FORMULIR DAFTAR ULANG SMA Plus DATA PRIBADI CALON SANTRI (UNTUK PESANTREN) 1. Nama (Sesuai Ijazah) : 2. Tempat Lahir 3. Jenis Kelamin : , Tgl. Bln. : Laki-laki/Perempuan*) Anak ke : 4. Sekolah Asal 5. Alamat Sekolah Asal : MTs/SMP *) : DATA ORANG TUA/WALI 6. Nama Orang tua : Ayah : Ibu 7. Pekerjaan Orang tua Ayah Ibu Th. Saudara. dari Agama: : : : Agama: _ Pend. Terakhir: : Pend. Terakhir: 8. Alamat Lengkap Orang tua : Jl. Kp./Dusun : Desa/Kelurahan RT/RW : : Kab./Kota : Kode Pos : Telepon/HP : Kec. Propinsi 9. Nama Wali : 10. Pekerjaan Wali : 11. Pendidikan Terakhir Wali : SD/SLTP/SLTA/DIII/S1/S2/S3*) 12. Alamat Wali : 13. Telepon/HP No. : : : Agama: : 14. Diterima di : SMA Plus 15. No. NISN : Formulir Daftar Ulang ini diisi dengan sebenar-benarnya. Dengan menandatangani Formulir Daftar Ulang ini, kami menyatakan sanggup untuk memenuhi persyaratan administrasi dan keuangan yang ditetapkan oleh Pesantren Darussalam. Darussalam, Orang Tua / Wali Calon 201 Santri : 7 Calon Santri, Tanda Tangan/Nama Tanda Tangan/Nama Lengkap Lengkap Catatan: Formulir ini harap diisi secara lengkap dan benar, dan kami tidak menerima data yang belum lengkap. PSB.17. *) Coret yang tidak D2 perlu FORMULIR DAFTAR ULANG SMA Plus DATA PRIBADI CALON SANTRI (UNTUK SEKOLAH) 1. Nama (Sesuai Ijazah) : 2. Tempat Lahir 3. Jenis Kelamin : , Tgl. Bln. : Laki-laki/Perempuan*) Anak ke : 4. Sekolah Asal 5. Alamat Sekolah Asal : MTs/SMP *) : DATA ORANG TUA/WALI 6. Nama Orang tua : Ayah : Ibu 7. Pekerjaan Orang tua Ayah Ibu Th. Saudara. dari Agama: : : : Agama: Pend. Terakhir: : Pend. Terakhir: 8. Alamat Lengkap Orang tua : Jl. Kp./Dusun : Desa/Kelurahan RT/RW : : Kab./Kota : Kode Pos : Telepon/HP : Kec. Propinsi 9. Nama Wali : 10. Pekerjaan Wali : 11. Pendidikan Terakhir Wali : SD/SLTP/SLTA/DIII/S1/S2/S3*) 12. Alamat Wali : 13. Telepon/HP No. : : : Agama: : 14. Diterima di : SMA Plus 15. No. NISN : Formulir Daftar Ulang ini diisi dengan sebenar-benarnya. Dengan menandatangani Formulir Daftar Ulang ini, kami menyatakan sanggup untuk memenuhi persyaratan administrasi dan keuangan yang ditetapkan oleh Pesantren Darussalam. Darussalam, Orang Tua / Wali Calon 201 Santri : 7 Calon Santri, Tanda Tangan/Nama Tanda Tangan/Nama Lengkap Lengkap Catatan: Formulir ini harap diisi secara lengkap dan benar, dan kami tidak menerima data yang belum lengkap. PSB.17. *) Coret yang tidak D2 perlu
