FORMULIR SELF ASSESMENT FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN (RUMAH SAKIT UMUM KELAS C) 1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .. 2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .. 3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .. 4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .. 5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .. I. PERSYARATAN MUTLAK Dokumen Pendukung 1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS 2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit 3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit * 4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik 5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes 6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ) 7). Sertifikat Akreditasi 8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Catatan : * Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA KRITERIA PENILAIAN A. SARANA TT Jumlah Tempat Tidur Perawatan < 100 TT Kuota Tempat Tidur Perawatan bagi pasien JKN a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) 100 TT > 100 TT Jumlah Total TT : Tidak ada Kuota Ada kuota Kuota TT Untuk pasien JKN : Jumlah TT Kelas 1: RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT = 20-40% dari total TT > 40% dari total TT >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT 1). ICU dengan Ventilator < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT Jumlah TT : 2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT Jumlah TT : Jumlah TT Kelas 2 : *) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I Jumlah TT Kelas 3 : *) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive 3). SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS Tidak mempunyai keduanya d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I memiliki salah satu Memiliki keduanya Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Kriteria : 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) 2 2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m /TT) e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) 2 2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m /TT) f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) 2 2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m /TT) g. Pelayanan Persalinan 1)Rawat Gabung dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 4-5 kriteria Kriteria yang terpenuhi : Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria Kriteria yang terpenuhi : Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria Kriteria yang terpenuhi : a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien d). Listrik : sumber O2 dan Suction e). TT untuk ibu dan bayi 2). IMCU/HCU dengan kriteria a) ruangan : 8x10 M b) Listrik : sumber O2, Suction , sumber udara, unit resusitasi c). TT : incubator , cave box d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi) 3). NICU dengan kriteria a) ruangan : 6x8 M b) Listrik : sumber O2, Suction , sumber udara, unit resusitasi c). TT : incubator d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi) SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA B. 1 2 JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KRITERIA PENILAIAN Harus dibuktikan dengan SK pengangkatan oleh Direktur RS/ surat PKS dokter dengan RS (bisa berupa rekapitulasi) untuk dokter tetap maupun tidak tetap Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) - Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri USG Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Dokter : Jumlah Alat : Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi ) Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : MRI Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : USG Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : MRI Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Ultrasonograph (USG)/Obstetric -gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Vacum Ekstraktor /Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : 4 Jenis Pelayanan Medis Penunjang > 4 Jenis Pelayanan Medis Penunjang Pelayanan Medik Spesialis Penunjang - Jumlah Pelayanan Medis penunjang jenis pelayanan medis penunjang yang tersedia : < 4 Jenis Pelayanan Medis Penunjang - Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : 3 - Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Rehabilitasi medik Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential /Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Intermittent positive pressure breathing [IPPB] Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Blanket warmer /Hipotermia unit Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : MRI Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Biopsi terpimpin (Guiding biopsy ) Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Oven Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok -Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Pelayanan Medik Spesialis Lain - Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential /Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : MRI Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi ) Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential /Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : MRI Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric ) Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : MRI Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Spirometri Bronchoscope and accessories 4 - Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : MRI Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Spesialis Konservasi / Endodonsi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Set Bedah Periodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring , Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Jumlah Alat : - Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok - bedah kepala leher (THT-KL) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : Pelayanan Medik Subspesialis - Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : - Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : 5 Pelayanan Farmasi (Apoteker ) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Dokter : 6 Tenaga Teknis Kefarmasian a. Sarjana Farmasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : b. Ahli Madya Farmasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : c. Analis Farmasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : 7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT (sumber PMK 56 pasal 33 ayat 1) ≥ 1 orang : 1 TT (rasio tenaga keperawatan dibanding jumlah TT Jumlah TT kurang dari 1:1) 8 <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0, (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT ≥ 1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 100, adalah 1 : 1 atau lebih) Jumlah Perawat : Tenaga keterapian fisik a. Fisioterapis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : b. Terapis wicara Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : 9 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : 10 Tenaga teknik biomedika 1) Radiografer Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : 2) Elektromedis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : 3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : 4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : 5) Radioterapis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : 6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah : SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN ) menggunakan menggunakan metode * Pelayanan Gawat Darurat Tidak Ya 2 Ruang tunggu; Tidak ada Ada 3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada 4 Ruang radiologi Tidak ada Ada 5 Ruang laboratorium Tidak ada Ada 6 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada 7 Ruang gizi Tidak ada Ada 8 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada 9 Ruang rekam medis Tidak ada Ada 10 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME *) RME : Rekam Medis Elektronik triase KRITERIA PENILAIAN 1 Ada, sudah RME 11 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada 12 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada 13 Ruang sterilisasi Tidak ada Ada 14 Ruang laundry Tidak ada Ada 15 Kamar jenazah Tidak ada Ada 16 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada 17 Ruang parkir Tidak ada Ada 18 Ambulans Tidak ada Ada 19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada 20 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada 21 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada 22 Pelayanan Kefarmasian **) a Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada (yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer ) c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan ruang penerimaan resep d. Ruang konsultasi / konseling obat Ada, terpisah dengan ruang penerimaan resep Tidak Ada Ada e. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada f. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada g. Termometer ruangan Tidak Ada Ada h. Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada Ruang pelayanan Resep dan peracikan Tempat penyimpanan sediaan farmasi , alat kesehatan dan bahan medis habis pakai i. Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada j. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada k. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada l. Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN ) D. SISTEM 1 2 KRITERIA PENILAIAN Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws ) Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut 3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak Ada Ada 4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Yang dapat diintegrasikan dengan SIM BPJS Kesehatan Tidak Ada Ada 5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 6 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada 7 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut 8 Pembetukan Komite / Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 9 Bersedia /Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak Ada Ada 10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa , disimpan pada kondisi yang sesuai , layak dan menjamin kestabilan bahan Tidak Ada Ada 11 Bersedia merujuk balik pasien /peserta penderita penyakit kronis yang sudah sesuai kriteria stabil sesuai target dalam Tidak Program Rujuk Balik (PRB) SUBTOTAL SISTEM ya E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 1 Perlengkapan Administrasi a Ruang Pendaftaran b c KRITERIA PENILAIAN < 50 orang ≥ 50 orang Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 2 Pelayanan Administrasi a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Jumlah : b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Jumlah : c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Jumlah : d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Jumlah : 3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada Ada atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android. 4 Memiliki fingerprint Tidak Ada 5 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, Tidak Terhubung dan Tidak Update pada Aplicares peserta JKN yang dapat diakses /dilihat oleh peserta /fasilitas kesehatan Ada, Terhubung dan Update pada Aplicares lainnya /BPJS Kesehatan . 6 Bersedia menjamin ketersediaan obat Tidak bersedia Bersedia 7 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif , komputer dan akses internet ) dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan Tidak Ada Ada 8 Bersedia memberikan pelayanan obat kronis Tidak bersedia melayani Bersedia melayani 9 Bersedia melakukan audit medis internal Tidak bersedia Bersedia 10 memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha Tidak Ada Ada 11 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes dan bahan habis pakai kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai Tidak bersedia Bersedia 12 Bersedia berkoordinasi antar penyelenggara jaminan Tidak bersedia Bersedia (BPJS TK, Jasa Raharja , Taspen , Asabri , AKT) SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI TOTAL Menyetujui , Kepala Cabang (………………………………………… .) Direktur /Kepala RS (………………………………………… .)
