Materi 1 : file:///C:/Users/user/Downloads/buku_pedoman_teknis_pkk_ab.pdf Pelayanan Kesehatan Di Pengungsian 4.1. Pelayanan Kesehatan Dasar di Pengungsian Pola pengungsian di Indonesia sangat beragam mengikuti jenis bencana, lama pengungsian dan upaya persiapannya. Pengungsian pola sisipan yaitu pengungsi menumpang di rumah sanak keluarga. Pengungsian yang terkonsentrasi di tempat-tempat umum atau di barak-barak yang telah disiapkan. Pola lain pengungsian yaitu di tenda-tenda darurat disamping kanan kiri rumah mereka yang rusak akibat bencana. Apapun pola pengungsian yang ada akibat bencana tetap menimbulkan masalah kesehatan. Masalah kesehatan berawal dari kurangnya air bersih yang berakibat pada buruknya kebersihan diri dan sanitasi lingkungan yang menyebabkan perkembangan beberapa penyakit menular. Persediaan pangan yang tidak mencukupi juga memengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi seseorang serta akan memperberat proses terjadinya penurunan daya tahan tubuh terhadap berbagai penyakit. Dalam pemberian pelayanan kesehatan di pengungsian sering tidak memadai akibat dari tidak memadainya fasilitas kesehatan, jumlah dan jenis obat serta alat kesehatan, terbatasnya tenaga kesehatan. Kondisi ini makin memperburuk masalah kesehatan yang akan timbul. Penanggulangan masalah kesehatan di pengungsian merupakan kegiatan yang harus dilakukan secara menyeluruh dan terpadu serta terkoordinasi baik secara lintasprogram maupun lintas-sektor. Dalam penanganan masalah kesehatan di pengungsian diperlukan standar minimal yang sesuai dengan kondisi keadaan di lapangan sebagai pegangan untuk merencanakan, memberikan bantuan dan mengevaluasi apa yang telah dilakukan oleh instansi pemerintah maupun LSM dan swasta lainnya. Pelayanan kesehatan dasar yang diperlukan pengungsi meliputi: 1. Pelayanan pengobatan Bila pola pengungsian terkonsentrasi di barak-barak atau tempat-tempat umum, pelayanan pengobatan dilakukan di lokasi pengungsian dengan membuat pos pengobatan. Pelayanan pengobatan dilakukan di Puskesmas bila fasilitas kesehatan tersebut masih berfungsi dan pola pengungsianya tersebar berada di tenda-tenda kanan kiri rumah pengungsi. 2. Pelayanan imunisasi Bagi pengungsi khususnya anak-anak, dilakukan vaksinasi campak tanpa memandang status imunisasi sebelumnya. Adapun kegiatan vaksinasi lainnya tetap dilakukan sesuai program untuk melindungi kelompokkelompok rentan dalam pengungsian. 3. Pelayanan kesehatan ibu dan anak Kegiatan yang harus dilaksanakan adalah: ▪ Kesehatan Ibu dan Anak (pelayanan kehamilan, persalinan, nifas dan pasca-keguguran) ▪ Keluarga berencana (KB) 72 ▪ Deteksi dini dan penanggulangan IMS dan HIV/AIDS ▪ Kesehatan reproduksi remaja 4. Pelayanan gizi Tujuannya meningkatkan status gizi bagi ibu hamil dan balita melalui pemberian makanan optimal. Setelah dilakukan identifikasi terhadap kelompok bumil dan balita, petugas kesehatan menentukan strategi intervensi berdasarkan analisis status gizi.Pada bayi tidak diperkenan diberikan susu formula, kecuali bayi piatu, bayi terpisah dari ibunya, ibu bayi dalam keadaan sakit berat. 5. Pemberantasan penyakit menular dan pengendalian vektor Beberapa jenis penyakit yang sering timbul di pengungsian dan memerlukan tindakan pencegahan karena berpotensi menjadi KLB antara lain: campak, diare, cacar, malaria, varicella, ISPA, tetanus. Pelaksanaan pengendalian vektor yang perlu mendapatkan perhatian di lokasi pengungsi adalah pengelolaan lingkungan, pengendalian dengan insektisida, serta pengawasan makanan dan minuman. Pada pelaksanaan kegiatan surveilans bila menemukan kasus penyakit menular, semua pihak termasuk LSM kemanusiaan di pengungsian harus melaporkan kepada Puskesmas/Pos Yankes di bawah koordinasi Dinas Kesehatan Kabupaten sebagai penanggung jawab pemantauan dan pengendalian. 6. Pelayanan kesehatan jiwa Pelayanan kesehatan jiwa di pos kesehatan diperlukan bagi korban bencana, umumnya dimulai pada hari ke-2 setelah kejadian bencana. Bagi korban bencana yang memerlukan pertolongan pelayanan kesehatan jiwa dapat dilayani di pos kesehatan untuk kasus kejiwaan ringan. Sedangkan untuk kasus berat harus dirujuk ke Rumah Sakit terdekat yang melayani kesehatan jiwa. 7. Pelayanan promosi kesehatan Kegiatan promosi kesehatan bagi para pengungsi diarahkan untuk membiasakan perilaku hidup bersih dan sehat. Kegiatan ini mencakup: ▪ Kebersihan diri ▪ Pengolahan makanan ▪ Pengolahan air minum bersih dan aman ▪ Perawatan kesehatan ibu hamil (pemeriksaan rutin, imunisasi) Kegiatan promosi kesehatan dilakukan melekat pada kegiatan kesehatan lainnya. Standar minimal mencakup: 1. Pelayanan kesehatan ▪ Pelayanan kesehatan masyarakat Berfungsi untuk mencegah pertambahan (menurunkan) tingkat kematian dan jatuhnya korban akibat penyakit a. Menggunakan standar pelayanan puskesmas b. 1 (satu) Pusat Kesehatan Pengungsi untuk 20.000 orang c. 1 (satu) Rumah Sakit untuk 200.000 orang ▪ Kesehatan reproduksi Kegiatan yang harus dilaksanakan mencakup: a. Keluarga Berencana (KB) b. Kesehatan Ibu dan Anak: pelayanan kehamilan, persalinan, nifas dan pasca keguguran c. Deteksi dini dan penanggulangan IMS dan HIV/AIDS d. Kesehatan reproduksi remaja ▪ Kesehatan jiwa Bentuk kegiatan berupa penyuluhan, bimbingan dan konseling yang dilakukan pada kelompok besar (>20 orang), kelompok kecil (5-20 orang) dan Konseling perorangan. Materi 2 : https://slideplayer.info/slide/11924496/ PELAYANAN KESEHATAN DI PENGUNGSIAN MARDIANA MUSTAFAPELAYANAN KESEHATAN DI PENGUNGSIAN 2 PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PENGUNGSIAN Pelayanan kesehatan dasar yang diperlukan pengungsi meliputi:Pelayanan pengobatanBila pola pengungsian terkonsentrasi di barak-barak atau tempat-tempat umum, pelayanan pengobatan dilakukan di lokasi pengungsian dengan membuat pos pengobatan. Pelayanan pengobatan dilakukan di Puskesmas bila fasilitas kesehatan tersebut masih berfungsi dan pola pengungsiannya tersebar berada di tenda-tenda kanan kiri rumah pengungsi.Pelayanan imunisasiBagi pengungsi khususnya anak-anak, dilakukan vaksinasi campak tanpa memandang status imunisasi sebelumnya. Adapun kegiatan vaksinasi lainnya tetap dilakukan sesuai program untuk melindungi kelompok kelompok rentan dalam pengungsian.Pelayanan kesehatan ibu dan anakKegiatan yang harus dilaksanakan adalah:Kesehatan Ibu dan Anak (pelayanan kehamilan, persalinan, nifas dan pasca-keguguran)Keluarga berencana (KB)Deteksi dini dan penanggulangan IMS dan HIV/AIDSKesehatan reproduksi remaja 3 Lanjutan…. Pelayanan gizi Tujuannya meningkatkan status gizi bagi ibu hamil dan balita melalui pemberian makanan optimal. Setelah dilakukan identifikasi terhadap kelompok bumil dan balita, petugas kesehatan menentukan strategi intervensi berdasarkan analisis status gizi.Pada bayi tidak diperkenan diberikan susu formula, kecuali bayi piatu, bayi terpisah dari ibunya, ibu bayi dalam keadaan sakit berat.Pemberantasan penyakit menular dan Pengendalian vektorBeberapa jenis penyakit yang sering timbul di pengungsian dan memerlukan tindakan pencegahan karena berpotensi menjadi KLB antara lain: campak, diare, cacar, malaria, varicella, ISPA, tetanus. Pelaksanaan pengendalian vektor yang perlu mendapatkan perhatian di lokasi pengungsi adalah pengelolaan lingkungan, pengendalian dengan insektisida, serta pengawasan makanan dan minuman. Pada pelaksanaan kegiatan surveilans bila menemukan kasus penyakit menular, semua pihak termasuk LSM kemanusiaan di pengungsian harus melaporkan kepada Puskesmas/Pos Yankes di bawah koordinasi Dinas Kesehatan Kabupaten sebagai penanggung jawab pemantauan dan pengendalian.Pelayanan kesehatan jiwaPelayanan kesehatan jiwa di pos kesehatan diperlukan bagi korban bencana, umumnya dimulai pada hari ke-2 setelah kejadian bencana. Bagi korban bencana yang memerlukan pertolongan pelayanan kesehatan jiwa dapat dilayani di pos kesehatan untuk kasus kejiwaan ringan. sedangkan untuk kasus berat harus dirujuk ke Rumah Sakit terdekat yang melayani kesehatan jiwa. 4 Lanjutan… Pelayanan promosi kesehatan Kegiatan promosi kesehatan bagi para pengungsi diarahkan untuk membiasakan perilaku hidup bersih dan sehat. Kegiatan ini mencakup:▪ Kebersihan diri▪ Pengolahan makanan▪ Pengolahan air minum bersih dan aman▪ Perawatan kesehatan ibu hamil (pemeriksaan rutin, imunisasi) 5 Lanjutan… ▪ Pelayanan kesehatan masyarakat Berfungsi untuk mencegah pertambahan (menurunkan) tingkat kematian dan jatuhnya korban akibat penyakitMenggunakan standar pelayanan puskesmas1 (satu) Pusat Kesehatan Pengungsi untuk orang1 (satu) Rumah Sakit untuk orang▪ Kesehatan reproduksiKegiatan yang harus dilaksanakan mencakup:Keluarga Berencana (KB)Kesehatan Ibu dan Anak: pelayanan kehamilan, persalinan, nifas dan pasca keguguranDeteksi dini dan penanggulangan IMS dan HIV/AIDSKesehatan reproduksi remaja▪ Kesehatan jiwaBentuk kegiatan berupa penyuluhan, bimbingan dan konseling yang dilakukan pada kelompok besar (>20 orang), kelompok kecil (5-20 orang) dan Konseling perorangan. 6 PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ▪ Vaksinasi Sebagai prioritas pada situasi pengungsian, bagi semua anak usia 6 bulan – 15 tahun menerima vaksin campak dan vitamin A dengan dosis yang tepat. ▪ Masalah umum kesehatan di pengungsian Beberapa jenis penyakit yang sering timbul di pengungsian memerlukan tindakan pencegahan. Contoh penyakit tersebut antara lain, diare, cacar, penyakit pernafasan, malaria, meningitis, tuberkulosa, tifoid, cacingan, scabies, xeropthal-mia, anemia, tetanus, hepatitis, IMS/HIV-AIDS ▪ Manajemen kasus Semua anak yang terkena penyakit menular selayaknya dirawat agar terhindar dari risiko penularan termasuk kematian. ▪ Surveilans Dilakukan terhadap beberapa penyakit menular dan bila menemukan kasus penyakit menular, semua pihak termasuk LSM kemanusiaan di pengungsian, harus melaporkan kepada Puskesmas dibawah koordinasi Dinas Kesehatan Kabupaten sebagai penanggung jawab pemantauan dan pengendalian 7 MENJAMIN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PENGUNGSI Pelayanan kesehatan dapat disediakan dengan menugaskan relawan dan pekerja kesehatan pemerintah yang berada di pengungsian atau meluaskan kapasitas dari fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.Fokus dari pelayanan kesehatan harus tertuju kepada pencegahan penyakit menular yang spesifik dan pengadaan sistem informasi kesehatan.Apabila pengungsi dalam jumlah besar dikondisikan untuk tetap tinggal di penampungan sementara untuk jangka panjang, terutama di daerah yang tidak terlayani dengan baik oleh fasilitas kesehatan yang ada, maka pengaturan khusus harus diadakan. 8 PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 9 AIR BERSIH DAN SANITASI LINGKUP :Penyediaan air bersihPembuangan kotoranPembuangan sampahPembuangan limbahPemberantasan vektorSanitasi makananPenyuluhan kebersihan lingk. 10 LANJUTAN…Tujuan utama perbaikan dan pengawasan kualitas air adalah untuk mencegah timbulnya risiko kesehatan akibat penggunaan air yang tidak memenuhi persyaratan.Sumber air bersih:berasal dari sumber air permukaan (sungai, danau, laut, dan lain-lain), sumur gali, sumur bor, mata air dan sebagainya, perlu segera dilakukan pengamanan terhadap sumber-sumber air tersebut dari kemungkinan terjadinya pencemaran,Bila sumber yg jauh dari pengungsian harus dilakukan pengangkutan dgn mobil tangkiPengolahan dapat dilakukan dgn penyulingan (water purifier/water treatment plant)Standar minimum kebutuhan air bersihPrioritas pada hari pertama/awal kejadian bencana atau pengungsian kebutuhan air bersih yang harus disediakan bagi pengungsi adalah 5 liter/orang/hari.Pada hari kedua dan seterusnya harus segeradiupayakan untuk meningkatkan volume air sampai sekurang kurangnya 15–20 liter/orang/ hari.Bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka melayani korban bencana dan pengungsian, volume air bersih yang perlu disediakan di Puskesmas atau rumah sakit: 50 liter/org/hari. 11 Water treatment Germany Army 13 Water treatment designed by BPPT-Indonesia 14 PENGAWASAN DAN PERBAIKAN KUALITAS AIR Langkah yang perlu dilakukan :Buang atau singkirkan sumber-sumber atau bahan pencemar.Desinfeksi sarana air bersih yang ada : sumur/mata air/ air di mobil tangki, di tangki penampungan air, dan system distribusinyaPeriksa kadar sisa klor bilamana air dari dikirim dari PDAM.Lakukan pemeriksaan kualitas air secara berkala pada titik-titik distribusi. 15 Perbaikan Kualitas Air Penjernihan Air CepatAluminium Sulfat (Tawas)Poly Aluminium Chlorida (PAC)Desinfeksi AirKaporit (Ca(OCL)2)Aquatabs (aqua tablet) 18 Pengawasan kualitas air bersih Titik pengawasan :Pada awal distribusi air :Titik pada jalur distribusi airPada akhir distribusi,Pemeriksaan kualitas air yang secara berkala perludilakukan:Sisa klor :Kekeruhan dan pH :Bakteri coli tinja : 19 SARANA PEMBUANGAN KOTORAN / JAMBAN / SARANA SANITASI : Pengelolaan pembuangan tinja merupakan upaya pencegahan penyakit, terutama Diare Tiap jamban harus dilengkapi dengan penyediaan air. Penggunaan jamban : 1 buah untuk 20 orang. 22 PEMBUANGAN SAMPAH:Sampah harus dikelola dengan baik, karena merupakan tempat perindukan lalat dan tikus.Di tempat penampungan pengungsi harus disediakan tempat sampah, berupa:bak sampah (kapasita L) untuk org/hrkantong sampah : 1 lembar untuk 1 keluarga (3 hr) 23 PEMBERANTASAN VEKTOR (1) Vector merupakan binatang / serangga penularpenyakit.Contoh : lalat, nyamuk dan tikus.Keberadaan vektor tersebut, antara lain terkaitDengan pemilihan lokasi penampungan pengungsi(contoh : dekat dengan breeding places nyamuk) 25 PEMBERANTASAN VEKTOR (2) LALAT :- Perbaikan pegelolaan pembuangan sampah.- Penyemprotan insektisida pada tempat pengumpulan sampah.NYAMUK:- Penyemprotan insektisidaMemodifikasi breeding places.Menggunakan kelambu. 26 PENGELOLAAN MAKANAN Pengawasan ketat perlu diberikan pada dapur umum yang menyediakan makanan bagi pengungsi.Pengawasan diarahkan untuk:Kualitas dan keamanan bahan makanan.Kebersihan peralatan /perabotanKebersihan penjamah makanan.Tempat pengolahan dan penyimpanan makanan.Ketersediaan air bersih 27 PEMBUANGAN AIR LIMBAH. Risiko kesehatan : tercemarnya air bersih PEMBUANGAN AIR LIMBAH. Risiko kesehatan : tercemarnya air bersih. Harus dibuang/ disalurkan ke tempat tertentu,misal dengan membuat sumur peresapan dengan jarak > 30 meter dari tenda dan sumber air bersih. 31 SURVEILANS PENYAKIT DAN FAKTOR RISIKO Pengumpulan dataData kesakitan dan kematian dan data denominatorSumber dataJenis formPengolahan dan Penyajian dataPenyajian data meliputi deskripsi dan grafik tentang angka kesakitan berdasarkan umur dan data kematian berdasarkan penyebab.Analisis dan interpretasiMenentukan prioritas masalahMerumuskan pemecahan masalahMenetapkan rekomendasi sebagai tindakan korektifPenyebarluasan informasi 32 SURVEILENSG I Z IDI DAERAH PENGUNGSIAN 33 Tujuan Surveilens Gizi Darurat Menyediakan informasi yang diperlukan bagi perencanaan pengadaan bahan makanan bagi pengungsiMenyediakan informasi yang diperlukan bagi penentuan dan perencanaan intervensi sesuai dengan kondisi pengungsiMemberikan informasi tentang perkem- bangan keadaan gizi dan pertumbuhan balita dari waktu ke waktu secara teraturMemberikan informasi yang diperlukan untuk evaluasi efektivitas intervensi dan masih perlu atau tidaknya program intervensi dilanjutkanTujuan Surveilens Gizi Darurat 34 Surveilens Gizi dan Pangan Darurat PenyelamatanTanggap daruratRehabilitasiRegistrasi:KK, Jml. Aggota KK, Jenis kelamin, Umur,(Balita,Bumil, Buteki, Usila),PersediaanPangan KeluargaPenilaian status gizi balita (BB/TB) Data dasarSkrining bila diperlukanKebutuhan bahan makananPenentuan jenis Inter- vensiSiapa yang perlu inter- vensiPerkembangan Status Gizi : Apakah intervensi perlu dilanjutkan atau distop, atau perlu diubah jenisnya?Data dasar status penyakitSurveilens PenyakitMonitoring ketersediaan pangan keluarga dan Status Gizi balita dgn indikator BB/TB, monitoring pertumbuhan balita (KMS), dan Evaluasi perkembangan keadaan gizi 35 Surveilens Gizi Darurat Registrasi pengungsiUntuk mengetahui jml KK, jiwa, sex, umur, bumil, buteki, usilaUntuk mengetahui luas wilayah, jumlah camp, sarana air bersihRegistrasi dapat dilakukan sendiri atau menggunakan data SatkorlakData tersebut dpt digunakan untuk menghitung kebutuhan bahan makanan pada tahap penyelamatan dan merencanakan tahapan surveilens berikutnyaSurveilens Gizi DaruratTahapan 36 Surveilens Gizi Darurat TahapanSurveilens Gizi DaruratPengumpulan data dasar giziData antropometri, BB, TB, umur dengan metrodologi survei cepatData penjang: diare, ISPA/pneumonia, campak, malaria, kematian kasar dan kematian balitaData tersebut digunakan untuk menentukan kedaruratan gizi dan jenis intervensi yang diperlukan 37 Surveilens Gizi Darurat TahapanSurveilens Gizi DaruratPenapisanPenapisan dilakukan apabila diperlukan intervensi PMT darurat terbatasPengukuran antropometri (BB/TB)Kelompok rentan lainnya penapisan dilakukan dengan pengukuran LILA 38 Surveilens Gizi Darurat TahapanSurveilens Gizi DaruratPemantauan dan EvaluasiPemantauan pertumbuhan balita setiap bulanPenilaian keadaan gizi seluruh balita setelah periode tertentu (3 bulan) untuk dibandingkan dengan data dasar 39 Surveilens Gizi Darurat PersiapanSurveilens Gizi DaruratPetugas pelaksana adalah tenaga gizi (minimal ada 3 orang) agar surveilens dapat segera terlaksana yang berkerja secara tim dengan surveilens penyakit dan tenaga lainnyaAlat identifikasi, pengumpulan data, pemantauan dan evaluasi (Formulir, alat ukur antropometri, KMS, jika memungkinkan adanya software)Melakukan kajian data surveilens gizi dgn mengintegrasikannya dengan informasi dari surveilens lainnya 40 PENANGANAN GIZI DARURAT 41 PELAYANAN LOGISTIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN Penyediaan obat dan perbekalan kesehatan untuk situasi darurat merupakan salah satu unsur penunjang yang sangat vital, oleh karena itu diperlukan pengelolaan obat dan perbekalan kesehatan dengan baik, dalam situasi normal maupun darurat.Pengelolaan logistik dan perbekalan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan secara terpadu yang meliputi:perencanaan kebutuhanPengadaanPenyimpananPendistribusianPenggunaanPencatatan dan pelaporanPenghapusan. 42 Perencanaan kebutuhan Jenis BencanaLuas bencana dan jumlah korbanStok obat yang dimiliki 43 Pendistribusian…Persyaratan pendistribusian obat dan perbekalan kesehatan adalah adanya permintaan dari daerah bencana.Apabila obat dan perbekalan kesehatan tidak tersedia, di provinsi yang mengalami bencana maka diusahakan dari Depkes atau provinsi terdekat.Provinsi terdekat wajib membantu daerah tetangga yang terkena bencana.Adanya estimasi Tingkat keparahan bencanaPerlu dianggarkan biaya distribusi dari Kabupaten/Kota agar jika terjadi bencana tidak mengalami kesulitan dalam mendistribusikan obat dan perbekalan kesehatan.Kerjasama lintas sektor dan lintas program mutlak dilakukan. 44 Penyediaan…Yang utama adalah menggunakan persediaan obat dan perbekalan kesehatan yang ada di Dinkes Provinsi/ Kabupaten/ Kota.Jika tidak cukup dapat meminta kepada institusi yang lebih tinggi (buffer stock provinsi, nasional)Bantuan donasi dari organisasi internasional, LSM, ormas, dan sebagainya adalah pilihan terakhir. 45 Persyaratan obat bantuan Jenis obat sesuai kebutuhan (sesuai dengan pola penyakit)Dosis sesuai dengan kondisi di Indonesia/biasa digunakanBerasal dari/dibuat oleh sumber yang jelasWaktu kadaluarsa sekurangkurangnya 2 (dua) tahun pada saat diterimaPenandaan/label dan kemasan yang lazim dikenakan di IndonesiaMencantumkan nama generikBahasa yang dikenalBila menerima bantuan dari donor, biayapengiriman, gudang harus ditanggung oleh pihak donor 46 Penyimpanan obat &perbekalan kesehatan Untuk menjaga mutu obat maka penyimpanan obat dan perbekalan kesehatan harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan (suhu 25◦ C, tidak lembab) dan dilengkapi dengan petugas yang terampil (kompeten) 47 Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dilokasi bencana berupa pencatatan pemasukan dan pencatatan pengeluaran obatPencatatan dilokasi Posko Bencana Kab/Kota/ProvinsiMenggunakan format laporan penggunaan dan laporan permintaan obat (LPLPO)Waktu pelaporan sesuai dengan kebutuhan harian, mingguan dan bulanan 48 Pemusnahan Obat-obatan Mengacu pada Prosedur Tetap pemusnahan obat-obatandengan mempertimbangkan dampak lingkunganProses Pemusnahan obat:Memilah, memisahkan dan menyusun daftar obat yg akan dimusnahkanMenentukan cara pemusnahanMenyiapkan pelaksanaan pemusnahanMenetapkan lokasi pemusnahanMembuat berita acara pemusnahanMelaporkan kepada Gubernur/Bupati/ WalikotaTatacara pemusnahan obat dan perbekalan kesehatan mengacu kepada standar yang diterbitkan oleh Dit BOPPK.
