biodata calon santri - Pondok Pesantren Baitul Hidayah
advertisement
BIODATA CALON SANTRI PONDOK PESANTREN BAITUL HIDAYAH A. DATA PRIBADI 1. Nama Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat Lahir Tanggal Lahir Konsulat Daerah Kewarganegaraan Suku Alamat Lengkap a. Jalan b. Nomor Rumah c. Dusun/Desa d. Kecamatan e. Kota/Kabupaten f. Provinsi g. Kode Pos : : : : : : : : : : : : : : : : : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ___________________________________ (dd/mm/yyyy) ____________________________________________________ ____________________________________________________ ______________________________________ (WNI/WNA)* ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ______________ RT: ______ RW: ______ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Kontak a. Telpon Rumah b. Mobile c. E-mail 10. Dibesarkan di Kota : : : : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ____________________________________________________ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. B. DATA KELUARGA 1. AYAH a. Nama Lengkap b. Usia c. Pekerjaan d. Pendidikan Terakhir e. Agama f. Kewarganegaraan g. Suku h. Organisasi Massa i. Organisasi Politik j. Kedukukan di Masyarakat : : : : : : : : : : _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________ (WNI/WNA)* _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ 2. 3. IBU a. Nama Lengkap b. Usia c. Pekerjaan d. Pendidikan Terakhir e. Agama f. Kewarganegaraan g. Suku h. Organisasi Massa i. Organisasi Politik j. Kedudukan di Masyarakat : : : : : : : : : : _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________ (WNI/WNA)* _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Jika yang Membiayai Bukan Ayah/Ibu kandung, isi form di bawah ini: a. Nama Lengkap : _______________________________________________ b. Usia : _______________________________________________ c. Hubungan dengan : _______________________________________________ Santri d. Pekerjaan : _______________________________________________ e. Pendidikan Terakhir : _______________________________________________ f. Agama : _______________________________ (WNI/WNA)* g. Kewarganegaraan : _______________________________________________ h. Suku : _______________________________________________ i. Organisasi Massa : _______________________________________________ j. Organisasi Politik : _______________________________________________ C. SAUDARA No Nama Lengkap L/P Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status 1. 2. 3. 4. 5. D. DATA FISIK SANTRI (coret yang tidak perlu) 1. 2. 3. Golongan Darah Tinggi Badan Khitan : : : A / B / O / AB / Tidak Tahu ________ cm Berat Badan Belum / Sudah : ________ kg 4. 5. 6. Lingkungan Keluarga a. Kondisi Pendidikan Rumah b. Kondisi Ekonomi Keluarga c. Situasi Rumah d. Letak Rumah Dekat Dengan e. Situasi Kehidupan Beragama Penyakit Yang Pernah di Derita a. Penglihatan Mata b. Menggunakan Kaca Mata c. Pendengaran Telinga d. Operasi e. Kecelakaan f. Alergi g. Kelainan Fisik Penyakit Yang Pernah di Derita a. Tahun b. Nama Penyakit c. Kategori Penyakit d. Status Penyakit e. Keterangan : : : : : Ketat – Sedang – Bebas Mampu – Cukup – Kurang Perkotaan – Pedesaan – Perkampungan Masjid – Pasar – Sekolah – Lainnya _________ Baik – Sedang – Kurang : : : : : : : Baik – Sedang – Kurang Tidak – Ya. Jika Ya, sejak Tahun ___________ Baik – Sedang – Kurang, Sebab ____________ Tidak Pernah – Pernah, Sebab _____________ Tidak Pernah – Pernah, Akibat _____________ Tidak Ada – Ada, Yaitu __________________ ______________________________________ : : : : : ___________________ ______________________________________ Kronis – Tidak Kronis Menular – Tidak Menular ______________________________________ E. KECAKAPAN-KECAKAPAN KHUSUS 1. 2. 3. 4. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ F. AKTIVITAS EKSTRAKULIKULER YANG DIIKUTI 1. 2. 3. 4. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ G. PRESTASI YANG PERNAH DI RAIH 1. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ H. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SEBELUM MASUK BAITUL HIDAYAH No 1. 2. 3. Nama Sekolah/Pesantren Daerah Tahun Latar Belakang Masuk KMI Baitul Hidayah ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________ *) Coret yang tidak perlu Bandung, _________________________ Yang Bertandatangan di bawah ini, Yang Bertandatangan di bawah ini, _________________________________ (Nama Lengkap Orang Tua/Wali) _________________________________ (Nama Lengkap Calon Santri)
![Modul Kewarganegaraan [TM1]](http://s1.studylibid.com/store/data/000465050_1-35e2e99510c94ee0e24bc8aa671def47-300x300.png)
