ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS DI RUANG SAKURA RSUD dr.SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN oleh Rizkiyanto Ruhim NIM : 15100007 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GUNA BANGSA YOGYAKARTA 2017 LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS A. Definisi Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah turunnya kandungan annulus fibrosus dari diskus intervertebralis lumbal pada spinal canal atau rupture annulus fibrosus dengan tekanan dari nucleus pulposus yang menyebabkan kompresi pada element saraf. Pada umumnya HNP pada lumbal sering terjadi pada L4-L5 dan L5-S1. Kompresi saraf pada level ini melibatkan root nerve L4, L5, dan S1. Hal ini akan menyebabkan nyeri dari pantat dan menjalar ketungkai. Kebas dan nyeri menjalar yang tajam merupakan hal yang sering dirasakan penderita HNP. Weakness pada grup otot tertentu namun jarang terjadi pada banyak grup otot (Lotke dkk, 2008). B. Klasifikasi 1. Hernia Diskus Intervertebra Servikalis Biasanya terjadi antar ruang C5-C6 dan C6-C7 (sekitar 10%). Nyeri dan kekakuan dapat terjadi pada leher, bagian atas pundak dan daerah skapula. Kadang-kadang px menginterpretasikan tanda ini sebagai gejala masalah jantung atau bursitis. Nyeri dapat juga disertai dengan parestesia dan kebas pada ekstremitas atas. 2. Hernia Diskus Lumbal Banyak terjadi pada L4-L5 atau ruang antara L5-S1 (70-90%). Hernia diskus lumbal menimbulkan nyeri punggung bawah disertai berbagai derajat gangguan sensori dan motorik. Px mengeluh nyeri punggung bawah dengan spare otot yang diikuti dengan penyebaran nyeri ke dalam satu pinggul dan turun ke arah kaki (skiatika). Nyeri diperberat oleh kegiatan yang menaikkan tekanan cairan intraspinal (membengkok, mengangkat/mengejan (batuk dan bersin), dan biasanya berkurang dengan tirah baring. Jika px dibaringkan terlentang dan diusahakan unguk meninggikan satu kaki dengan posisi lurus, maka nyeri menyebar ke arah kaki. Karena gerakan yang dilakukan menegangkan saraf skiatik. Tanda tambahan mencakup kelemahan otot, perubahan reflek rendah, dan kehilangan sensori. C. Etiologi Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di daerah lumbal dapat menyembul atau pecah (Moore dan Agur, 2013) Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan atau bahkan dalam beberapa tahun. Kemudian pada generasi diskus kapsulnya mendorong ke arah medulla spinalis, atau mungkin ruptur dan memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus doral atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal (Helmi, 2012). Pengangkatan beban yang berat pada posisi yang tidak benar juga dapat menyebabkan hernia nukleus pulposus terjadi pada berbagai arah : 1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkannya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri. 2. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi. 3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler. 4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vetrebal dan disebut dengan nodus Schmorl. D. Manifestasi Klinis 1. Kompresi Radiks L3 a. Daerah nyeri dan hipestasi samping panggul dan bagian depan paha b. Kelemahan kuadriseps femoris c. Refleks tendon patella (RTP) menurun 2. Kompresi Radiks L a. Daerah nyeri dan hipestasi samping panggul dan bagian depan paha b. Kelemahan kuadriseps femoris c. Refleks tendon patella (RTP) menurun d. Tanda lasseque positif pada 50% penderita 3. Kompresi Radiks L5 a. Daerah nyeri/hipestasi sepanjang samping tungkai sampai ibu jari kaki b. Otot ekstensi/fleksi ibu jari kaki melemah c. Tanda lasseque positif 4. Kompresi Radiks S1 a. Daerah nyeri/hipestasi sepanjang samping tungkai sampai ibu jari kaki b. Refleks tendon patella (RTP) menurun c. Tanda lasseque positif E. Patofisiologi Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus bersifat sirkum ferensial. Karena adanya gaya traumatik yang berulang, sobekan tersebut menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan sebagai gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat dan sebagainya. Menjebolnya (herniasi) nucleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus schmorl. Sobekan sirkum ferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schmorl merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai ischialgia atau siatika. Menjebolnya nucleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersamasama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada disisi lateral. Setelah terjadi HNP, sisa discus intervertebralis mengalami lisis, sehingga dua korpus vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan (Muttaqin, 2008). F. Pathway annulus fibrosus sobek Trauma berulang Sobekan membesar sobekan radial nucleus pulposus jebol (HNP) ) penjepitan saraf pada diskus intervetebralis Kerusakan saraf yang mengatur kordinasi anggota gerak tubuh Dx kep :Nyeri akut Dx kep : hambatan mobilitas fisik Kurang gerak Tirah baring Dx kep : imtoleransi aktifitas G. Pemeriksaan Penunjang 1. MRI : Untuk melokalisasi protusi diskus 2. CT Scan 3. Mielogram 4. Pemeriksaan Neurologik : Untuk menentukan jika ada kerusakan refleks, sensori, motorik karena kompresi radiks 5. EMG (elektromiografi) : Untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena H. Penatalaksanaan 1. Pembedahan Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik. Macam : a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral b. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks. c. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra. d. Disektomi dengan peleburan 2. Traksi Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban. 3. Meredakan Nyeri Kompres lembab panas, analgesik, sedatif, relaksan otot, obat anti inflamasi dan jika perlu kortikosteroid. 4. Terapi Konservatif a. Tirah baring, berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. b. Medikamentosa : 1) Analgetik dan NSAID 2) Muscle relaxant 3) Kortikosteroid oral 4) Analgetik adjuvant c. Rehabilitasi medik: 1) Traksi pelvis 2) Termoterapi (terapi panas) 3) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) 4) Korset lumbal 5) Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang berlebihan. I. Komplikasi Kebanyakan komplikasi HNP berupa kompliksasi pasca operasi 1. Komplikasi potensial untuk pendekatan anterior a. Cedera arteri karotid atau a vertebral b. Disfungsi saraf laringeus berulang c. Perforasi esofagus d. Obstruksi jalan nafas 2. Komplikasi pendekatan posterior a. Retraksi/kontusio salah satu struktur b. Kelemahan otot-otot yang dipersyarafi radiks saraf atau medula 3. Komplikasi bedah diskus a. Terjadi pengulangan herniasi pada tempat yang sama atau tempat lain b. Radang pada mebran arachnoid c. Rasa nyeri seperti terbakar pada derah belakang bagian bawah yang menyebar ke daerah bokon d. Sayatan dapat meninggalkan perlekatan dan jaringan parut di sekitar saraf spinal dan dura, yang akibat radang dapat menyebabkabn neurotik kronik atau neurofibrosi e. Cedera syaraf dan jaringan f. Sindrom diskus gagal (pegal berulang pada pinggul setelah disektomi lumbal) dapat menetap dan biasanya menyebabkan ketidakmampuan J. Pencegahan 1. Olahraga, hal ini akan menjaga kelenturan dan kekuatan otot 2. Menghindari aktivitas berulang (repetitif) 3. Mengontrol berat badan sehingga tekanan pada tulang belakang tidak besar 4. Duduk dengan sikap tubuh yang benar 5. Hindari mengendara dalam waktu yang lama 6. Mempelajari teknik mengangkat yang benar. K. Pengkajian Keperawatan yang Diperlukan 1. Identitas HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda berat) 2. Keluahan Utama Nyeri pada punggung bawah P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat) Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri . R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat. S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obat-oabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan. T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng timbul, makin lama makin nyeri. 3. Riwayat Keperawatan a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis) b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawa 4. Status mental Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-faktor stres). 5. Pemeriksaan a. Pemeriksaan Umum 1) Keadaan umum pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut. a) Inspeksi - inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neyurogenik - Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal. - Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak. - Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak - Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit. b) palpasi dan perkusi - paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien - Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri. - Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau antero-posterior - Palpasi dan perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll - 2) Neuorologik a) Pemeriksaan motorik - Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan. - atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri. - fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otototot tertentu. b) Pemeriksan sensorik Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu. c) pemeriksaan reflex - refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif. - Refleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif. d) Pemeriksaan range of movement (ROM) Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri. L. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis 2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neoromuskular M. Rencana Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis. Tujuan : kontrol nyeri yang adekuat KH : Memperlihatkan pengendaian nyeri. Menunjukan tingkat nyeri. Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan. Mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10) Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis. Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut. Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan. Melaporkan pola tidur yang baik. NOC Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik psikologis. Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri. Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan. NIC Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10 Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien Manajemen nyeri: lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau overdosis) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi) Aktivitas kolaboratif a. Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4 jam selama 36 jam) b. Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu 2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neoromuskular Tujuan : mobilitas fisik yang adekuat KH : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) NOC Joint Movement : Active Mobility level Self care : ADLs Transfer performance NIC Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien. Berikan alat bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan. 3. Intolerasi aktivitas b,d tirah baring. Tujuan : toleransi aktivitas KH : Saturasi O2 saat aktivitas dalam batas normal (95-100%) Nadi saat aktivitas dalam batas normal (60-100x/mnt) RR saat aktivitas dalam batas normal (12-20x/mnt) Tekanan darah systole saat aktivitas dalam batas normal (100120mmHg) Tekanan darah diastole saat aktivitas dalam batas normal (6080mmHg) Hasil EKG dalam batas normal Tidak nampak lesu Tidak ada penurunan nafsu makan Tidak ada sakit kepala Kualitas tidur dan istirahat dalam batas normal Intervensi : Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk merencanakan , monitoring program aktivitasi klien. Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi. Bantu klien untuk melakukan aktivitas/latihan fisik secara teratur. Monitor status emosional, fisik dan social serta spiritual klien terhadap latihan/aktivitas. Monitor hasil pemeriksaan EKG klien saat istirahat dan aktivitas (bila memungkinkan dengan tes toleransi latihan). Kolaborasi pemberian obat antihipertensi, obat-obatan digitalis, diuretic dan vasodilator. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pada klien Tentukan persepsi klien dan perawat mengenai kelelahan. Tentukan penyebab kelelahan (perawatan, nyeri, pengobatan) Monitor efek dari pengobatan klien. Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy. Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat aktivitas. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll Monitor respon terapi oksigen klien. Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien. Batasi jumlah pengunjung. DAFTAR PUSTAKA Cahyati, YI. 2015. “HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)”. www.eprints.ums.ac.id diakses pada tanggal 20 November 2017. Heather, Herdman T. 2015. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC. Kuswaya, Fajar. 2011. ASUHAN KEPERAWATAN HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS). http://healthyroom.weebly.com/nurse/asuhan- keperawatan-hnp-hernia-nukleus-pulposus diakses pada tanggal 20 November 2017. Lestari, Cindy. 2017. “Hernia Nukleus Pulposus (HNP)”. www.tanyadok.com diakses pada tanggal 6 November 2017. Nurarif, Huda dan Hardhi Kusuma.2015. Aplikasi Asuhan Keperawayan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta : Mediaction Publishing. Putra, Juniartha Semara. 2013. “ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)”.https://semaraputraadjoezt.wordpress. com /2013/ 03/23/asuhan-keperawatan-hernia-nucleus-pulposus-hnp/ tanggal 20 November 2017. diakses pada
