karakteristik Subyek Usia Uraian tahun Young Old
tahun Old Old gt tahun Oldest Old Tidak Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus lulus
pendidikan formal setingkat SD setingkat SLTP setingkat SLTA setingkat Akademi setingkat
Sarjana setingkat Pasca Sarjana Jumlah Pasien Persentase n . . Desember . . . V. . .
diabetes Riwayat alergi obat Penisilin. . . Juni . . Jakarta. .Tabel . sulfa Pola hidup Ada alergi
Tidak ada / tidak tahu Mengatur pola makan Tidak mengatur Olahraga secara teratur Tidak
olahraga/ fisik menurun Tidak tahu / lupa lt tahun gt tahun Terkontrol lt / lt mmHg Tidak
terkontrol gt / gtmmHg . Vol. . No. .
Daftar obat antihipertensi yang Precautions pada subyek penelitian pasien hipertensi usia
lanjut rawat jalan RS Dr. . Banyak efek samping yang terjadi ditemukan terjadi pada dosis
yang tinggi. . . sehingga dapat segera diantisipasi dan dilakukan pengambilan tindakan
apakah menambah kombinasi obat. . Pemakaian dosis besar tidak dapat menambah
efektivitas antihipertensinya akan tetapi dikaitkan dengan terjadinya hipokalemia dan efek
samping lainnya yang lebih besar . Untuk meminimalkan risiko hipokalemia dan efek
metabolik lainnya direkomendasikan penggunaan dosis efektif serendah mungkin dan
umumnya untuk dewasa tidak lebih setara dengan dosis Sudah dipresentasikan di Kongres
Ilmiah ISFI XV. mengurangi dosis atau mengganti pilihan obat antihipertensi apabila muncul
gejala yang tidak menguntungkan. akan tetapi diuretik tiasid mempunyai efek abnormalitas
pada proses metabolik. . trigliserida. . . . Efek yang terjadi tergantung besar dosis yang
digunakan. . . pencetus gout. Efek tersebut kecil pada pemakaian jangka panjang dengan
menggunakan dosis rendah .Tabel . . Pemakaian tiazid pada usia lanjut mempunyai
keuntungan menurunkan risiko osteoporosis sekunder. Jakarta. low density lipoprotein
cholesterol LDL dan insulin plasma. . Juni . . Diuretik meningkatkan asam urat serum.
MAJALAH ILMU KEFARMASIAN . sebagai contoh terjadi pada HCT dosis mg/hari.
meningkatkan glukosa darah. adalah penggunaan obat disertai pengawasan data
laboratorium dan gejala kelainan klinis. . . kondisi klinis pasien dan data hasil uji
laboratorium. . . Efek ini bersifat sementara dan sering tidak bertalian. . pada dosis yang
lebih kecil efeknya lebih sedikit . . .Sardjito periode NovemberDesember Obat AntiHT dan
status pemakaian HCT P Kondisi klinis spesifik Hiperkolesterolemia Dislipidemia HCT HCT
HCT Nifedipin Diltiazem P P P P P Hiperurisemia Hiperglikemia Gagal ginjal kronik CLcr lt
ml/mt Gagal jantung Nomor pasien . . . . Total pasien Keterangan Status pemakaian P
Precautions posssible indications atau possible contraindications . .
Pemakaian HCT pada kondisi pasien hiperurisemia pada penelitian ini. HCT merupakan
derivative sulfonamida sehingga dipertimbangkan kemungkinan adanya reaksi cross allergy .
Akan tetapi reaksi alergi ini tidak dapat diprediksi karena pasien tidak mempunyai riwayat
alergi obat golongan sulfa atau riwayat penyakit asma bronkial. efek samping lisinopril. dosis
hidroklortiazid yang diberikan tidak lebih dari mg/hari. Sedangkan belum terkontrolnya
hipertensi karena pemakaian HCT kurang efektif untuk kondisi gangguan ginjal. Belum
terkontrolnya hipertensi dan munculnya gejala klinis seperti gambaran suatu reaksi
hipersensitivitas diperkirakan karena pemilihan HCT yang tidak menguntungkan.
Farmakoterapi pasien hipertensi disertai kondisi gagal jantung pada tahap awal dipilih
golongan obat yang dapat mengatasi kedua kondisi tersebut. seperti penghambat ACE. efek
interaksi antara alopurinol dan HCT. efek interaksi antara alopurinol dan
lisinopril.hidroklortiazid mg/hari . Pemakaian HCT pada kondisi pasien gagal ginjal kronik
pada penelitian ini dialami oleh pasien. Biasanya pada pasien DM tipe II gangguan
metabolisme glukosa telah ada jauh sebelum pasien didiagnosis DM. No. maka
dipertimbangkan penambahan penyekat reseptor angiotensin II atau Sudah dipresentasikan
di Kongres Ilmiah ISFI XV. V. Juni . nifedipin dan alopurinol. Pemakaian HCT pada kondisi
pasien hiperglikemia pada subyek penelitian ini sulit diketahui apakah diabetes mellitus DM
yang diderita pasien diperparah atau ada kaitannya dengan pemilihan antihipertensi yang
tidak menguntungkan atau karena komplikasi perkembangan penyakit hipertensi. karena
kebanyakan pasien menderita hipertensi dalam jangka waktu puluhan tahun sehingga data
kadar glukosa serum awal tidak dapat diketahui selain itu beberapa pasien yang didiagnosis
hipertensi bersamaan dengan diagnosis DM. disebabkan juga oleh komplikasi dari nefropati
yang diderita pasien. adanya bintikbintik merah hitam serta luka seperti bekas garukan pada
kulit. . Pemakaian HCT pada kondisi pasien hiperkolesterolemia dan dislipidemia pada
penelitian ini telah dilakukan koreksi dengan pemberian penurun lemak darah terutama
antihiperlipidemia golongan statin. ketaatan pasien meminum obat antihipertensi serta faktor
genetik. penyekat dan diuretik. Jakarta. selain itu penambahan terapi dengan alopurinol telah
dilakukan pada sebagian besar subyek penelitian ini. Desember .. Reaksi tersebut seperti
gambaran reaksi hipersensitivitas. Jika hipertensi belum terkontrol setelah terapi secara
optimal dengan golongan obat antihipertensi tersebut di atas. Diantaranya terdapat pasien
dengan kondisi hipertensi belum terkontrol dan muncul gatalgatal. kemungkinan adanya
sindroma uremik akibat azotemia yang dipercepat oleh tiazid serta efek komplikasi dari
gangguan fungsi ginjal itu sendiri. Vol.
. sehingga mengurangi manfaatnya untuk mencegah komplikasi . Risiko terjadinya efek
pada kardiovaskuler dapat dikurangi dengan penggunaan sediaan bentuk lepas lambat.
pasien .penyekat kanal kalsium generasi ke seperti amlodipin. pace dan lainlain. Diltiazem
memperburuk gagal jantung pada pasien dengan gangguan fungsi ventrikel. Pasien usia
lanjut pada penelitian ini mengkonsumsi obat tradisional berasal dari tumbuhan makuto
dewo. kendatipun demikian perlu dilakukan pengawasan untuk mencegah peningkatan
kegagalan fungsi jantung. Pada subyek penelitian ini pasien yang mendapat obat
antihipertensi nifedipin. Pemakaian bersama ferosulfat dengan penghambat ACE berpotensi
terjadi interaksi antara ion feri dengan penghambat ACE pada sistem pencernaan
mengakibatkan penurunan absorpsi dan efektivitas penghambat ACE. Pada interaksi obat
antihipertensi dengan obatobat yang dibeli bebas terdapat pasien berpotensi terjadi interaksi
obat. mendapat kombinasi obat antihipertensi. suatu penghambat ACE dengan struktur
tanpa gugus sulfhidril. Nifedipin formulasi kerja pendek tidak dianjurkan untuk pengobatan
jangka panjang hipertensi. yaitu aktivitas menghambat kontraksi otot polos vaskuler lebih
besar dari pada otot jantung. akan tetapi pasien mengkonsumsinya tidak rutin. diltiazem dan
kebanyakan dihidropiridin serta vasodilator yang bekerja secara langsung contoh minoksidil .
c. Nifedipin jarang menimbulkan gagal jantung. felodipin. merupakan sediaan kronoterapi
yang didesain untuk menurunkan tekanan darah berdasar prinsip perubahan sirkadian . dari
rekam medik diketahui terjadi disfungsi diastolik sedangkan fungsi ventrikel kiri baik dan
pasien tidak mengeluhkan adanya sesak napas pada saat beraktivitas. Pengobatan yang
seharusnya dihindari adalah penyekat kanal kalsium dengan inotropik negatif contoh
verapamil. MAJALAH ILMU KEFARMASIAN . Pemakaian penyekat kanal kalsium pada
kondisi pasien gagal jantung pada penelitian ini terjadi pada pasien. kebanyakan diresepkan
dalam bentuk sediaan lepas lambat. karena menimbulkan variasi tekanan darah yang besar.
Juni . Pada pasien gagal jantung yang menerima diltiazem pada penelitian ini. buah merah.
Jakarta. sehingga pengaruh efek interaksi obat antihipertensi yang diresepkan dokter
dengan obat tradisional tersebut sulit untuk dikaji. Pengkajian Interaksi obat Pada penelitian
ini umumnya pasien menerima sampai jenis obat. Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah
ISFI XV. karena efek inotropik negatifnya diimbangi oleh pengurangan kerja ventrikel kiri
selain itu nifedipin bersifat vaskuloselektif. Efek tersebut dapat terhindari karena pasien pada
penelitian ini mendapatkan jenis lisinopril. yaitu interaksi antara penghambat ACE dan
ferosulfat.
selengkapnya dirangkum dalam tabel . Desember . Vol. Penatalaksanaannya dengan
memonitor adanya perubahan efek nifedipin dan bila terjadi toksisitas maka dilakukan
pemberhentian atau merubah dosis nifedipin dan dilakukan pengawasan pada saat titrasi
dosis nifedipin . diperkirakan interaksi obat berkembang faktual pada pasien. terdapat empat
kombinasi obat yang diperkirakan efek interaksi obat berkembang sehingga perlu dikaji lebih
lanjut. maka terkontrolnya tekanan darah tidak hanya disebabkan oleh efek interaksi antara
nifedipin dan ranitidin. Efek nifedipin dapat meningkat sebagai hasil dari interaksi dengan
golongan H antagonis. jenis kombinasi obat diantaranya diperkirakan efek interaksi obat
berkembang sehingga dikaji lebih lanjut. Juni . Diantaranya terdapat pasien . suatu peringkat
yang beralasan untuk dipertimbangkan kemungkinan terjadi. Sardjito periode
NovemberDesember . Berdasarkan kondisi tekanan darah. mempunyai gejala klinis yang
diperkirakan berkaitan dengan terjadinya perkembangan interaksi obat. seperti pada gambar
. tingkat keparahan efek interaksinya moderate dan laporan terjadinya suspected.Sedikitnya
satu kejadian kombinasi obat yang potensial berinteraksi diterima oleh pasien . Ranitidin
memberikan efek peningkatan kadar plasma nifedipin lebih kecil daripada simetidin. .
Berdasarkan kondisi klinis pasien. adalah pada pasien usia lanjut tampak adanya gangguan
metabolisme lintas pertama untuk beberapa macam obat. Akan tetapi efek interaksi dengan
ranitidin lebih kecil daripada dengan simetidin. Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI
XV. Interaksi antara nifedipin dan H antagonis ranitidin Kemaknaan klinis interaksinya
berperingkat . Mengenai kombinasi obat yang potensial berinteraksi dapat dilihat pada tabel .
Jakarta.. V. No. Persentase interaksi obat antihipertensi pada subyek penelitian pasien
hipertensi usia lanjut rawat jalan RS Dr. Mula kerja interaksinya delayed. Penyebab lain yang
menyumbang terkontrolnya hipertensi. pasien tanpa interaksi obat pasien dengan kombinasi
obat yang potensial berinteraksi pasien dengan interaksi obat yang mungkin berkembang
Gambar . Kombinasi obat yang potensial berinteraksi berjumlah jenis. Kendatipun hanya
pasien yang mendapat obat antihipertensi kombinasi. . tekanan darah kelima pasien tersebut
telah terkontrol pada / mmHg. atau memberikan perubahan yang tidak bermakna. Interaksi
obat ini diterima oleh pasien.
urut Kombinasi obat / golongan obat Nifedipin H antagonis Penghambat ACE Alopurinol
Diuretik tiazid Alopurinol Diuretik tiazid Garam Ca Penyekat Nifedipin Penghambat ACE
Antasid Diuretik tiazid Sulfonil Urea Penghambat ACE Furosemid Penghambat ACE
Digoksin Penyekat Dilitiazem Diltiazem HMG Co A reduktase inhibitor Loop diuretik
Glikosida digitalis Penghambat ACE Preparat K Diuretik hemat K Preparat K Loop diuretik
Salisilat Penyekat Eritromisin Diltiazem Amiodaron Diltiazem Nifedipin Penghambat ACE
Ferosulfat Jumlah kejadian pasien kejadian pada pasien Interaksi berkembang kejadian no.
menurunkan kapasitas metabolisme intrinsik hati pada usia lanjut.. pasien Total kejadian
pada Sumber Data penelitian Keterangan tabel Diperkirakan interaksi berkembang.. Jakarta.
diantaranya nifedipin. Kelima pasien telah melengkapi terapi obat dengan nir obat yaitu
melakukan pengaturan pola hidup dan pola makan. pasien . Juni . pasien kejadian.Tabel .
akan tetapi belum terjadi komplikasi terhadap perkembangan penyakit penyerta yang lebih
serius yang menyebabkan sulit terkontrolnya tekanan darah. Keadaan tersebut
bersamasama dengan penurunan aliran darah hati menjadi penyebab utama dalam
peningkatan bioavailabilitas obat yang mengalami lintas pertama. no. Sardjito periode
NovemberDesember No. Kombinasi obat yang potensial berinteraksi pada pasien hipertensi
usia lanjut rawat jalan RS Dr.. tahun. kejadian. no. Selain itu walaupun lama hipertensi
ratarata lebih dari tahun. sehingga dilakukan pengkajian terhadap kondisi klinis yang
berkaitan dengan efek interaksi. no. Adanya reduksi massa hati sebanyak mulai usia .
pasien kejadian. sehingga efek hipotensif dari nifedipin meningkat secara bermakna pada
pasien usia lanjut . MAJALAH ILMU KEFARMASIAN . Sudah dipresentasikan di Kongres
Ilmiah ISFI XV.
. Interaksi antara penghambat ACE kaptopril. pasien mendapat antihipertensi yang tidak
menguntungkan. . Satu pasien dikaji lebih lanjut karena menunjukkan kodisi klinis sesuai
dengan gambaran efek interaksi. Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV. Jakarta.
V. Setelah dikaji lebih lanjut. yang merupakan komplikasi dari gangguan ginjal yang diderita
pasien. munculnya efek interaksi obat yang diberikan. Hanya pasien yang muncul gejala
seperti gambaran reaksi hipersensitivitas berupa gatalgatal dan munculnya bintikbintik
merah hitam rash serta adanya luka seperti bekas garukan pada kulit kaki dan tangan
pasien. seperti telah diuraikan pada interaksi obat sebelumnya. Kombinasi kedua obat ini
diterima oleh pasien. Reaksi ini terjadi lebih sedikit pada obat yang berstruktur tanpa gugus
sulfhidril lisinopril. Interaksi antara diuretik tiazid HCT dan alopurinol Kombinasi obat
HCTalopurinol diterima oleh pasien.. mengakibatkan beberapa reaksi yang tidak
menguntungkan. yaitu interaksi antara penghambat ACE dan alopurinol serta antara HCT
dan alopurinol. Maka gejala klinis yang ada disebabkan oleh terjadinya sindroma uremik
sebagai akibat azotemia. Pasien menerima lisinopril suatu penghambat ACE yang tidak
mengandung gugus sulfhidril sehingga kemungkinan kecil terjadi reaksi interaksi. Pada gagal
ginjal melemahkan keluarnya oksipurinol suatu metabolit utama alopurinol. lisinopril dan
alopurinol Efek interaksinya berupa peningkatan risiko reaksi hipersensitivitas terhadap
alopurinol . tetapi pada subyek dengan fungsi ginjal normal tidak dapat ditemukan adanya
perubahan dalam proses bersihan clearance yang disebabkan tiazid. Perubahan proses
bersihan oleh tiazid ini merupakan suatu matarantai farmakokinetika pada pemakaian tiazid
dan toksisitas alopurinol. yang berarti kemaknaan klinis tidak kuat. Penatalaksanaannya bila
manifestasi dari reaksi hipersensitivitas berkembang adalah menghentikan penggunaan
kedua obat sementara. risiko munculnya reaksi hipersensitivitas diperkirakan bukan hanya
disebabkan oleh efek interaksi obat karena kemaknaan klinis interaksi berperingkat . Juni .
Vol. diantaranya mempercepat azotemia. Beberapa penga. Penelitian lain menunjukkan
bahwa efek alopurinol pada proses metabolisme pirimidin menigkat dengan pemakaian tiazid
. No. adanya kemungkinan munculnya efek samping gatalgatal karena lisinopril dan nifedipin
serta rash yang merupakan efek samping lisinopril efek samping alopurinol dan/atau
diperberat oleh pemakaian alopurinol. Gejala yang muncul karena reaksi hipersensitivitas
segera diterapi . dalam hal ini pemilihan diuretik tiazid untuk kondisi pasien yang mengalami
gangguan ginjal dengan bersihan kreatinin lebih kecil ml/menit. Desember .
. Interaksi antara penghambat ACE dan antasid merupakan interaksi dengan mekanisme
yang melibatkan aspek farmakokinetika obat. mengakibatkan bioavailabilitas obat golongan
penghambat ACE berkurang. dengan dokumentasi kejadian berderajat possible. Kemaknaan
klinisnya berperingkat . . alopurinol dan pasien mengalami reaksi hipersensitivitas. akan
tetapi nilai tekanan darah setelah mendapatkan tambahan antasid dan ranitidin tidak
dipantau karena melewati batas waktu Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV.
Jakarta. Secara langsung menurunkan adsorpsi pada bioavailabilitas obat . menunda serta
menurunkan kadar puncak obat. pasien menerima antasid pada kontrol terakhir November . .
sedangkan kontrol pada bulan sebelumnya tidak pernah diresepkan antasid. Pelepasan ion
aluminium dan magnesium secara bebas di dalam lambung berpotensi mempunyai efek
terhadap fungsi lambung dan farmakokinetika obat. Juni .wasan perlu dilakukan apabila
kedua obat dipergunakan bersama khususnya penggunaan HCT dan alopurinol secara
bersama pada pasien dengan fungsi ginjal terganggu . Penatalaksanaannya dengan
memberi selang waktu minum jam atau lebih pada kedua obat bila interaksi dicurigai terjadi .
penghambat ACE. . Pemakaian secara bersama kaptopril dan antasid dapat menurunkan
kecepatan dan jumlah kaptopril yang diabsorpsi pada sistem pencernaan. Interaksi
antasidobat lain dapat menyebabkan terjadinya perubahan sekunder motilitas
gastrointestinal atau perubahan pH lambung dan urin. pasien menerima kombinasi HCT.
Interaksi antara penghambat ACE lisinopril dan antasid Interaksi penghambat ACE dan
antasid mempunyai mula kerja rapid. MAJALAH ILMU KEFARMASIAN . Terdapat pasien
perlu dilakukan pengawasan karena pasien tersebut menunjukkan adanya tandatanda
gangguan fungsi ginjal. yang dapat diketahui dari meningkatnya nilai BUN dan kreatinin
diatas nilai normal. Pemberian kaptopril dosis tunggal mg peroral menit setelah antasid.
tingkat keparahan minor. Bioavailabilitas penghambat ACE menurun pada pemakaian
bersama makanan atau antasid yang menyebabkan perlambatan pengosongan lambung
dan peningkatan pH lambung . Pada beberapa kejadian interaksi tersebut secara klinis tidak
penting dan masih memerlukan penelitian lebih lanjut . Kombinasi antara penghambat ACE
dan antasid berpotensi untuk berinteraksi pada nomor pasien dan . Pada pasien nomor
kondisi hipertensi telah terkontrol / mmHg. menurunkan bioavailabilitas kaptopril. yang berarti
tidak utama . . Efek interaksi antara penghambat ACE dan antasid berupa pengurangan efek
antihipertensi dengan mekanisme penurunan kecepatan dan jumlah absorbsi obat golongan
penghambat ACE dalam sistem pencernaan.
pasien tidak disertai penyakit penyerta diabetes. Profil efek samping obat antihipertensi
pada subyek penelitian pasien hipertensi usia lanjut rawat jalan RS Dr. . Pengkajian Efek
Samping Obat Sedikitnya satu efek samping obat yang dipertimbangkan berkaitan atau
kemungkinan berkaitan terhadap pengobatan.. Gambar menunjukkan pada penelitian ini
efek samping lebih banyak muncul pada pasien usia lanjut lakilaki sebanyak pasien . dari
total pasien yang menerima lisinopril. sehingga pengaruh efek interaksi penghambat ACE
dan antasid tidak dapat diketahui. . Juni . menopause . Desember . Apabila jumlah subyek
diperbesar dapat diperkirakan efek samping obat pada wanita lebih banyak muncul. akan
tetapi tekanan darah pasien nomor belum terkontrol / mmHg. wanita dilaporkan mengalami
efek samping obat lebih besar daripada lakilaki. Pada pasien nomor meskipun mempunyai
faktorfaktor positif sebagai penyumbang penurunan tekanan darah. Hal ini disebabkan
wanita lebih sering mendapat perhatian akan pengobatan. Lisinopril lebih sering diresepkan.
. masa Gambar . dan dari pemakaian tersebut. Jakarta. diantaranya menerima kombinasi
obat antihipertensi HCT dan lisinopril. Faktor lain yang kemungkinan sebagai penyumbang
belum terkontrolnya hipertensi diantaranya ketidakpatuhan pasien dalam meminum obat.
muncul gejala yang dikaitkan dengan efek samping lisinopril dialami oleh pasien . Sardjito
periode NovemberDesember hamil. Vol. Pada beberapa rangkaian. Diperkirakan terjadinya
interaksi antara penghambat ACE dan antasid merupakan salah satu penyebab belum
terkontrolnya hipertensi. menyusui.penelitian. gejalagejala seperti infeksi pernafasan atas
serta peningkatan kadar kreatinin Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV. usia
pasien serta faktor genetik. pasien melakukan pengaturan pola makan. pasien tidak
obesitas. Efek samping lisinopril yang muncul berupa batuk. d. dislipidemia atau gangguan
ginjal. yaitu diresepkan pada pasien . karena dalam kehidupan wanita ada beberapa periode
saat obat mengalami perubahan farmakokinetika yaitu masa menarche. No. dialami oleh
pasien . Hal ini disebabkan terbatasnya jumlah subyek. Pada tabel memuat obat
antihipertensi yang diresepkan dalam penelitian ini serta persentase munculnya efek
samping dari pemakaian obat tersebut. V. sedangkan pada pasien usia lanjut wanita
sebanyak pasien .
Sumber Data penelitian serum dan BUN. Persentase pemakaian dan munculnya efek
samping obat antihipertensi dalam kelompok obat No. n n n n n n n n n n n Persentase
muncul ESO . Perhatian terbesar pada aspek kurang optimalnya penggunaan obat pada
usia lanjut dihubungkan dengan Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV.
MAJALAH ILMU KEFARMASIAN . . Jakarta. . . Hasil rekapitulasi penentuan probabilitas efek
samping obat dengan menggunakan algoritma Naranjo seperti pada tabel . . . Untuk
memperkirakan efek samping obat dalam penelitian ini digunakan algoritma Naranjo karena
lebih diakui secara luas penggunaannya. . . urut Obat antihipertensi Lisinopril HCT Nifedipin
Kaptopril Diltiazem Terazosin Furosemid Bisoprolol Irbesartan Spironolakton Amlodipin
Persentase pemakaian n . hasilnya dapat teruji dan cepat . Sardjito periode
NovemberDesember Tabel . selengkapnya pada tabel . . . . Distribusi efek samping obat
antihipertensi pada subyek penelitian pasien hipertensi usia lanjut rawat jalan RS Dr.
.Gambar . . Juni . . . . . . . . .
konstipasi. batuk. . . . Adanya penambahan suatu pengobatan menempatkan pasien pada
posisi mendapat tambahan risiko berkembangnya efek samping obat yang terkait dengan
pengobatan yang sebenarnya tidak dibutuhkan . sakit kepala. . . Aliran peresepan dimulai
ketika timbulnya suatu efek samping obat disalahinterpretasikan sebagai suatu kondisi medis
baru. sehingga terdapat beberapa penyakit penyerta pada satu pasien. Terazosin Furosemid
Pos Prb Pos Prb suatu aliran peresepan. Berdasarkan hal tersebut dalam penentuan efek
samping obat berupa hipotensi postural. . . . HCT Lisinopril Kaptopril Nifedipin Diltiazem Pos
Prb Pos Prb Pos Prb Pos Prb Pos Prb . . Efek samping obat berupa gejala ISPA Beberapa
hal perlu dipertimbangkan dalam menentukan apakah ISPA sebagai suatu kondisi medis
Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV.. . . Keterangan Gjl. diuresis dan efek
samping lainnya dipertimbangkan juga pengaruh kegagalan tubuh dalam mempertahankan
fungsi normal tubuh homeostasis pada usia lanjut. V. Persentase dan derajat efek samping
obat antihipertensi dalam kelompok obat n Batuk Gjl ISPA HP Dizziness Cr Diuresis Pruritus
Constipation Palpitation Rash . . Jakarta. . . . . nilai algoritma Naranjo . . . Desember . ISPA
Gejala infeksi saluran pernafasan atas HP Hipotensi postural Cr Peningkatan kadar kreatinin
serum Derajat efek samping obat berdasar algoritma Naranjo. . . Pos Possible. nilai
algoritma Naranjo Prb Probable. adalah. Juni . Vol. . .Tabel . No. . .
Diperkirakan efek samping berupa ISPA berkaitan dengan neutropenia. immediate release
Lisinopril t . Neutropenia merupakan efek samping penghambat ACE yang jarang. jam jam
Sumber McEvoy et al. Kendatipun uji hipotensi postural pada penelitian ini menunjukkan
hasil positif. MAJALAH ILMU KEFARMASIAN . Bila kreatinin serum mg/dl dosis penghambat
ACE diturunkan dan dilakukan pengawasan pasien terhadap adanya gejalagejala
neutropenia seperti tenggorokan sakit. tmax Waktu kadar obat dalam plasma mencapai
puncak. atau suara menjadi serak. baru ataukah suatu efek samping berkaitan obat lisinopril
dan/atau nifedipin yang diterima pasien. pilek. Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI
XV. ooa Onset of action mula kerja aksi obat. Jakarta. sehingga perlu dipertimbangkan
faktorfaktor lain yang memberi tambahan terjadinya hipotensi postural. jam jam jam tmax .
terjadi tenggorokan sakit dan hidung tersumbat . efek samping obat hanya salah satu dari
beberapa faktor penyebab hipotensi postural. Pada rekam medik pasien terdapat ISPA
sebagai diagnosis pada beberapa kali kunjungan bulan sebelumnya dan pada masa tersebut
pasien mendapat obat antihipertensi lisinopril dan/atau nifedipin. demam . Efek samping obat
berupa hipotensi postural Pada penentuan efek samping obat antihipertensi berupa hipotensi
postural dilakukan uji tensi. . Pasien tidak disertai penyakit penyerta seperti penyakit paru
obstruksi kronik. Keterangan t Waktu paruh eliminasi obat. suatu gejala seperti terjadinya
ISPA.. terjadi terutama pada pasien hipertensi dengan collagen vascular atau penyakit renal
parenchymal. bronkitis kronik atau faringitis. Dari hasil wawancara pasien mengatakan
sering batuk.. Pertimbangan ISPA sebagai suatu efek samping didasarkan pada adanya
laporan yang mengatakan bahwa terjadinya gejala seperti ISPA pada pemakaian lisinopril
adalah sekitar dan pada pemakaian nifedipin dilaporkan sekitar . jam . Killion et al. doa
Duration of action lama kerja aksi obat. . Perubahan baroreflex yang terkait . jam . Juni . flu.
jam menit jam jam ooa jam jam jam Doa jam . Parameter farmakokinetika obat antihipertensi
Nama obat HCT Furosemid oral Nifedipin oral..Tabel . sakit menelan.
Beberapa sistem yang biasanya mengalami gangguan pada usia lanjut. renin. Dengan
mengkaitkan parameter farmakokinetika obat seperti tercantum dalam tabel . Selain itu usia
lanjut lebih peka terhadap pengosongan volume sekuncup dan hambatan simpatetik.
sehingga lebih peka terjadi hipotensi postural daripada usia yang lebih muda . Vol.. luka
pada usus besar. Jakarta. maka pasien meminum obat sekitar jam . obatobatan serta
deconditioning . diantaranya fungsi usus dan kandung kemih. . vascular compliance.
diuretika dapat mengakibatkan incontinensia pada pasienpasien tersebut. Berdasarkan
parameter famakokinetika obat antihipertensi yang diberikan pada pasien.. jam menit.
Diperkirakan rentang waktu uji hipotensi postural dengan waktu makan pagi pasien sekitar .
Pada hipotensi postural post prandial. Dalam penelitian ini uji hipotensi dilakukan sekitar jam
. Peningkatan terjadinya konstipasi pada usia lanjut dihubungkan dengan immobility.
perubahan kepekaan baroreceptor. termasuk diantaranya Sudah dipresentasikan di Kongres
Ilmiah ISFI XV. Penyebab hipotensi postural yang bersifat akut dan reversible diantaranya
dehidrasi. maka terjadinya suatu hipotensi postural post prandial tidaklah mudah dikaitkan.
tekanan darah turun sampai menit setelah makan .. Juni . perubahan pada reseptorreseptor
spesifik dan tempat sasaran perlu dipertimbangkan dalam respon obat pada pasien usia
lanjut. merupakan faktor yang memberi tambahan meningkatnya risiko hipotensi postural.
angiotensin dan kemampuan pemekatan pada ginjal. Jika diperkirakan pasien telah
meminum obat antihipertensi sebelum berangkat ke poliklinik usia lanjut. No. perubahan
respon heart rate. bertambah lamanya waktu transit dalam usus. Pengobatan yang
menyebabkan konstipasi. V. maka obat antihipertensi dapat diperkirakan sebagai faktor yang
menambah terjadinya hipotensi postural. Penurunan dalam kemampuan menjaga
keseimbangan homeostatik.. Tiga pasien yang mengalami hipotensi postural menerima
kombinasi dua jenis obat antihipertensi sehingga menghasilkan efek aditif terhadap
penurunan tekanan darah dan menambah risiko hipotensi pos tural. gangguan sensasi
anorectal. kurangnya asupan cairan dan zat serat serta pemakaian obatobat yang
menyebabkan konstipasi. Manifestasi efek samping obat lainnya Perubahanperubahan
farmakodinamika pada pasien usia lanjut dapat merubah proses terhadap obat. maka
dipertimbangkan juga rentang waktu minum obat antihipertensi dengan waktu dilaksanakan
uji hipotensi postural tersebut.. vasopresin. Ketidakstabilan kandung kemih sering terjadi.
Konstipasi sering muncul pada usia lanjut sebagai akibat penurunan motilitas gastrointestinal
. Desember . penyakit neurologik.oleh usia.
Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV. Pada tabel menunjukkan efek samping
terbanyak muncul adalah batuk . dapat membaik bila obat diberhentikan. MAJALAH ILMU
KEFARMASIAN . pasien . sedangkan peningkatan nilai BUN dilaporkan terjadi dengan
angka kejadian . diantaranya mempunyai gejala klinis yang diperkirakan berkaitan dengan
kemungkinan berkembangnya efek interaksi obat. menerima obat antihipertensi yang tidak
menguntungkan terhadap kondisi klinis pasien. KESIMPULAN Terdapat pasien . menerima
kombinasi obat yang potensial terjadi interaksi obat. Pada pasien berusia lebih dari tahun
terdapat peningkatan kreatinin serum dari . sering bersifat sementara transient. pasien
dengan renovascular hypertension . sehingga pada umumnya pasien tidak menganggap
sebagai suatu efek samping obat yang merugikan. Kondisi gagal jantung. yang merupakan
efek samping lisinopril. Pada American Hospital Formulary Service AHFS menyatakan
bahwa batuk sering diabaikan sebagai efek samping potensial dari obat antihipertensi
golongan penghambat ACE dan dapat terjadi pada lebih banyak pasien. . sodium depletion
atau hipovolemia. mg/ dl menjadi gt . Pada umumnya batuk yang persistent dan merupakan
batuk tidak produktif. Juni . Meningkatnya kadar kreatinin serum yang disebabkan lisinopril.
kaptopril dan nifedipin. dehidrasi dan infeksi kemungkinan merupakan faktor penambah
meningkatnya kreatinin serum. sehingga diperlukan pengawasan dalam pemakaian obat
antihipertensi tersebut. Jakarta. Sebanyak pasien . Terdapat pasien . Peningkatan serum
kreatinin dan BUN yang bersifat sementara ini dapat terjadi pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal. mengalami sedikitnya satu efek samping obat yang dipertimbangkan berkaitan
atau kemungkinan berkaitan dengan pengobatan antihipertensi. Terjadi penghambatan
konversi bradikinin ke bentuk metabolit tidak aktif . Seringkali terjadinya efek samping obat
pada pasien usia lanjut dihubungkan dengan proses penuaan daripada disebabkan oleh
obat. mg/dl yang disebabkan pemberian lisinopril selama tahun dengan prevalensi . Batuk
kering ini disebabkan penumpukan kinin dalam sistem pernafasan karena penghambat ACE.
Meskipun demikian terjadinya efek samping obat antihipertensi yang tidak kentara perlu
mendapat pengawasan . Pada penelitian ini tidak semua efek samping batuk yang muncul
mengganggu kualitas hidup pasien usia lanjut. .beberapa obat antihipertensi yaitu obat
golongan penyekat kanal kalsium .
No. Bakri S. . Saseen JJ. . . J Djafar. Fradgley S. A Prayitno.aafp. Jakarta. DW Jones. MV
Gibson. . MA Papadakis. McGrawHill. B Sanborn. JL Izzo Jr. Chapter . Bagian Farmakologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. McGrawHill. . . www. Perkembangan Farmasi
Klinis. . . Vol. A Prayitno. RL Talbert. Clinical Pharmacology. Suhardjono. Juni . SJ McPhee..
Elex Media Komputindo kelompok Gramedia. New Development in the Management of
Hypertension. Hipertensi pada Keadaankeadaan Khusus. Pharmacotherapy A
Pathophysiologic Approach. . Diakses September . Magill MK. Farmasi Klinis Menuju
Pengobatan Rasional dan Penghargaan Pilihan Pasien. Co. Masalah Kesehatan Lanjut Usia.
LA Green.. www. BL Carter. . Hypertension. dalam B Darmojo. th ed. in SG Carruthers..
org/afp. American Family Physician. DW Nierenberg. JL Bakris. McPhee SJ. Desember . SS
Shrier. PT. Bellmount California. The th report of The Joint National Committee on
prevention. . Jakarta. B Santoso. GC Yee. Eighty Five Plus. Interaksi obat. . . Systemic
Hypertension in LM Tierney. dalam M Aslam. et al.. Geriatric Pharmacology. GR Matzke. .
CK Tan. Management of Hypertension in Older Person. Wadswort Publishing Company. in
JT DiPiro. interaksi obat. th ed. LTD.aafp. Elex Media Komputindo kelompok Gramedia.
Pusat Studi Farmakologi Klinik dan Kebijakan Obat Universitas Gadjah Mada.SARAN
Penting bagi para klinisi dan praktisi farmasi klinis untuk mengenali terjadinya kontraindikasi.
. . dalam konteks strategi manajemen risiko klinis secara umum untuk meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan. KI Melmom. JH Gurwitz. WC Cushman. . Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. DickErson LM. . CK Tan. A Prayitno. Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI
XV. Santoso B.org/afp. . . The Oldest Old. Prinsip Farmakoterapi pada Kelompok Lanjut
Usia. . V. Tan CK. . HR Black. Bould S. . . BG Welss. . Jakarta. BB Hoffman. Mc Graw Hill.
Basic principles in therapeutics. . K Gunning.. DAFTAR ACUAN .. PT. BM Massie. Current
Medical Diagnosis amp Treatment. serta efek samping obat. Vestal RE. LM Posey. in
American Family Physician. dalam M Aslam. . Jakarta. edisi ke. C Gay. Farmasi Klinis
Menuju Pengobatan Rasional dan Penghargaan Pilihan Pasien. dalam S Suyono. . .
Chobanian AV. L Reif.
diterjemahkan oleh Azwar Agoes.thed. Missouri. et al. .. . . . . Chapter . JH Horenkamp. .. th
ed. . . PMID . . Mc Graw Hill. KL Melmon. McEvoy GK. Informatorium Obat Nasional
Indonesia IONI . evaluation and treatment of high blood pressure.. . JH Patterson. BB
Hoffmann. . . . Jakarta. th ed. . LTD. K Litvak. JG Ousland Sudah dipresentasikan di Kongres
Ilmiah ISFI XV.. . Heart Failure in JT DiPiro. CH Reilly. th ed. MAJALAH ILMU
KEFARMASIAN . . Drug Interaction Facts. .ahajournals. DV Nierenberg. Clinical
Pharmacology Basic principles in Therapeutics. edisi ke. PMID . . . McGrawHill. . EK Snow. .
Medication Use. Co. OH Welsh Jr. . in WR Hazzard. Drug Safety . Diakses April . MD
Higbee.medscape. GR Matzke. . Drug interactions with antacids. Juni . Elex Media
Komputindo kelompok Gramedia. . . www. Bates DW. Tatro DS. . Parker RB. Louis. .
Hudson. DR Dewey. .. Mycek MJ. Drug Facts and Comparisons.medscape. www. JA
Johnson. A Prayitno. Shionoiri H.K. . .. Jakarta. Jakarta. Widya Medika. . . . JL Miller.
Geriatric Dosage HandbookMonitoring. et al. . dalam M Aslam. Lexicomp. BG Welss.
Sadowski DC. . . Ohio. L Leape. KD Harms.com/ medline. clinical importance and
management. in SG Carruthers. Drug Interactions a source book of adverse interactions.
their mechanisms. EK Kastrup. American Hospital Formulary Service AHFS American
Society of Health System Pharmacist.org/cgi/ content/full///. KK Novak. Pharmacokinetics
drug interactions with ACE inhibitors. . St. GC Yee. . PA Fong. Facts and Comparisons.
Diakses Maret . RL Talbert.. Farmakologi ulasan bergambar. USA. Penggunaan Obat pada
Lanjut Usia. JL Beizer. JH Gurwitz. Farmasi Klinis Menuju Pengobatan Rasional dan
Penghargaan Pilihan Pasien. . Facts and Comparisons Prest M. LM Posey. Rochon PA.
Adverse Drug Reactions. JP Blass. . . Semla TP. BD Fisher. Killion KH.. Pharmacotherapy A
Pathophysiologic Approach. Clin Pharmacokinet . . RA Harvey. JB Halter. Departemen
Kesehatan RI Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan. detection. and OBRA
Guidelines. Stockley IH.. Mechanisms and clinical significance. Clinical Recommendations..
PT. CK Tan. Blackwell Science Ltd. . . Diakses Mei . .. rd ed. LM Jones. http//hyper. U. PC
Champe.com/ medline..
BM Psaty.B. JB Halter. V. Edwin K. R Freeman. Geriatrics . WB Applegate. . JG Ouslander.
Renin and Angiotensin. in WR Hazzard. Hypertension. McGrawHill. . . Biology of aging..
McGrawHill.geri.com. LE Limberd. CD Furberg. EL Schneider. Orthostatic Hypotension. Juni
. Saunders Company. . . . JP Blass. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology.
Chapter . Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. A Gilman. a primary care primer
for assessment and treatment. in JC Bennet. No. ME Tinetti.er. Sudah dipresentasikan di
Kongres Ilmiah ISFI XV. ME Tinetti.. . McGrawHill. Chapter . The Pharmacological Basics of
Therapeutics. J Garrison. Finch CE. MM Pahor. in LS Goodman. JG Hardman. . . th ed.
Sclater A. . Cecil Textook of Medicine. www. Kaufmann H. F Plum. Desember . . DiBari M.
NM Kaplan. Jakarta. . K Alagiakrishnan. W. Vol. Treatment of orthostatic and postprandial
hypotension. .