KOMA MIKSEDEMA 1.1 Definisi Terdapat beberapa tipe hipotiroidisme. Bergantung pada lokasi timbulnya masalah, penyakit ini dapat diklasifisikan sebagai (1) primer, bila timbul akibat proses patologis yang merusak kelenjar tiroid, atau (2) sekunder, akibat defisiensi sekresi TSH hipofisis. Bergantung pada usia awitan hipotiroidisme. Penyakit ini dapat diklasifikasikan sebagai : 1. Hipotiroidisme dewasa atau miksedema 2. Hipotiroidisme juvenilis (timbulnya sesudah usia 1 sampai 2 tahun) 3. Hipotiroidisme kongenital, atau kreatinin disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid sebelum atau segera sesudah lahir. Koma miksedema adalah kedaruratan yang membahayakan hidup, jarang terjadi, yang disebabkan hipotiroidisme ekstrem. Kondisi ini biasa terjadi pada pasien lansia selama musim dingin. Hipotiroidisme merupakan penyakit kronis, dengan insiden 10 kali lebih sering terjadi pada wanita ketimbang pria, dan dapat terjadi pada semua golongan usia, sebagian besar terjadi pada usia di atas 50 tahun. Keadaan ini kurang umum dibanding hipertiroidisme (Hudak dan Gallo, 2010). Gambar 1. Hipotiroid 1.2 Etiologi Koma tercetus pada pasien hipotiroid kronis karena : 1. Hipotermi (terpajan dingin) 2. Infeksi 3. Hipoglikemia 4. Obat-obatan (narkotik, sedatif) 5. Reaksi alergi 6. Stres metabolik lainnya 1.3 Patofisiologi Koma miksedema merupakan bentuk lanjut hipotiroid yang berat yang disebabkan berkurangnnya keluarnya hormon tiroid. Hipotiroidisme terjadi karena respons tubuh terhadap T3 atau T4 berlebihan atau keduanya. Koma miksedema merupakan hipotiroid sekunder yang terjadi akibat defisiensi sekresi TSH hipofisis bisa diakibatkan karena kelenjar tiroid mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan atau ablasi radioisotop, atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. Selain itu pada hipotiroidisme sekunder mengalami tumor hipofisis dan defisiensi hormon-hormon trofik hipofisis lainnya sehingga menyebabkan letargi, edema periorbital, dengan pembengkakan wajah, suara parau, kulit dingin, kasar, kering, bradikardi, keterlambatan intelektual dan aktivitas motorik, serta intoleransi dingin. 1.4 Manifestasi Klinis 1. Lelah 2. Suara parau 3. Tidak tahan dingin dan keringat berkurang 4. Kulit dingin dan kering 5. Wajah membengkak 6. Gerakan lamban 7. Aktivitas motorik dan intelektual lambat 8. Relaksasi lambat dari refleks tendon dalam 1.5 Pemeriksaan Diagnostik Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini : Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. 1. TSH (Tiroid Stimulating Hormone) sangat meningkat 2. FT4 (Tiroksin) rendah 3. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid 4. Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid 5. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum 6. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia 1.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah yang mengukur kadar Hormon Tiroid (T3 dan T4), Tiroid Stimulating Hormon, dan Tiroid Releasing Hormon akan dapat mendiagnosis kondisi dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid biasanya menunjukkan: 1. T4 serum rendah, TSH meningkat 2. Respon dari TSH ke TRH meningkat 3. Cholesterol meningkat 4. Hiponatremia, konsentrasi pCO2 meningkat (Hipoksemia) 5. Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung. 6. Pemeriksaan EKG dan enzim-enzim jantung diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan fungsi jantung (sinus bradikardi dan tegangan rendah). 7. Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot selama pemeriksaan refleks. Penderita tampak pucat, kulitnya kuning, pinggiran alis matanya rontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi wajahnya kasar, kuku rapuh, lengan dan tungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang. Tanda-tanda vital menunjukkan perlambatan denyut jantung,tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah. 1.7 Penatalaksanaan a. Monitor secara teratur gas-gas darah, dan pasien-pasien koma miksedema biasanya membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis. b. Penyakit-penyakit yang berhubungan seperti infeksi atau gagal jantung dicari dan harus diobati dengan terapi yang tepat. c. Cairan intravena harus diberikan dengan hati-hati dan asupan cairan bebas berlebihan harus dihindarkan karena pasien-pasien dengan koma miksedema mengabsorpsi semua obat-obatan dengan buruk, pemberian levotiroksin harus secara intravena. d. Pasien-pasien ini mempunyai deplesi tiroksin serum yang sangat jelas dan sejumlah besar tempat-tempat pengikatan yang kosong, pada globulin pengikat tiroksin harus menerima dosis muatan awal tiroksin intravena, diikuti dengan suatu dosis harian intravena yang kecil. 1) Suatu dosis awal sejumlah 300-400 mikrogram levotiroksin diberikan intravena, 2) diikuti oleh 50 mikrogram levotiroksin intravena setiap hari. Petunjuk klinis adanya perbaikan adalah peningkatan suhu tubuh dan kembalinya fungsi serebral yang normal dan fungsi pernapasan. Jika diketahui pasien memiliki fungsi adrenal normal sebelum koma, dukungan adrenal mungkin tidak diperlukan. Namun, bila tidak ada data tersedia, kemungkinan adanya penyerta insufisiensi adrenal (berhubungan dengan penyakit adrenal autoimun atau insufisiensi) bisa terjadi. Pada kasus ini, kortisol plasma harus diukur atau, jika waktu memungkinkan (30 menit), uji stimulasi kosintropin harus dilakukan . Dukungan adrenal penuh harus diberikan, seperti: 1) hidrokortison hemisuksinat 100 mg intravena, 2) diikuti dengan 50 mg intravena tiap 6 jam, 3) tapering doses setelah 7 hari. e. Dukungan adrenal dapat dihentikan lebih dini jika kortisol plasma praterapi sekitar 20 µg/dL atau 1 lebih besar atau hasil stimulasi kosintropin dalam batas normal. Bila memberikan levotiroksin intravena dosis besar ada risiko bawaan mempresipitasi angina, kegagalan jantung, atau aritmia pada pasien-pasien tua dengan dasar penyakit arteri koronaria. Jadi, jenis terapi ini tidak dianjurkan untuk pasien-pasien rawat jalan dengan miksedema adalah lebih baik untuk memulai dengan perlahan-lahan dan kemudian sampai, dosis seperti disebut di atas. Dosis Penggantian Levotiroksin UMUR DOSIS LEVOTIROKSIN (µg/kg/hari) 0-6 bulan 8-10 7-11 bulan 6-8 1-5 tahun 5-6 6-10 tahun 3-4 11-20 tahun 2-3 Dewasa 1-2 Dussault J, Fisher DE. 1991. Hypothyroidisme in Infants and Children In: Warner and Ingbar’s The Thiroid 6th ed. Lippincott. Miksedema / Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Penatalaksanaan dilakukan untuk stabilisasi semua gejala dan mencegah terjadinya kematian. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedema), obat yang diberikan antara lain : 1. 500 μg tiroksin i.v sesegera mungkin diikuti dengan 2. 100 μg T4 setiap hari danHidrocortison 100 μg i.v tiap 8 jam 1.8 Komplikasi Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala. 1.9 Prognosis Prognosis neurologis jangka panjang untuk salah satu kondisi tersebut bergantung pada luas deficit tiroid. Respon terhadap pengobatan umumnya baik sehingga pasien bisa kembali hidup normal bila terus mengambil obat sesuai anjuran dokter. Pada ibu dan janin prognosis sangat baik jika fungsi tiroid normal dapat segera tercapai dan kemudian dipertahankan.
