Laporan Kasus Medis Dokter Internsip RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus Seorang Laki-laki berusia 48 tahun dengan Ketoasidosis Diabetik dan Confirmed Covid 19 dr. Erni Nawati Pembimbing : dr. Supartono, Sp.PD, K-KV IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M No. RM : 834 549 Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 48 tahun Alamat : Banyuputih 12/03 Kalinyamatan , Jepara Tanggal MRS : 27 Juni 2020 Tanggal Pemeriksaan :- Keluar RS : (+ pada 5 Juli 2020 pk. 19:45) ANAMNESIS Data primer didapatkan dari rekam medis Keluhan Utama • Sesak Napas Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ±2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak ±1 minggu SMRS. Sejak ±1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan adanya demam. Demam dirasakan terjadi terus-terus dan sudah meminum obat penurun panas namun tetap tidak membaik. Keluhan Nyeri tenggorokan disangkal. Nyeri kapala (-), Mual dan Muntah (-). BAB dan BAK baik. Riw. Kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 (-) Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Dahulu • • • • Riwayat diabetes mellitus (+) tidak terkontrol Riwayat hipertensi disangkal Riwayat hiperkolesterolemia disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga • Tidak ada data Riwayat Sosial Ekonomi Tidak ada data PEMERIKSAAN FISIK Data primer didapatkan dari rekam medis Keadaan Umum dan Kesadaran Tanda-tanda Vital Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis / GCS 15 (E4M6V5) . Tekanan Darah: 151/94 mmHg Nadi : 150 x/menit Pernapasan : 30 x/menit SpO2 : 82% Suhu : 37.9 0C GDS : High Status Generalis Pemeriksaan Fisik Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 65 kg IMT : 23.9 kg/m2 Kepala : Tidak ada data Mata : Tidak ada data Hidung : Tidak ada data Tenggorok : Tidak ada data Gigi mulut : Tidak ada data Telinga : Tidak ada data Leher : Tidak ada data Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data Paru Inspeksi : Tidak ada data Palpasi : Tidak ada data Perkusi : Tidak ada data Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi basah kasar+/+ Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data Ekstremitas Atas Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Pemeriksaan Penunjang EKG (26 Juni 2020) Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Normal 27/06 29/06 04/07 Hemoglobin 16.9 16,1 g/dL 12.0 – 15.0 Hematokrit 48.9 47.1 % 36 – 47 9.9 10.7 rb/uL 3.0 – 12 Hema Rutin 5 Diff Lekosit Eritrosit 5.58 5.29 jt/ul 4.0 – 5.1 Trombosit 450 ↑ 378 rb/uL 150 – 400 Netrofil Limfosit Monosit Kimia Klinik 82.3 ↑ 13.8 ↓ 3.8 92.0 ↑ 5.5 ↑ 2.3 % % % 50,0 – 70,0 20,0 – 40,0 2,0 – 8,0 Pemeriksaan 20 U/L 0 – 50 Elektrolit 2.30 2.44 mmol/L 2.20-2.90 Kalium 8.0 ↑ 5.7 mmol/L 3.5-5.5 Natrium 143 155 mmol/L 135-145 Klorida 111 121 mmol/L 98-108 mg/L 0 - 10 Kalsium Sero Imunologi CRP Kuantitatif 166.38 IgG SARS CoV-2 Reaktif Non Reaktif Non reaktif Non Reaktif Kolesterol 238 ↑ mg/dL <= 200 HbA1C Trigliserida 465 ↑ mg/dL <160 Creatinin As. Urat 2.7 ↑ 0.9 mg/dL 0,6 – 1,3 5.4 Mm/dL 3.5-7.2 Nilai Normal SGPT IgM SARS CoV-2 19 – 44 Satuan 0 – 50 70-140 mg/dL 04/07 U/L mg/dL 48.6 ↑ 29/06 34 909 ↑ 133.9 ↑ 27/06 SGOT GDS Ureum Hasil 14.0 % 4.0-6.5 Pemeriksaan Penunjang X FOTO THORAX (28 Juni 2020) Kesan : Bronkopneumonia DD:/ TB Paru Aktif Pemeriksaan Penunjang PCR PCR I (29/6) PCR II (30/6) TES CEPAT MOLEKULER (03/07/2020) Hasil : MTB NOT DETECTED Hasil Positif Positif Pemeriksaan Measured Reference Calculated Entered Ranges Data Data 7.302 ↓ 7.291 ↓ 7.350-7.450 26.3 ↓ 27.2 ↓ 32.0-45.0 43.9 ↓ 46.4 ↓ 75.0-100.0 Na+ (mmol/L) 153↑ 134-146 K+ (mmol/L) 3.41 Cl- (mmol/L) 120↑ pH Pemeriksaan Penunjang pCO2 (mmHg) pO2 (mmHg) BGA Corrected HCO3 : (mmol/L) 96-108 12.8 (Adult) (Paediatric) BE (-2) – (+3) -13.7 mmol/L BE (B) -11.8 mmol/L ctCO2 13.7 mmol/L SO2% 78.4% pO2/FiO2 0.47 mmHg% pO2(A-aXT) 636.5 mmHg pO2 (a/AXT) Temp oC 0.06 36.2 37.0 36.2 DIAGNOSIS • Ketoasidosis Diabetikum • Confirmed Covid-19 TATALAKSANA AWAL • Loading NaCl 0,9% 1000 cc lanjut Infus 15 tpm • Sp Humulin R 4 U/jam • Paracetamol 500 mg 3x1 tab • Amlodipin 10 mg 1x1 • Metformin 3x500 mg • Pasang DC • Konsul Sp. PD TATALAKSANA AWAL • Advis Sp.PD: Nebu (Combivent+ Pulmicort) /8 jam k/p Sesak Konsul Sp.P • Advis Sp.P: Setuju PDP Periksa Sputum TCM Inj. Levofloxacin 1x750 mg Azitromycin 1x500 mg Oseltamivir 2x75 mg Vit C 3x2 tab Vit D3 1x1000 IU Vit E 1x400 IU Vit B1 3x1 tab Zinc 1x20 mg Prognosis Ad Vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia Follow Up Tgl 28/06/2020 29/06/2020 30/06/2020 01/07/2020 S Sesak (+), Demam (+) Sesak (+), Demam (+) Sesak (+) Sesak (+) O KU : Lemah Kes : CM TD : 140/90 mmHg Nadi : 112x/mnt RR : 22x/mnt SpO2 : 95% S : 37.7 ⁰C GDS : 00.00: High 06.30: 450 mg/dL 09.30: 412 mg/dL 15.00: 448 mg/dL 23.00 : 245 mg/dL A P Suspek COVID-19, susp. KAD - O2 3 lpm via NK Inf NaCl 0,9% 15 tpm Sp Humulin R 4 U/jam Inj. Levofloxacin 1x750 mg Azitromycin 1x500 mg Paracetamol 500 mg 3x1 tab Amlodipin 10 mg 1x1 Metformin 3x500 mg Oseltamivir 2x75 mg Vit C 3x2 tab Vit D3 1x1000 IU Vit E 1x400 IU Vit B1 3x1 tab Zinc 1x20 mg Nebu (Combivent+ Pulmicort) /8 jam k/p Sesak KU : Lemah Kes : CM TD : 124/94mmHg Nadi : 133 x/mnt RR : 24x/mnt SpO2 : 88 % S : 37,6⁰C KU : Lemah Kes : CM TD : 119/60mmHg Nadi : 117x/mnt RR : 22x/mnt SpO2 : 93 % S : 37.0⁰C Kes CM TD : 106/75mmHg Nadi : 116 x/mnt RR : 24x/mnt SpO2 : 94% S : 36.5⁰C GDS : 06.00 : 414 mg/dL 18.00 : 145 mg/dL GDS : 06.00 : 424 mg/dL GDS : 06.00 : 111mg/dL 09.00 : 270mg/dL Suspek COVID-19, susp. KAD Suspek COVID-19, susp. KAD Confirmed COVID-19, KAD - O2 10 lpm via NRM Inf NaCl 0,9% 15 tpm Sp Humulin R 4 U/jam Inj. Levofloxacin 1x750 mg Azitromycin 1x500 mg Paracetamol 500 mg 3x1 tab Amlodipin 10 mg 1x1 Metformin 3x500 mg Oseltamivir 2x75 mg Vit C 3x2 tab Vit D3 1x1000 IU Vit E 1x400 IU Vit B1 3x1 tab Zinc 1x20 mg Periksa PCR I Cek GDS/Pagi Nebu (Combivent+ Pulmicort) /8 jam k/p Sesak - O2 3 lpm via NK Inf NaCl 0,9% 15 tpm Sp Humulin R 4 U/jam Inj. Levofloxacin 1x750 mg Azitromycin 1x500 mg Paracetamol 500 mg 3x1 tab Amlodipin 10 mg 1x1 Metformin 3x500 mg Oseltamivir 2x75 mg Vit C 3x2 tab Vit D3 1x1000 IU Vit E 1x400 IU Vit B1 3x1 tab Zinc 1x20 mg Periksa PCR II Nebu (Combivent+ Pulmicort) /8 jam k/p Sesak - O2 3 lpm via NK Inf NaCl 0,9% 15 tpm Sp Humulin R 4 U/jam TUNDA Inj. Levofloxacin 1x750 mg Azitromycin 1x500 mg Paracetamol 500 mg 3x1 tab Amlodipin 10 mg 1x1 Metformin 2x500 mg Oseltamivir 2x75 mg Vit C 3x2 tab Vit D3 1x1000 IU Vit E 1x400 IU Vit B1 3x1 tab Zinc 1x20 mg Nebu (Combivent+ Pulmicort) /8 jam k/p Sesak Tgl Follow Up 02/07/2020 03/07/2020 04/07/2020 S Sesak (+) Sesak (+) Sesak Napas Bertambah (+) Susah makan (+) O Kes CM TD : 135/64mmHg Nadi : 112 x/mnt RR : 22x/mnt SpO2 : 95 % S : 36.6⁰C Kes CM TD : 130/54 mmHg Nadi : 110x/mnt RR : 21x/mnt SpO2 : 92 % S :36.5 ⁰C Kes CM TD : 116/81 mmHg Nadi : 86x/mnt RR : 22x/mnt SpO2 :94 % S :36.5 ⁰C GDS : 06.00 : 364 mg/dL GDS : 09.00 : 322 mg/dL GDS : 06.00 : 307 mg/dL 13.00 : 415 mg/dL Confirmed COVID-19, KAD Confirmed COVID-19, KAD Confirmed COVID-19, KAD A P - O2 3 lpm via NK Inf NaCl 0,9% 15 tpm Inj. Levofloxacin 1x750 mg Azitromycin 1x500 mg Paracetamol 500 mg 3x1 tab Amlodipin 10 mg 1x1 Metformin 2x500 mg Oseltamivir 2x75 mg Vit C 3x2 tab Vit D3 1x1000 IU Vit E 1x400 IU Vit B1 3x1 tab Zinc 1x20 mg Nebu (Combivent+ Pulmicort) /8 jam k/p Sesak - O2 3 lpm via NK Inf NaCl 0,9% 15 tpm Inj. Levofloxacin 1x750 mg Azitromycin 1x500 mg Paracetamol 500 mg 3x1 tab Amlodipin 10 mg 1x1 Metformin 2x500 mg Oseltamivir 2x75 mg Vit C 3x2 tab Vit D3 1x1000 IU Vit E 1x400 IU Vit B1 3x1 tab Zinc 1x20 mg Nebu (Combivent+ Pulmicort) /8 jam k/p Sesak - O2 3 lpm via NK Inf NaCl 0,9% 15 tpm Inj. Levofloxacin 1x750 mg Azitromycin 1x500 mg Paracetamol 500 mg 3x1 tab Amlodipin 10 mg 1x1 Metformin 2x500 mg Oseltamivir 2x75 mg Vit C 3x2 tab Vit D3 1x1000 IU Vit E 1x400 IU Vit B1 3x1 tab Zinc 1x20 mg Nebu (Combivent+ Pulmicort) /8 jam k/p Sesak Advis Sp.PD : - O2 3-5 lpm via NK - Inf. RL 12 tpm - Inj. Levofloxacin 500 mg/12 jam - Inj. Vitamin C 2x500 mg - Apidra 3x1 Unit - Gliquidone 1-0-0 - Zinc 1x1 tab - Asam Folat 2x1 tab - Fenofibrate 1x300 mg Follow Up Tgl 05/07/2020 (05.00) 05/07/2020 (14.00) 05/07/2020 (19.40) S Sesak Napas (+) Susah makan (+) Sesak Napas Bertambah (+) Tidak bisa makan dan minum (+) - O KU : Lemah Kes : CM TD : 133/99 mmHg Nadi : 108x/mnt RR : 24x/mnt SpO2 : 99% S :36.8 ⁰C KU : Lemah Kes : Apatis TD : 108/54 mmHg Nadi : 142x/mnt RR : 24x/mnt SpO2 : 73% S :37.7 ⁰C Nadi carotis tidak teraba Napas spontan (-) Pupil Midriasis max (+/+) Akral Dingin A Confirmed COVID-19, KAD Confirmed COVID-19, KAD Cardiac Arrest P - O2 3-5 lpm via NK - Inf RL 12 tpm - Inj. Levofloxacin 500 mg/12 jam STOP - Azitromycin 1x500 mg - Inj. Vitamin C 2x500 mg - Paracetamol 500 mg 3x1 tab - Amlodipin 10 mg 1x1 - Metformin 2x500 mg - Apidra 3x1 Unit - Gliquidone 1-0-0 - Oseltamivir 2x75 mg - Vit D3 1x1000 IU - Vit E 1x400 IU - Vit B1 3x1 tab - Zinc 1x20 mg - Asam Folat 2x1 tab - Fenofibrate 1x300 mg - Nebu (Combivent+ Pulmicort) /8 jam k/p Sesak Advis Sp.PD : O2 10 lpm via NRM Pasang NGT Gagal Advis Sp.PD : tidak usah dipaksakan RJP DNR Pasien dinyatakan meninggal pukul 19.45 TINJAUAN PUSTAKA Ketoasidosis Diabetik Definisi • Keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh Trias: hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin. • Komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. • Akibat diuresis osmotik dehidrasi berat hingga syok. Ketoasidosis Diabetik Faktor Risiko ±20% Baru tahu DM, 80% Faktor Pencetus • Infeksi pencetus lebih dari 50% kasus KAD Peningkatan sekresi kortisol dan glukagon peningkatan kadar gula darah. Infeksi saluran kemih dan pneumonia. • Obat-obatan Obat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat : kortikosteroid, thiazid, pentamidine, dan obat simpatomimetik (Dobutamin dan Terbutalin). Obat-obat lain : beta bloker, obat antipsikotik, dan fenitoin Lainnya : Alcohol abuse, Pankreatitis, Infark jantung, Trauma, atau terapi insulin inadekuat. Patofisiologi Ketoasidosis Diabetik Manifestasi Klinis Pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul) Tanda dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering), kadangkadang disertai hipovolemia sampai syok. Poliuria dan polidipsi (mendahului KAD) Muntah Derajat kesadaran pasien bervariasi, mulai dari kompos mentis sampai koma Bau aseton dari hawa napas (tidak selalu mudah tercium) Riwayat berhenti menyuntik insulin, demam, atau infeksi Diagnosis Ketoasidosis Diabetik Anamnesis Gambaran klinis klasik : Riwayat polyuria Polidipsia, dan polifagia Penurunan berat badan Muntah Nyeri perut Dehidrasi Lemah Clouding of sensoria Penurunan Kesadaran Diagnosis Ketoasidosis Diabetik Pem. Fisik Patensi jalan napas, status mental, sist. ginjal dan kardiovaskular, dan status hidrasi. Turgor kulit yang menurun Respirasi Kussmaul Takikardia Hipotensi Perubahan status mental, syok, dan koma. Diagnosis Ketoasidosis Diabetik Pem. Penunjang Kadar glukosa darah dengan glucose sticks Pemeriksaan urin dengan menggunakan urine strip untuk melihat secara kualitatif jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit dalam urine. Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk dapat menilai karakteristik dan tingkat keparahan KAD meliputi kadar HCO3, anion gap, pH darah Ketoasidosis Diabetik Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik Komplikasi Hipoglikemia Hipokalemia Hiperglikemia sekunder Hiperkloremia Edema Serebri COVID-19 Penyakit menular yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Akhir Desember 2019 Munculnya kasus pneumonia yang tidak diketahui etiologinya di Wuhan, China 7 Januari 2020 Pemerintah mengumumkan penyebab kasus tersebut adalah Coronavirus jenis baru yang kemudian diberi nama SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 ) 30 Januari 2020 WHO Kedaruratan Kesehatan Masyarakat yang Meresahkan Dunia (KKMMD)/Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) 11 Maret 2020 WHO sudah menetapkan COVID-19 sebagai pandemi. 9 Juli 2020 Kementerian Kesehatan melaporkan 70.736 kasus konfirmasi COVID-19 dengan 3.417 kasus meninggal (CFR 4,8%). COVID-19 Etiologi Virus tergolong dalam family coronavirus genus betacoronavirus. virus RNA strain tunggal positif, berkapsul dan tidak bersegmen. Masuknya Sel CoV ke tubuh merupakan proses kompleks yang melibatkan pengikatan reseptor dan proteolisis yang mengarah kepada fusi antara sel-virus. Terdapat 4 struktur protein utama pada CoV, yaitu: Protein Spike (S), Membran (M), Nukleokapsid (N) dan Envelope/selubung (E) COVID 19 COVID 19 COVID-19 Tr a n s m i s i Coronavirus merupakan zoonosis Masa inkubasi COVID-19 rata-rata 5-6 hari, dengan range 1-14 hari. Risiko penularan tertinggi terjadi pada hari-hari awal. Penularan dari orang yang bergejala (simptomatik) ke orang lain yang berada jarak dekat melalui droplet. Droplet merupakan partikel berisi air dengan diameter >5-10 μm. Penularan droplet dapat terjadi melalui: Kontak secara langsung: ketika seseorang berada pada jarak dekat (dalam 1 meter) dengan seseorang yang memiliki gejala pernapasan (misalnya, batuk atau bersin) sehingga droplet berisiko mengenai mukosa (mulut dan hidung) atau konjungtiva (mata). Kontak tidak langsung, yaitu benda dan permukaan yang terkontaminasi droplet di sekitar orang yang terinfeksi.(misalnya, stetoskop atau termometer). COVID-19 Tr a n s m i s i Lamanya coronavirus bertahan di atas permukaan mungkin dipengaruhi kondisi-kondisi yang berbeda (seperti jenis permukaan, suhu atau kelembapan lingkungan). (Doremalen et al, 2020) : SARS-CoV-2 dapat bertahan 72 jam pada permukaan plastik dan stainless steel <4 jam pada tembaga <24 jam pada kardus. SARS-COV-2 sensitif terhadap sinar ultraviolet dan panas. Efektif dapat dinonaktifkan dengan pelarut lemak (lipid solvents) seperti eter, etanol 75%, ethanol, disinfektan yang mengandung klorin, asam peroksiasetat, dan khloroform (kecuali khlorheksidin). COVID-19 Tr a n s m i s i m e l a l u i u d a r a Penyebaran agen infeksius yang disebabkan oleh penyebaran droplet nuclei (aerosol) yang tetap menular ketika melayang di udara dalam jarak dan waktu yang lama. Transmisi COVID-19 melalui udara mungkin terjadi melalui prosedur atau perawatan suportif yang menghasilkan aerosol Hipotesis : kemungkinan mekanisme transmisi SARS-CoV-2 melalui udara. Teori ini memberi sugesti bahwa: • Jumlah droplet saluran napas menghasilkan aerosol mikroskopik (<5 µm) dengan evaporasi • Pernapasan normal dan berbicara menghasilkan aerosol yang dihembuskan. Orang yang rentan dapat menghirup aerosol dan dapat terinfeksi jika aerosol mengandung virus dalam jumlah yang cukup untuk menyebabkan infeksi pada resipien. COVID-19 Definisi Operasional Kasus Suspek Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah Indonesia yang melaporkan transmisi lokal. Orang dengan salah satu gejala/tanda ISPA DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi/probable COVID-19. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan. COVID-19 Definisi Operasional Kasus Probable Kasus suspek dengan ISPA Berat/ARDS/meninggal dengan gambaran klinis yang meyakinkan COVID-19 DAN belum ada hasil pemeriksaan laboratorium RT-PCR COVID-19 Definisi Operasional Kasus Konfirmasi Seseorang yang dinyatakan positif terinfeksi virus COVID-19 yang dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium RT-PCR. Kasus konfirmasi dibagi menjadi 2: a. Kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik) b. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik) COVID-19 Definisi Operasional Kontak Erat Orang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus probable atau konfirmasi COVID-19. Riwayat kontak yang dimaksud antara lain: Kontak tatap muka/berdekatan dengan kasus probable atau kasus konfirmasi dalam radius 1 meter dan dalam jangka waktu 15 menit atau lebih. b. Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable atau konfirmasi (seperti bersalaman, berpegangan tangan, dan lain-lain). c. Orang yang memberikan perawatan langsung terhadap kasus probable atau konfirmasi tanpa menggunakan APD yang sesuai standar. d. Situasi lainnya yang mengindikasikan adanya kontak berdasarkan penilaian risiko lokal yang ditetapkan oleh tim penyelidikan epidemiologi setempat (penjelasan sebagaimana terlampir). COVID-19 Definisi Operasional Discarded Seseorang dengan status kasus suspek dengan hasil pemeriksaan RTPCR 2 kali negatif selama 2 hari berturut-turut dengan selang waktu >24 jam. Seseorang dengan status kontak erat yang telah menyelesaikan masa karantina selama 14 hari. COVID-19 Definisi Operasional Selesai Isolasi Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik) yang tidak dilakukan pemeriksaan follow up RT-PCR dengan ditambah 10 hari isolasi mandiri sejak pengambilan spesimen diagnosis konfirmasi. Kasus probable/kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik) yang tidak dilakukan pemeriksaan follow up RT-PCR dihitung 10 hari sejak tanggal onset dengan ditambah minimal 3 hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala demam dan gangguan pernapasan. Kasus probable/kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik) yang mendapatkan hasil pemeriksaan follow up RT-PCR 1 kali negatif, dengan ditambah minimal 3 hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala demam dan gangguan pernapasan. COVID-19 Definisi Operasional Kematian Kematian COVID-19 untuk kepentingan surveilans adalah kasus konfirmasi/ probable COVID-19 yang meninggal. COVID-19 Manifestasi Klinis Tanpa Gejala Kondisi ini merupakan kondisi teringan. Pasien tidak ditemukan gejala. Ringan/tidak berkomplikasi Pasien dengan infeksi saluran napas oleh virus tidak berkomplikasi dengan gejala tidak spesifik seperti demam, lemah, batuk (dengan atau tanpa produksi sputum),anoreksia, malaise, nyeri otot, sakit tenggorokan, sesak ringan, kongesti hidung, sakit kepala. Meskipun jarang, pasien dapat dengan keluhan diare, mual atau muntah. Pasien usia tua dan immunocompromised gejala atipikal. COVID-19 Manifestasi Klinis Sedang/Moderat Pasien remaja atau dewasa dengan pneumonia tetapi tidak ada tanda pneumonia berat dan tidak membutuhkan suplementasi oksigen Atau Anak-anak dengan pneumonia tidak berat dengan keluhan batuk atau sulit bernapas disertai napas cepat. COVID-19 Manifestasi Klinis Berat/ Pneumonia Berat Pasien remaja atau dewasa dengan demam atau dalam pengawasan infeksi saluran napas/pneumonia, ditambah satu dari: frekuensi napas > 30 x/menit, distress pernapasan berat, atau saturasi oksigen (SpO2) <93% pada udara kamar atau rasio PaO2/FiO2 < 300. Atau Pasien anak dengan batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya satu dari berikut ini: Sianosis sentral atau SpO2 <90%; Distres pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan dinding dada yang berat); Tanda pneumonia berat: ketidakmampuan menyusui atau Minum, letargi atau penurunan kesadaran, atau kejang. Tanda lain dari pneumonia yaitu: tarikan dinding dada, Takipnea :<2 bulan, ≥60x/menit; 2–11 bulan, ≥50x/menit; 1–5 tahun, ≥40x/menit;>5 tahun, ≥30x/menit. COVID-19 Manifestasi Klinis Kritis Pasien dengan gagal napas, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), syok sepsis dan/atau multiple organ failure. COVID-19 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi: foto toraks, CT-scan toraks, USG toraks Opasitas bilateral Konsolidasi subsegmental, lobar atau kolaps paru atau nodul Tampilan ground glass. Pada stage awal, terlihat bayangan multiple plak kecil dengan perubahan intertisial yang jelas menunjukkan di perifer paru dan kemudian berkembang menjadi bayangan multiple ground-glass dan infiltrate di kedua paru. Pada kasus berat, dapat ditemukan konsolidasi paru bahkan “white-lung” dan efusi pleura (jarang). COVID-19 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan spesimen saluran napas atas dan bawah Saluran napas atas dengan swab tenggorok (nasofaring dan orofaring) Saluran napas bawah (sputum, bilasan bronkus, BAL, bila menggunakan endotrakeal tube dapat berupa aspirat endotrakeal) WHO merekomendasikan pemeriksaan molekuler untuk seluruh pasien yang terduga terinfeksi COVID-19. Metode yang dianjurkan adalah metode deteksi molekuler/NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) seperti pemeriksaan RTPCR. COVID-19 Pemeriksaan Penunjang Rapid test tidak digunakan untuk diagnostik. WHO merekomendasikan penggunaan Rapid Test untuk tujuan penelitian epidemiologi atau penelitian lain Bronkoskopi Pungsi pleura sesuai kondisi Pemeriksaan kimia darah Darah perifer lengkap : Leukosit dapat ditemukan normal atau menurun; hitung jenis limfosit menurun. Pada kebanyakan pasien LED dan CRP meningkat. Analisis gas darah COVID-19 Ta t a l a k s a n a Tanpa Gejala (Asymptomatic Confirmed Covid 19) Isolasi dan Pemantauan Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari Pasien dipantau melalui telepon oleh petugas FKTP Kontrol di FKTP setelah 14 hari karantina untuk pemantauan klinis Edukasi Bila terdapat penyakit penyerta / komorbid, dianjurkan untuk tetap melanjutkan pengobatan yang rutin dikonsumsi. Vitamin C (untuk 14 hari), dengan pilihan ; Tablet Vitamin C non acidic 500 mg/6-8 jam oral (untuk 14 hari) Tablet isap vitamin C 500 mg/12 jam oral (selama 30 hari) Multivitamin yang mengandung vitamin C 1-2 tablet /24 jam (selama 30 hari), Dianjurkan multivitamin yang mengandung vitamin C,B, E, Zink COVID-19 Ta t a l a k s a n a Gejala Ringan (Suspect, Probable, Confirmed Covid 19) Isolasi dan Pemantauan • Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari, Ditangani oleh FKTP, control di FKTP setelah 14 hari untuk pemantauan klinis Edukasi Bila terdapat penyakit penyerta / komorbid, dianjurkan untuk tetap melanjutkan pengobatan yang rutin dikonsumsi. Vitamin C Klorokuin fosfat 500 mg/12 jam oral (untuk 5 hari) ATAU Hidroksiklorokuin (sediaan yg ada 200 mg) 400 mg/24 jam/oral (untuk 5 hari) Azitromisin 500 mg/24 jam/oral (untuk 5 hari) dengan alternatif Levofloxacin 750 mg/24 jam (5 hari) Pengobatan simtomatis seperti paracetamol bila demam Bila diperlukan : Antivirus : Oseltamivir 75 mg/12 jam/oral ATAU Favipiravir (Avigan) 600mg/12 jam / oral (untuk 5 hari) COVID-19 Ta t a l a k s a n a Gejala Sedang (Suspect, Probable, Confirmed Covid 19) Rujuk dan Isolasi di RS COVID-19 Edukasi Vitamin C 200 – 400 mg/8 jam dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 1 jam diberikan secara drips Intravena (IV) selama perawatan Klorokuin fosfat 500 mg/12 jam oral (untuk 5-7 hari) ATAU Hidroksiklorokuin (sediaan yg ada 200 mg) hari pertama 400 mg/12 jam/oral, selanjutnya 400 mg/24 jam/oral (untuk 5-7 hari) Azitromisin 500 mg/24 jam per iv atau per oral (untuk 5-7 hari) dengan alternatif Levofloxacin 750 mg/24 jam per iv atau per oral (untuk 5-7 hari) Pengobatan simtomatis (Parasetamol dan lain-lain). Antivirus : Oseltamivir 75 mg/12 jam oral ATAU Favipiravir (Avigan sediaan 200 mg) loading dose 1600 mg/12 jam/oral hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg (hari ke 2-5) COVID-19 Ta t a l a k s a n a Gejala Berat (Suspect, Probable, Confirmed Covid 19) Rujuk dan Isolasi di RS COVID-19 Edukasi Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap beriku dengan hitung jenis, CRP, fungsi ginjal, fungsi hati, Hemostasis, LDH, D-dimer. Pemeriksaan foto toraks serial bila perburukan Monitoring: Takipnea, frekuensi napas ≥ 30x/min, Saturasi Oksigen dengan pulse oximetry ≤93% (di jari), PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, Peningkatan >50% di keterlibatan area paru-paru pada pencitraan thoraks dalam 24-48 jam, Limfopenia progresif, Peningkatan CRP progresif, Asidosis laktat progresif. Monitor keadaan kritis Gagal napas yg membutuhkan ventilasi mekanik, shock atau gagal Multiorgan yang memerlukan perawatan ICU. Bila terjadi gagal napas disertai ARDS pertimbangkan penggunaan ventilator mekanik COVID-19 Ta t a l a k s a n a Gejala Berat (Suspect, Probable, Confirmed Covid 19) Klorokuin fosfat, 500 mg/12 jam/oral (hari ke 1-3) dilanjutkan 250mg/12 jam/oral (hari ke 4-1) ATAU Hidroksiklorokuin dosis 400 mg /24 jam/oral (untuk 5 hari), setiap 3 hari kontrol EKG Azitromisin 500 mg/24 jam (untuk 5 hari) atau levofloxacin 750 mg/24 jam/intravena (5 hari) Antivirus : Oseltamivir 75 mg/12 jam oral ATAU Favipiravir (Avigan sediaan 200 mg) loading dose 1600 mg/12 jam/oral hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg (hari ke 2-5) Vitamin C 200 – 400 mg/8 jam dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 1 jam diberikan secara drips Intravena (IV) selama perawatan Vitamin B1 1 ampul/24 jam/intravena Hydroxycortison 100 mg/24 jam/ intravena (3 hari pertama) DM dan COVID-19 Diabetes dan komplikasi yang berhubungan lainnya meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas selama fase infeksi akut karena fungsi imun innate dan humoral yang tersupresi. COVID-19 umumnya terjadi pada pasien dengan Hipertensi, Diabetes, dan Penyakit Kardiovaskular, dengan prevalensi 21%, 11% dan 7%. Studi pada kelompok surveilans COVID-19 di Italy 34% pasien dengan COVID-19 yang memiliki komorbid Diabetes Mellitus Meninggal Dunia. CDC Cina melaporkan tingkat CFR 2.3%. Namun, CFR pada pasien CVD adalah 10.5%, Diabetes adalah 7.3% dan hipertensi adalah 6.0%. Sebuah studi di Wuhan pada 161 pasien COVID-19, ditemukan bahwa terdapat pemanjangan waktu viral clearance pada pasien dengan diabetes DM dan COVID-19 Faktor spesifik yang berperan untuk peningkatan risiko dan beratnya infeksi SARS CoV-2 pada diabetes : Peningkatan Ekspresi ACE-2. Studi pada tikus : adanya peningkatan ekspresi ACE-2 pada korteks renal, hati dan pankreas, namun tidak pada paru. Sebuah studi menemukan adanya peningkatan ekspresi ACE-2 pada diabetes. Meskipun observasi yang signifikan belum jelas, peningkatan ekspresi ACE-2 mungkin menjadi predisposisi pada orang dengan diabetes dengan infeksi SARS CoV-2 Peningkatan Furin. Diabetes berhubungan dengan peningkatan furinprotease terikat membrane tipe I. Furin terlibat dalam masuknya coronavirus kedalam sel dan peningkatan furin telah dilaporkan pada diabetes, yang mengfasilitasi replikasi virus. Gangguan Fungsi Sel T. Gangguan pada Limfosit CD4+ telah dilaporkan pada hewan percobaan MERS. Limfositopenia telah diperlihatkan pada pasien dengan COVID-19 dan berhubungan dengan prognosis. Peningkatan Interleukin-6 (IL-6). Beberapa Sitokin meningkat pada infeski COVID-19. IL-6 yang meningkat pada diabetes dan mungkin memainkan peran yang akan lebih memberikan kerusakan pada infeksi COVID-19. Antibodi monoclonal terhadap reseptor IL-6 (Tocilizumab) sedang diuji dalam percobaan di COVID-19 DM dan COVID-19 Kejadian Ketoasidosis Diabetik dengan COVID-19 Keton dibentuk di liver dari asam lemak bebas. Pada ketoasidosis terjadi akumulasi badan keton dan asidosis, biasanya terlihat pada orang dengan diabetes dan jarang diinduksi oleh kondisi patologis lainnya. Pada studi yang ada saat ini, 42 pasien dengan COVID-19 mengalami ketosis, termasuk 27 yang tidak memiliki diabetes. Sementara itu, 5 pasien dengan COVID-19 menunjukkan adanya ketoasidosis, termasuk 3 pasien dengan diabetes dan 2 tanpa diabetes. >> COVID-19 dapat mengakselerasi pemecahan lemak dan menginduksi ketosis, dengan perkembangan yang lebih lanjut menjadi ketoasidosis. Studi sebelumnya melaporkan bahwa pasien dengan ketosis biasanya memiliki Diabetes tipe II. DM dan COVID-19 Strategi penanggulangan pasien Diabetes Mellitus dengan COVID-19 Strategi pengelolaan kadar glukosa berdasarkan tipe Diabetes Melitus pada pasien Covid-19. Diabetes Mellitus Tipe 1 Pompa insulin atau insulin basal-bolus adalah regimen yang optimal. Insulin analog adalah pilihan pertama yang direkomendasikan. Pengobatan insulin harus secara terindividualisasi. Diabetes Mellitus Tipe 2 • Pasien Covid-19 gejala ringan dengan peningkatan glukosa ringan-sedang, obat antidiabetes non insulin dapat digunakan. • Pasien dengan demam atau diobati dengan glukokortikoid, pengobatan dengan insulin adalah pilihan pertama. • Insulin intravena direkomendasikan untuk pasien dengan kondisi kritis. DM dan COVID-19 Strategi penanggulangan pasien Diabetes Mellitus dengan COVID-19 Strategi pengelolaan kadar glukosa berdasarkan klasifikasi kondisi klinis Gejala Ringan Obat antidiabetes oral dan insulin dapat dilanjutkan sesuai dengan regimen awal. Progresivitas Covid-19 dapat dipercepat dan diperburuk dengan adanya hiperglikemia. Meningkatkan frekuensi pengukuran kadar glukosa Berkonsultasi dengan dokter untuk penyesuaian dosis bila target glukosa tidak tercapai. Gejala Sedang Pertahankan regimen awal jika kondisi mental pasien, nafsu makan, dan kadar glukosa dalam batas normal. Ganti obat andiabetes oral dengan insulin untuk pasien dengan gejala Covid-19 yang nyata yang tidak bisa makan secara teratur. Disarankan untuk mengganti regimen insulin premix menjadi insulin basal-bolus atau pompa insulin agar lebih fleksibel dalam mengatur kadar glukosa. DM dan COVID-19 Strategi penanggulangan pasien Diabetes Mellitus dengan COVID-19 Strategi pengelolaan kadar glukosa berdasarkan klasifikasi kondisi klinis Berat dan Kritis Insulin intravena pengobatan lini pertama. Pasien yang sedang dalam pengobatan continuous renal replacement therapy (CRRT), proporsi glukosa dan insulin dalam larutan penggantian harus ditingkatan atau dikurangi sesuai dengan hasil pemantauan kadar glukosa untuk menghindari hipoglikemia dan fluktuasi glukosa yang berat. DM dan COVID-19 Prinsip Pengelolaan Kadar Glukosa Pengobatan insulin adalah pilihan pertama jika diabetes disertai dengan infeksi berat: Pasien yang tidak kritisinjeksi insulin subkutan direkomendasikan dan dosis dasar sesuai ke dosis untuk rawat jalan. Pasien kritisContinuous Subcutanous Insulin Infusion (CSII) Pengobatan insulin intravena harus dimulai dalam kombinasi dengan infus cairan secara agresif jika terdapat gangguan metabolisme glukosa yang berat dengan gangguan asam basa dan gangguan cairan dan elektrolit. Jika kondisi klinis stabil dan pola makan reguler, pasien dapat melanjutkan obat antidiabetes oral seperti sebelum dirawat. Menggunakan insulin NPH (Neutral Protamine Hagedorn) dan insulin kerja lama (long acting) selama pengobatan dengan glukokortikoid untuk mengontrol kadar glukosa.
