(bizform)Formulir Checklist Kelengkapan Berkas Izin Reklame (izin prinsip TLB-BR, IMB-BR)

Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS
PERMOHONAN IMB REKLAME
A. Data Permohonan
Nomor Konsultasi
:
Atas Nama
:
Lokasi Bangunan
:
Ukuran Reklame
Penempatan
Titik Reklame
Permohonan
:
:
:
:
...................................................................
Tanggal :
.............. / .............. / 20.......
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Kel. ...................................... Kec. .............................................. Jakarta ..........................
........... X ........... X ........... MK = .................... M2
di dalam / di luar (sarana dan prasarana kota)
di halaman/ menempel bangunan / di atas bangunan
Mendirikan Baru
Perpanjangan
B. Pemeriksaan Kelengkapan Berkas
No.
Jenis Berkas
Surat Permohonan
KTP (pemohon dan/yang dikuasakan)
Surat Kuasa (jika dikuasakan)
Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen
Bukti Pembayaran PBB
Surat pernyataan tidak berubah bentuk (untuk
perpanjangan) atau Surat pernyataan belum mendirikan
(untuk mendirikan baru)
7.
Status Kepemilikan Lahan (Surat Tanah atau Perjanjian
Kerjasama atau Sewa Menyewa Lahan/Bangunan)
8.
Surat pernyataan tidak keberatan pemilik lahan dan KTP
pemilik lahan (jika sewa lahan/bangunan)
9.
RTLB Reklame
10.
Izin Prinsip Reklame (jika disyaratkan)
11.
Foto lokasi penempatan, gambar produk dan peta lokasi
12.
Gambar rancangan arsitektur direncanakan oleh arsitek
yang memiliki IPTB
13.
Gambar konstruksi serta perhitungan konstruksi
(direncanakan oleh perencana konstruksi yang memiliki
IPTB)
14.
Rencana Anggaran Biaya (RAB), ditandatangani oleh
perencana, pemilik dan diberi sumber harga
15.
Gambar Instalasi (LAK) direncanakan oleh perencana
instalansi yang memiliki IPTB
16.
IPTB (Izin Pelaku Teknis Bangunan) arsitektur, konstruksi
dan instalasi legalisir asli
17.
IMB Bangunan (Jika diatas/ menempel bangunan)
18.
IMB Lama dan RTLB Lama (untuk perpanjangan)
*checklist diisi oleh petugas
C. KESIMPULAN
Berkas lengkap, dapat diproses.
Jumlah
(Set)
Ada
Tidak
Ada
Catatan Petugas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jakarta,……………………….
Petugas Loket
……………………….
5
Salah 1 harus asli
5
5
5
Berkas tidak lengkap, tidak dapat diproses. Berkas
dikembalikan kepada pemohon.
Pemohon / Kuasa Pemohon
………………………….............
Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS
IZIN PRINSIP REKLAME
A. Data Permohonan
Atas Nama
:
Lokasi Reklame
:
Ukuran Reklame
Penempatan
Titik Reklame
Permohonan
:
:
:
:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Kel. ...................................... Kec. .............................................. Jakarta ..........................
........... X ........... X ........... MK = .................... M2
di dalam / di luar (sarana dan prasarana kota)
di halaman/ menempel bangunan / di atas bangunan
Baru
Perpanjangan
B. Pemeriksaan Kelengkapan Berkas
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Jenis Berkas
Jumlah
(Set)
Ada
Tidak
Ada
Catatan Petugas
Surat Permohonan
Fotocopy KTP (pemohon dan/yang dikuasakan)
Surat Kuasa (jika dikuasakan)
Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen
Status Kepemilikan Lahan (Surat Tanah atau Perjanjian
Kerjasama atau Sewa Menyewa Lahan/Bangunan)
Surat Pernyataan Tidak Keberatan Pemilik Lahan (jika
sewa lahan/bangunan)
Bukti Pembayaran PBB
Surat Pernyataan Akan Memenuhi Ketentuan Dalam Izin
Prinsip
Surat Pernyataan Tidak Berubah Bentuk dan Ukuran
(untuk perpanjangan)
Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) yang telah
divalidasi sebelumnya (untuk perpanjangan)
Surat Tanda Setoran Nilai Strategis Reklame yang telah
divalidasi sebelumnya (untuk perpanjangan)
Izin Prinsip Lama dan Tata Letak Bangunan Reklame
sebelumnya (untuk perpanjangan)
Foto lokasi penempatan, gambar produk dan peta lokasi
Gambar Arsitek (denah titik reklame di areal lokasi,
tampak, potongan) Reklame jika menempel / di atas
bangunan, pagar, phylon (sertakan file digitalnya format
CAD)
*checklist diisi oleh petugas
C. KESIMPULAN
Berkas lengkap, dapat diproses.
Jakarta,……………………….
Petugas Loket
……………………….
Berkas tidak lengkap, tidak dapat diproses. Berkas
dikembalikan kepada pemohon.
Pemohon / Kuasa Pemohon
………………………….............
Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS
TATA LETAK BANGUNAN (TLB) REKLAME
A. Data Permohonan
Atas Nama
:
Lokasi Reklame
:
Ukuran Reklame
Penempatan
Titik Reklame
Permohonan
:
:
:
:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Kel. ...................................... Kec. .............................................. Jakarta ..........................
........... X ........... X ........... MK = .................... M2
di dalam / di luar (sarana dan prasarana kota)
di halaman/ menempel bangunan / di atas bangunan
Baru
Perpanjangan
B. Pemeriksaan Kelengkapan Berkas
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Jenis Berkas
Jumlah
(Set)
Ada
Tidak
Ada
Catatan Petugas
Surat Permohonan
Fotocopy KTP (pemohon dan/yang dikuasakan)
Surat Kuasa (jika dikuasakan)
Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen
Status Kepemilikan Lahan (Surat Tanah atau Perjanjian
Kerjasama atau Sewa Menyewa Lahan/Bangunan)
Surat Pernyataan Tidak Keberatan Pemilik Lahan (jika
sewa lahan/bangunan)
Bukti Pembayaran PBB
Surat Pernyataan Tidak Berubah Bentuk dan Ukuran
(untuk perpanjangan)
Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) yang telah
divalidasi sebelumnya (untuk perpanjangan)
Tata Letak Bangunan Reklame sebelumnya (untuk
perpanjangan)
Foto lokasi penempatan, gambar produk dan peta lokasi
Gambar Arsitek (denah titik reklame di areal lokasi,
tampak, potongan) Reklame jika menempel / di atas
bangunan, pagar, phylon (sertakan file digitalnya format
CAD)
*checklist diisi oleh petugas
C. KESIMPULAN
Berkas lengkap, dapat diproses.
Jakarta,……………………….
Petugas Loket
……………………….
Berkas tidak lengkap, tidak dapat diproses. Berkas
dikembalikan kepada pemohon.
Pemohon / Kuasa Pemohon
………………………….............