LAPORAN PENDAHULUAN APENDIKS A. PENGERTIAN Appendiks adalah ujung seperti jari-jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (4 inchi), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal (Smeltzer, Suzanne, C., 2001). Appendisitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun (Mansjoer, 2000). Apendektomi adalah pembedahan untuk mengangkat apendiks dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. (Smeltzer Suzanne, C, 2001). B. ETIOLOGI 1. Menurut Syamsyuhidayat, 2004 : Fekalit/massa fekal padat karena konsumsi diet rendah serat. Tumor apendiks. Cacing ascaris. Erosi mukosa apendiks karena parasit E. Histolytica. Hiperplasia jaringan limfe. 2. Menurut Mansjoer , 2000 : Hiperflasia folikel limfoid. Fekalit. Benda asing. Striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya. Neoplasma 3. Menurut Markum, 1996 : Fekolit. Parasit. Hiperplasia limfoid. Stenosis fibrosis akibat radang sebelumnya. Tumor karsinoid. C. PATOFISIOLOGI Apendiksitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Obstruksi yang terjadi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukus. Pada saat ini terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Sumbatan menyebabkan nyeri sekitar umbilicus dan epigastrium, nausea, muntah. invasi kuman E Coli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularisa, dan akhirnya ke peritoneum parietalis terjadilah peritonitis lokal kanan bawah.Suhu tubuh mulai naik.Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di area kanan bawah. Keadaan ini yang kemudian disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark diding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah, akan menyebabkan apendisitis perforasi. Bila proses tersebut berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menyebabkan abses atau bahkan menghilang. Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan demikian ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2000) D. MANIFESTASI KLINIK Keluhan apendiks biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilicus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen bawah akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda Rovsing, psoas, dan obturatorpositif, akan semakin meyakinkan diagnosa klinis. Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8°C. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. E. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan menurur Mansjoer, 2000 : 1. Sebelum operasi Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi. Pemasangan kateter untuk control produksi urin. Rehidrasi Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena. Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untukmembuka pembuluh – pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai. Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi. 2. Operasi Apendiktomi. Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas,maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika. Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV,massanya mungkin mengecil,atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan. 3. Pasca operasi Observasi TTV. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi semi fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasien dipuasakan. Bila tindakan operasilebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan sampai fungsi usus kembali normal. Berikan minum mulai15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidurselama 2×30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. 4. Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif yang ditandai dengan : Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi. Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis. Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri. 5. Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi. Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan : Umumnya klien berusia 5 tahun atau lebih. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidaktinggi lagi. Pemeriksaan lokal abdomen tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal. Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotik dan istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut.Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum. F. PENGKAJIAN FOKUS 1. Dasar data pengkajian Pasien a. Aktivitas atau istirahat Gejala : Malaise b. Sirkulasi Tanda : Takikardia c. Eliminasi Gejala : Konstipasi pada awitan awal, diare (kadang-kadang) Tanda : Distensi abdomen, nyeri tekan / nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus d. Makanan / cairan Gejala : Anoreksia, mual / muntah e. Nyeri kenyamanan Gejala : Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney. Mc. Burney (setengah jarak antara umbilikus dan tulang ileum kanan), meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam (nyeri berhenti tiba-tiba di duga perforasi atau infark pada appendiks) keluhan berbagai rasa nyeri atau gejala tidak jelas (sehubungan dengan lokasi appendiks, contoh retrosekal atau sebelah ureter). Tanda : Perilaku berhati-hati, berbaring ke samping atau telentang dengan lutut ditekuk, meningkatnya nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan atau posisi duduk tegak nyeri lepas pada sisi kiri di duga inflamasi peritoneal. f. Keamanan Tanda : Demam (biasanya rendah) g. Pernafasan Tanda : Takipnea, pernafasan dangkal 2. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma. b. Laboratorium Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis: terdapat pergeseran ke kiri. Pemeriksaan urin : sediment dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untukmelindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang. Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal. G. PATHWAYS KEPERAWATAN Makan tidak teratur Kerja fisik yang keras Massa keras fases Obstrusi lumen Suplay darah menurun, mukosa terkikis Peradangan appendic Nyeri akut Perforasi abses Distensi abdomen Apendiktomi Menekan gaster Resti infeksi HCL meningkat Mual, muntah Keb. Nutrisi kurang dari keb tubuh H. DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre Operasi 1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit. 2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah, anoreksia. Post Operasi 1. 2. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap bakteri skunder terhadap luka. I. FOKUS INTEVENSI/RASIONAL 1. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integritas ototTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol / hilang. KH : Nyeri berkurang bahkan hilang Pasien tampak rileks Intervensi a. Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri R/ Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. b. Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam R/ relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman. c. Anjurkan klien istirahat ditempat tidur. R/ Istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri. d. Kolaborasi untuk pemberian analgetik. R/ Untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman 2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, yeng berhubungan dengan peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk penyembuhan luka dan penurunan masukan sekunder terhadap nyeri, mual, muntah, pemembatasan diet. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam resiko penurunan nutrisi tidak terjadi. Status nutrisi asekuat. KH : Intervensi a. Jelaskan pentingnya masukan nutrisi harian optimal R/ Penyembuhan luka memerlukan masukan cukup protein b. Diskusikan kebutuhan nutrisi dan sumber diet R/ Karbohidrat, vitamin dan mineral untuk pembentukan fibroblas c. Lakukan tindakan untuk mengurangi mual R/ Anjurkan cepat merangsang pusat muntah dengan pembangkit eferen d. Pertahankan hygiene oral yang baik setiap waktu R/ Mulut yang bersih dan segar dapat merangsang nafsu makan e. Kolaborasi pemberian agen antiemetik sebelum makan bila diindikasikan R/ Antiemetik, mencegah mual dan muntah 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif Tujuan: Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam akan mencapai penyembuhan tepat waktu,bebas drenase purulen atau eritema dan tidak demam. KH: Resiko infeksi tak terjadi Luka bekas insisi sembuh Intervensi a. Tingkatkan cuci tangan yang baik R/ Menurunkan resiko kontaminasi silang. b. Kaji kulit atau warna insisi. Suhu dan integrits: perhatikan adanya eritema /inflamasi kehilangan penyatuan luka. R/ Memberikan informasi trenteng status proses penyembuhan dan mewaspadakan staf terhadap dini infeksi. c. Gunakan antiseptik atau kebersihan yang ketet sesuai indikasi untukmenguatkan atau menganti balutan dan bila menangani drain.insruksian pasien tidak untuk menyentuh atau menggaruk insisi R/ Mencegah kotaminasi dan resiko infeki luka,dimana dapat memerlukan post prostese d. Kolaborasi berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Mungkin berguna secara profilaktik untuk mencegah infeksi.
