DOKUMENTASI SWAMEDIKASI Nama Pasien Jenis Kelamin P / L *) Usia Alamat Tanggal pasien datang Gejala yang diderita Keluhan : Pemeriksaan : Riwayat alergi Riwayat peyakit sebelumnya Ya / tidak*) OBAT YANG DIBERIKAN : Nama Obat Dosis Cara pemakaian No Batch Tanggal ED 1 2 3 4 REKOMENDASI *) coret salah satu Surakarta, ………………………………….. 2020 Yang menyerahkan, ………………………………………………………….
