PANDUAN ASESMEN PASIEN A. DEFINISI 1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a. Status kesehatan pasien b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi 2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis 3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait. 6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut 8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. 9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit. B. RUANG LINGKUP 1. Ketegori Asesmen Pasien a. Asesmen Medis b. Asesmen Keperawatan c. Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi. ASESMEN PASIEN ASESMEN KEPERAWATAN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI RENCANA TERAPI BERSAMA MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN MELAKUKAN EVALUASI MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien. 2. Alur Masuk Rawat Inap Mulai Pasien Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 aK Dietisien Mengasesmen Status Gizi Perlu terapi gizi? Ya Keperawatan Mengasesmen awal Kprwt. : Keluhan utama Kenyamanan/aktivitas/proteksi Pola makan & eliminasi Respon emosi &kognisi Sosio-spiritual DPJP Mengasesmen awal medis : Anamnesis & pemeriksaan fisik Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang Rencana terapi Skrining nyeri DPJP Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO Meminta diagnosa penunjang Asesmen Kebutuhan Rohani Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Nyeri (bila ada) Keperawatan Asuhan Keperawatan. : Data khusus/fokus Masalah/dx keperawatan Tgl / jam intervensi Tgl/jam evaluasi (SOAP) Apoteker Menyiapkan obat / alkes Dietisien Kolaborasi Pemberian nutrisi DPJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP DPJP/ Keperawatan /Dietisien Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian Perkembangan terintegrasi Monitor harian DPJP & Keperawatan Merencanakan pemulangan pasien DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga Ya Perlu HCU / ICU? DPJP Meminta persetujuan masuk HCU / ICU Tidak Belum DPJP Melakukan penanganan lanjutan Mengisi Form Discharge Planning Sembuh ? Meninggal Prosedur HCU / ICU DPJP Menulis sebab kematian Ya Selesai DPJP Mengisi Form resume medis Membuat surat rujuk balik / kontrol poli Prosedur kamar jenazah 3. Alur Masuk Rawat Jalan Mulai Pasien Masuk Poliklinik Keperawatan Memeriksa kelengkapan administrasi Mengentri data px ke divisi yang dituju Prosedur Penunjang DPJP Asesmen medis :Anamnesis & 1. Pemeriksaan fisik Prosedur Tindakan/ One Day Care 2. Perlu Penunjang? ya tidak ya DPJP Menulis surat dan entri work order Perlu Tindakan? 3. tidak tidak Perlu MRS? ya DPJP Menulis resep / surat kontrol / rujuk balik Kasus Bedah? ya DPJP Menulis surat permintaan MRS DPJP Bedah Menulis permintaan MRS Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line) Selesai Prosedur Pendaftaran di Sentral Admisi 4. Asesmen Ulang Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama). b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini). c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau). d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi). e. Alergi. f. Riwayat sosial dan/atau keluarga. g. a. Tinjauan/ulasan sistem organ Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat b. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi. c. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. 5. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien. a) ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana. Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya. Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan. b. Asesmen menyeluruh c. Asesmen berkelanjutan 2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat 3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap b) ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN Rumah Sakit dengan berdasarkan peraturan perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit secara lebih tepat dan akurat. Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit adalah sebagai berikut 1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat. 3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien. 4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat. 5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci 6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya. 7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya. 8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien. 9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah ditetapkan. 10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti. 11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa. 12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis. 13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien. 14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. 15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat 1. Identitas pasien 2. tanggal dan waktu 3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10. Persetujuan tindakan bila diperlukan c) ASESMEN PASIEN RAWAT INAP Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit adalah sebagai berikut 1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan. 3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. 4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan. 5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. 6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga. 7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada. 8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. 9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yangdiistruksikan oleh DPJP. 10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan. 11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada 12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP 13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent ) 14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan. 15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. 16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medi suntuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya 6. Diagnosis 7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning) 8. Pengobatan dan atau tindakan 9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang (discharge summary) 11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit, edukasi kepada keluarga) 12. Persetujuan tindakan bila diperlukan 13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan 14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik C. TATA LAKSANA 1. Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a. b. Anamnesis 1) Keluhan utama 2) Riwayat penyakit sekarang 3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya 4) Riwayat Alergi 5) Riwayat penyakit dalam keluarga 6) Riwayat pekerjaan 7) Riwayat tumbuh kembang Pemeriksaan Fisik 1) 2) Generalis a) Kepala b) Mata c) THT Leher d) Mulut e) Jantung & pembuluh darah f) Thoraks, paru – paru, payudara g) Abdomen h) Kulit dan sistem limfatik i) Tulang belakang dan anggota tubuh j) Sistem saraf k) Genitalia, anus dan rebtum Lokalis a) Inspeksi b) Palpasi c) Perkusi d) Auskultasi Lakukan deskripsi terhadap status lokalis c. Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri) 2. Asesmen Keperawatan a) Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 1) Keluhan utama: a) Riwayat penyakit sekarang b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi 2) Kenyamanan nyeri: a) Digunakan Skala 1 – 10 b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d) Lokasi 3) Aktifitas dan istirahat : a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh c) 4) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal Proteksi : a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi 5) Nutrisi : a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll 6) Eliminasi : a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll 7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll 8) Sistim sosio spiritual: a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang. b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll c) Luas rumah 3. Asesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 ) a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Pengukuran alternatif: 1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. 2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA) a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya. b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat 3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2 4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi : a) Skor 0 = risiko rendah b) Skor 1 = risiko sedang c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi 5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : a) Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun). b) Risiko sedang Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan). Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur c) Risiko tinggi Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan). d) Untuk semua kategori: Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan Catat katagori risiko malnutrisi Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat b. Asesmen Gizi Pasien Anak 1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 % Klasifikasi % IBW : Obesitas : > 120 % BB Ideal Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal 2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : >3 SD : Obesitas 2 SD – 3 SD : Gizi Lebih - 2 SD – 2 SD : Gizi baik - 2 SD - - 3 SD : Gizi kurang - 3 SD : Gizi buruk 4. Asesmen Individual a. Asesmen Risiko Jatuh 1) Risiko jatuh pada pasien dewasa: a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci Menutup pagar tempat tidur/brankard Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga. b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut: Faktor risiko Riwayat jatuh Diagnosis sekunder diagnosis medis) Alat bantu Terpasang infuse Gaya berjalan Status mental Skala Ya Tidak (≥2 Ya Tidak Berpegangan pada perabot Berpegangan pada perabot Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri Kategori Risiko Tinggi = ≥45 Risiko Rendah = 25-44 Tidak ada Risiko = 0-24 2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi Poin 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 Total Skor pasien Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien. b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Faktor Risiko Umur Jenis Kelamin Diagnosa Gangguan Kognitif Faktor Lingkungan Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obatobatan Skala Poin Kurang dari 3 tahun 3 tahun – 7 tahun 7 tahun – 13 tahun 4 3 2 Lebih 13 tahun 1 Laki – laki Wanita Neurologi Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope Perilaku 2 1 4 3 2 Lain – lain 1 Keterbatasan daya piker Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 3 2 Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1 Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar 4 3 2 Area pasien rawat jalan 1 Dalam 24 jam Dalam 48 jam 3 2 Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1 Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas Obatan –obatan lainnya / tanpa obat TOTAL Kategori: Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi (RT) 3 2 1 Skor Pasien b. Asesmen Nyeri 1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale Gambar NRS (Numerical Rating Scale) a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10 0 1 – 3 = tidak nyeri = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari- hari). 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari). 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas seharihari). c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut: d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri : Lokasi nyeri Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran Onset, durasi, dan faktor pemicu Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari Obat-obatan yang dikonsumsi pasien f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut : 15 menit setelah intervensi obat injeksi 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3 Setiap 3 jam bila skor 4 -6 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10 Dihentikan bila skor nyeri 0 h) Tatalaksana nyeri: Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri Nilai ulang efektifitas pengobatan Tatalaksana non-farmakologi Berikan heat / cold pack Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan Distraksi / pengalih perhatian i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri Menenangkan ketakutan pasien Tatalaksana nyeri Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah c. Asesmen Tahap Terminal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: a) Irama nafas, b) Suara nafas tambahan c) C, sesak nafas, d) Batuk, sputum, e) Alat bantu nafas, mode, sao2 2) Kardiovaskuler: a) Irama jantung, b) Akral, c) pulsasi, d) Perdarahan, e) Cvc, f) Tekanan darah nadi, map, suhu, g) Lain-lain 3) Persyarafan a) GCS, b) Kesadaran, c) ICP, d) tanda tanda peningkatan TIK, e) konjungtiva, f) lain lain. 4) Perkemihan a) Kebersihan area genetalia, b) Jumlah cairan masuk, c) Buang air kecil, d) Produksi urine 5) Pencernaan a) Nafsu makan, b) Ngt, c) Porsi makan, d) Minum, e) Mulut, 6) f) Mual, muntah, g) Buang air besar, h) Lain lain Muskuloskeletal/Intergumen a) Kemampuan pergerakan sendi, b) Warna kulit, c) Odema,, d) Dekubitus, e) Luka, f) Kontraktur, g) Fraktur, h) Jalur infuse, i) lain lain. d. Asesmen Kebutuhan Rohani Tahapan asesmen kebutuhan rohani 1) Bimbingan doa yang diinginkan 2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien 3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual 4) Metode Kunjungan yang Diharapkan 5) Kebutuhan Rohani Pasien e. Asesmen Kebutuhan Privasi 1) Privasi yang diinginkan 2) Pada saat wawancara klinis 3) Pada saat pemeriksaan fisik 4) Pada saat perawatan 5) Lain-lain f. Asesmen Pediatrik Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa: 1) Keadaan umum: a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan 2) Kepala: a) Tanda trauma b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol 3) Wajah: a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut 4) Leher: kaku kuduk 5) Dada: a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur 6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma 7) Anggota gerak: a) Nadi brakialis b) Tanda trauma c) Tonus otot, pergerakan simetris d) Suhu dan warna kulit, capillary refill e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri 8) Pemeriksaan neurologis g. Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: 1) Keluhan Utama a) Perjalanan penyakit b) Riwayat obat c) Riwayat penyakit menular seksual d) Anamnesa infeksi menular seksual e) Riwayat penyakit terdahulu f) Riwayat penyakit keluarga 2) Status Generalis a) Keadaan umum b) Gizi c) Lain-lain 3) Lokasi a) Keterangan gambar b) Diagnosa banding 4) Status Lokalis a) Lokasi b) Effloresensi Pada Kulit c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual 5) Diagnosa Kerja a) Pemeriksaan Penunjang b) Diagnosa 6) Pengobatan a) Topikal b) Sistemik 7) Tindakan a) Jenis tindakan h. Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa: 1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) 2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil 3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris 4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) 5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri: Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal Glasgow Coma Scale Dewasa Mata Terbuka spontan Terbuka saat dipanggil /diperintahkan Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons 4 3 2 1 Verbal Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai 5 4 3 Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) Tidak merespons Pergerakan 2 1 6 5 4 3 Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons 2 1 Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15 Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 - 12 = sedang Skor 3 - 8 = berat Glasgow Coma Scale Anak >Usia 2 tahun Mata < usia 2 tahun Skor Terbuka spontan Terbuka spontan 4 Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3 Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2 Tidak merespons Tidak merespons 1 Verbal Orientasi baik Berceloteh 5 Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4 Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3 Merintih, mengerang Suara yang tidak dapat di mengerti (erangan , teriakan) Pergerakan Tidak merespons Tidak merespons Mengikuti perintah (withdraw) 1 6 Pergerakan normal Melokalisasi nyeri Menarik diri rangsang nyeri 2 Menarik diri sentuhan dari Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri (withdraw) terhadap 5 Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4 Fleksi abnormal anggota terhadap rangsang nyeri gerak 3 Ekstensi abnormal anggota terhadap rangsang nyeri gerak 2 Tidak merespons Tidak merespons Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15 Skor 13-15 = ringan Skor 9-12 = sedang Skor 3-9 = berat 1 i. Asesmen Rehabilitasi Medik Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut: 1) Data Dasar a) Keluhan Utama b) Riwayat Penyakit c) Pemeriksaan Fisik d) Pemeriksaan Neurologis e) Pemeriksaan Muskoloskeletal 2) Diagnosis a) Diagnosis Klinis b) Diagnosis Fungsional 3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi R1 (Mobilisasi) R2 (ADL) R3 (Komunikasi) R4 (Psikologis) R5 (Sosial Ekonomi) R6 (Vokasional) R7 (Lain-lain) a) Status lokal b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi) 4) Perencanaan 5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi j. Perawat anak dan neonates Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : 1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose 2) Keluhan utama : a) Riwayat penyakit sekarang b) Riwayat penyakit dahulu c) Riwayat penyakit keluarga d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll e) Riwayat alergi 3) Pertumbuhan dan perkembangan 4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri 5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah 6) Pemeriksaan fisik : a) B1 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll Alat bantu oksigen b) B2 Nadi, tensi, CRT Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal Acral hangat, kering, merah, pucat dingin Conjungtiva anemis ya/tidak c) B3 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus Sklera mata icterus, hiperemis Panca indera tidak ada gangguan/ada Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak Gerakan lemah, paralise, aktif Kejang subtle, tonik klonik Reflek rooting ada/tidak d) B4 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll Alat bantu kateter, cystotomi dll e) B5 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa Anus ada/tidak Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi f) B6 Pergerakan sendi bebas, terbatas. Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau Turgor baik, sedang, jelek Oedem tidak ada/ada Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5 g) Alat genital Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol h) Sosial ekonomi Biaya perawatan sendiri, perusahaan Status anak diharapkan/tidak diharapkan Kontak mata ya/tidak Menggendong ya/tidak k. Perawat jiwa Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa : 1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang 2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll. 3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa a) ya/tidak b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll 4) Psikososial a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah d) Spiritual: menjalankan/tidak 5) Status Mental a) Kesan umum:rapi/tidak b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll c) Proses berpikir Bentuk : nonrealistic/realistic Arus : inkohern, kohern, aslong, dll d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal g) Kemauan : meningkat/menurun l. Perawat kritis Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: a) irama nafas, b) suara nafas tambahan c) sesak nafas, d) batuk, sputum, e) alat bantu nafas, mode, SaO2 2) kardiovaskuler a) irama jantung, b) akral, c) pulsasi, d) perdarahan, e) CVC, f) tekanan darah nadi, MAP, suhu, g) lain lain 3) Persyarafan: . a) GCS, b) Kesadaran, c) ICP, d) tanda tandapeningkatan TIK, e) konjungtiva, f) lain lain. 4) Perkemihan : a) kebersihan area genetalia, b) jumlah cairan masuk, c) buang air kecil, d) produksi urine 5) Pencernaan : a) nafsu makan, b) NGT, c) porsi makan, d) minum, e) mulut, f) mual, muntah, g) buang air besar, h) lain lain 6) Musculoskeletal/intergumen: a) kemampuan pergerakan sendi, b) warna kulit, c) odema,, d) dekubitus, e) luka, f) kontraktur, g) fraktur, h) jalur infuse, i) lain lain. m. Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : 1) Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : a) After pain (mules-mules pada perut) b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea c) nyeri pada bekas jahitan d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya 2) Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu 3) Riwayat Menstruasi a) Menarche b) Siklus c) Teratur d) Tidak teratur e) Lama f) Volume g) Keluhan saat haid 4) Riwayat Perkawinan a) Status b) Berapa kali c) Umur menikah d) Tahun menikah e) cerai 5) Riwayat Obstetri a) Kehamilan keberapa b) Umur kehamilan c) Jenis persalinan d) Penolong e) BBL f) Keadaaan anak sekarag g) menyusui 6) Riwayat KB a) Kapan b) Jenis c) Lamanya 7) Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan 8) Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang 9) Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi 10) Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 11) Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi 12) Kebutuhan Biopsikososial a) Pola makan b) Pola minum c) Pola eliminasi d) Pola istirahat e) Psikologi f) Dukungan social g) spiritual 13) Data Obyektif a) Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008). b) Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan c) Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia 14) Prosedur Invasif Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower Catether, selang NGT 15) Kontrol Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan D. DOKUMENTASI 1. Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat REFERENSI 1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Oleh : Toledo; 2010 2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009 3. Patient assessment definitions 4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and secondary survey; 2009 5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012 6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010 7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas 8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006 9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003 10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari: www.hospitalsoup.com 11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006
