Formulir pendaftan dan iqrar santri

YAYASAN PON-PES DARUNUR AL MUSTHAFA
Sekretariat : Ponpes Darunur Almusthafa Jln. Tanjung Harapan Komplek DPRD No III
Kel. Bukit Sangkal Kec. Kalidoni Kota Palembang
Email: [email protected] Website: Darunuralmusthafa.wordpress.com
Telp: (0711)-7772507
Formulir Pendaftaran Santri
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
Hobby/Kegemaran
Alamat
Sekolah Asal
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
Nama Orang Tua/Wali Satri
Pekerjaan Orang Tua/Wali Santri
Pendidikan Orang Tua/Wali Santri
No. Telp / Hp
:………………………………………...
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
Dengan ini siap mengikuti dan mematuhi semua peraturan yang berlaku di pondok pesantren
Darunur Al-Musthafa (DNA)
Palembang,
/
Mengetahui/Menyetujui
Orang Tua/Wali Santri
__________________
/2015
Santri
___________________
YAYASAN PON-PES DARUNUR AL MUSTHAFA
Sekretariat : Ponpes Darunur Almusthafa Jln. Tanjung Harapan Komplek DPRD No III
Kel. Bukit Sangkal Kec. Kalidoni Kota Palembang
Email: [email protected] Website: Darunuralmusthafa.wordpress.com
Telp: (0711)-7772507
‫إقرار األب أو ولي الطالب‬
PERNYATAN ORANG TUA / WALI SANTRI
Saya menyatakan bahwa
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
:…………………………………………………..
:…………………………………………………..
:…………………………………………………..
Adalah benar orang tua / wali dari
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
:…………………………………………………..
:…………………………………………………..
Dan saya benar benar menitipkan putra saya dimaksud kepad pengasuh / pengurus pondok
pesantren Darunur Almusthafa (DNA) dan mengikuti ketentuan pesantren bahwa putra saya
tidak di perbolehkan pulang sebelum menghatamkan Hafalan Al-Quran 30 juz atau minimal 3
tahun masa belajar, dan saya siap mengganti seluruh biaya yang di keluarkan oleh pihak
pesantren apa bila putra saya kabur atau saya membawa pulang sebelum masa pendidikan
menghafal Al-Quran selesai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan di gunakan sebagaimana
mestinya serta pihak pengasuh / pengurus pesantren dibebaskan dari tuntutan apapun.
Palembang……../…………/201….
Materai 6000
(.........................................................)
NB. Menyertakan copy KTP dan KK Orang Tua /Wali