pemerintah provinsi riau dinas tenaga kerja dan transmigrasi
advertisement
PEMERINTAH PROVINSI RIAU 1 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jl. Pepaya No. 57-59 Telp. (0761) 21733-22285, Fax. 26067 Email :[email protected] PEKANBARU BENTUK LAPORAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA PASAL 6 AYAT (2) UNDANG-UNDANG NOMOR : 7 TAHUN 1981 TENTANG WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN DI PERUSAHAAN A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLU 5. Laporan yang ke: B. KEADAAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahan : ....................................................................................................... b. Alamat Perusahaan : ....................................................................................................... c. Kode Pos : ....................................................................................................... d. No. Telp. / Fax : ....................................................................................................... 2. Jenis Usaha : ....................................................................................................... 3. a. Nama dan alamat Pemilik perusahaan : ....................................................................................................... b. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan 4. a. Pendirian Perusahaan : ....................................................................................................... : Tanggal Bulan Tahun b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun c. Alamat lama : ....................................................................................................... *) Diisi oleh petugas Disnakertrans Prov. Riau 2 5. Status Perusahaan : Pusat, Jumlah Cabang : di Indonesia : di Luar Indonesia Cabang 6. Status Pemilikan : Swasta Asing, Negara ................... Yayasan Persero Perum Koperasi Patungan dengan Asing, negara....... Perusahaan Daerah Perseorangan PMDN Swasta Nasional PMA Asal Negara ......................... 7. Status Permodalan : Badan Usaha Lainnya Join Venture C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1. Umum Tenaga Kerja Kelompok Umur Hubungan Kerja CPUH ≥ 18 Laki-laki >15 s/d < 18 th ≤ 15 Th WNI ≥ 18 Wanita >15 s/d < 18 th ≤ 15 Th WNA Laki-laki Wanita Jumlah Keterangan: PMDN PMA CPUH CPUBR CPUBL : : : : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing Cara Pembayaran Upah Harian Cara Pembayaran Upah Borongan Cara Pembayaran Upah Bulanan Tetap CPUBL CPUBL Tidak Tetap CPUH CPUBR CPUBL Jumlah 3 2 Waktu Kerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu 8 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40 jam/minggu kurang dari 12 jam per hari Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu 12 jam/hari selama 10 hari terus menerus 12 jam/hari selama 14 hari terus menerus 3. 4. Penggunaan Alat dan Bahan ( ) Pesawat Uap ( ) Instalasi Listrik ( ) Pesawat Angkat ( ) Instalasi Pemadam Kebakaran ( ) Turbin ( ) Pesawat Angkut ( ) Penyalur Petir ( ) Boto Baja ( ) Pesawat Lainnya ( ) Pembangkit Listrik ( ) Perancah ( ) Alat-alat Berat ( ) Lift ( ) Bahan Radio Aktif ( ) Motor ( ) Bejana Tekan ) Bahan Beracun dan Berbahaya Limbah Produksi A. Limbah Produksi : Padat Cair B. Instansi Pengelola Limbah : Ada Tidak Ada C. Amdal : Pernah Tidak D. Sertifikat No. : Tanggal 5 ( Bulan Ada Gas Pernah Tahun Pengupahan a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayar : Rp. .............................. b. Tingkat upah tertinggi : Rp. ............................. c. Tingkat upah terendah : Rp. ............................. d. Jumlah pekerja penerima UMR : ................................... Orang (...................%) 6. 7. Tunjangan hari raya keagamaan : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah Bonus/Gratifikasi 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Upah : < 1 bulan gaji 4 8. Fasilitas perusahaan a. Fasilitas Keselamatan & Kesejahatan Kerja P3K Dokter Pemeriksa Paramedis Poliklinik Ahli/Petugas K3 Regu Pemadam Kebakaran b. Fasilitas Kesejahteraan 9. Koperasi Karyawan Sarana Ibadah Olahraga dan Kesenian Unit KB Perusahaan Perumahan Karyawan Kantin TPA Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) a. Mulai menjadi peserta : b. Nomor Pendaftaran : c. Jumlah Peserta : a. Tanggal Bulan Tahun Tenaga Kerja Keluarga 1. Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan Kematian 3. Jaminan Hari Tua A B C A B C A B C A B C 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 10. Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh dana Pensiun Lembaga Keuangan 11. Perangkat Hubungan Industrial a. Perangkat Hub Kerja PK PP KKB/ PKB b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit SPTP UK SPSI Keterangan : A : Badan Penyelenggaraan adalah PT. ASTEK B : Badan Penyelenggaraan adalah selain PT. ASTEK C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan P2K3 Apind SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indonesia P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja Apindo : Asosiasi Perusahaan Indonesia 5 12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 Bulan yang akan datang a. Jumlah : ........................................ orang : L ........................... orang : P ...................................... orang b. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang akan datang PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA NAMA WNI WNA PENCA Kode *) JABATAN S Jumlah Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak SD SMTP SMTA D3 Tetap 0/1 0 1 1 2 0 2 1 3 0 3 1 4 0 4 1 5 0 5 1 6 0 6 1 Tetap Tetap 7/8/9 13. Pekerjaan 2 Bulan Terakhir a. Jumlah : ........................................ orang : L ........................... orang : P ...................................... orang b. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang akan datang PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA GOL.POKOK WNI WNA PENCA Kode *) JABATAN SD SMTP SMTA D3 S Jumlah Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap 0/1 0 1 1 2 0 2 1 3 0 3 1 4 0 4 1 5 0 5 1 6 0 6 1 Tetap 7/8/9 Jumlah 14. a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 Bulan terakhir b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan terakhir 15. Program Pelatihan Ada Tidak b. Program Permagangan Ada Tidak c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak d. Program Pengindonesiaan Ada Tidak a. Program Pelatihan bagi Pekerja Tetap 6 16. Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja (dirinci menurut kejuruan) Kejuruan Kode *) .............................................. Jumlah Peserta .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. JUMLAH B. Pengesahan 1. ..............................., .................................... Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya. (.................................................) 2. *) a. Telah mendaftar di b. Nomor pendaftaran c. Tanggal : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Riau : Bulan d. Kewajiban mendaftar kembali Tahun : Tanggal Bulan Tahun 3. Pekanbaru, ................................................. KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI RIAU H. RASIDIN, SH Pembina Utama Madya NIP. 19590830 198003 1 004 CATATAN : 1. Warna Putih untuk Pengusaha 2. Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Riau 3. Warna Hijau untuk Lembar Evaluasi Dinas Tenaga Kerja Provinsi Riau 4. Warna Merah untuk Pemantauan Kemenaker RI *) Diisi oleh Petugas Disnakertrans Prov. Riau
