form WLK Sudinsel
advertisement
SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN BENTUK LAPORAN Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang-­‐Undang 7 Tahun 1981 tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan A. KODEFIKASI *) 1. Kode wilayah 2. No. Pendaftaran: 3. Tahun: 4. Kode KLUI : 5. Laporan ya B. KEADAAN PERUSAHAAN 1 Nama Perusahaan a. Alamat Perusahaan b. No. Telp / Fax c. Kelurahan / Kecamatan d. Kode Pos 2 Jenis Usaha : : : : : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………… 3 a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………… b. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………… 4 a. Pendirian Perusahaan : Tanggal b. Nomor Akta Pendirian : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bulan Tahun c. Perpindahan Perusahaan : Tanggal d. Alamat Lama ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… : Bulan Tahun *) Diisi oleh Sudin Nakertrans setempat 5 Status Perusahaan : Pusat Jumlah cabang : di Indonesia di luar Indonesia Cabang 6 Status Pemilikan Swasta Asing, Negara…………….. Yayasan Persero Perum Koperasi Patungan dengan Asing, Negara Perusahaan Daerah Perseorangan : : ……………… ……………… 7 Status Permodalan PMDN Swasta Nasional PMA Asal Negara …………………………. C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1 Umum Tenaga Kerja Kelompok Umur Hubungan Kerja Tetap CPUH CPUBR ≥ 18 th Laki-­‐laki ≥ 15 th s/d < 18 th ≥ 15 th WNI ≥ 18 th Wanita ≥ 15 th s/d < 18 th ≥ 15 th WNA Laki-­‐laki Perempuan Jumlah CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian BR : Borongan CPUBL CPUBR CPUBL : : Cara Pembayaran Upah Borongan Cara Pembayaran Upah Bulanan KR : HL : Kontrak Harian Lepas 2 Waktu Kerja 7 jam/ hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari da jam per hari selama 10 hari terus me 8 jam/ hari dan 40 jam/minggu kurang atau sama dengan 24 jam/mi 12 jam/ hari dan 40 jam/minggu kurang atau sama dengan 20 jam/mi 12 jam / hari selama 10 hari terus menerus 12 jam / hari selama 14 hari terus menerus 3 Penggunaan Alat dan bahan Pesawat uap Instalasi Listrik Pesawat Angkat dan Angkut Instalasi Pemadam Kebakaran Pesawat lainnya Penyalur Petir Alat-­‐alat berat Pembangkit listrik Motor Lift Bahan Beracun berbahaya Bejana Tekan 4 Limbah Produksi a. Limbah produksi b Instalasi Pengolah limbah c Amdal d Sertifikat No. Tanggal Bulan Tahun 5 Pengupahan a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan b. Tingkat upah tertinggi c. Tingkat upah terendah d. Jumlah pekerja Penerima UMR/UMP 6 Tunjangan Hari Raya Keagamaan : 7 Bonus / Gratifikasi 8 Fasilitas Perusahaan : Rp. ……………………………………………………….. Rp. ……………………………………………………….. Rp. ……………………………………………………….. ………………………………. Orang (………………..%) 1 bulan upah > 1 bulan upah 1 bulan gaji > 1 bulan gaji a Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P3K Dokter Pemeriksa Paramedis Poliklinik Ahli Petugas K3 Regu Pemadam Keb Koperasi karyawan Sarana Ibadah Olahraga dan Kesen Unit KB Perusahaan Perumahan Karyawan Kantin b Fasilitas kesejahteraan 9 BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) Ketenagakerjaan a Mulai menjadi peserta : b Nomor Pendaftaran : c Jumlah Peserta : d Tanggal Bulan Tenaga Kerja Tahun Keluarga 1 Jaminan Kecelakaan Kerja A B C 2 Jaminan Kematian A B C 3 Jaminan Hari Tua A B C 4 Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (BPJS Kesehatan) A B C KETERANGAN: A : Badan Penyelenggara adalah BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan B : Badan Penyelenggara adalah selain BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan C : Ditanggung sendiri 10 Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan 11 Perangkat Hubungan Industrial a Perangkat Hub Kerja PK b Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit PK PP KKB : : : PP SPTP Perjanjian Kerja Peraturan Perusahaan Kesepakatan Kerja Bersama KKB UK SPSI SPTP UK SPSI Apindo : : : P2K3 Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indon Asosiasi Perusahaan Indonesia 12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang akan datang a b Jumlah : …………………….. Orang L : …………………….. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang akan datang Nama Jabatan ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. Kode*) Orang : P : Pendidikan SD SMTP SMTA D3 S Jumlah WNI Tetap Tidak ………………………………. 13 Pekerja 12 bulan terakhir a b Jumlah : …………………….. Orang L : …………………….. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang akan terakhir Nama Jabatan Orang : P : Pendidikan Kode*) WNI Tetap SD SMTP SMTA D3 S Jumlah Tidak Tetap ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… 14 a Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir b Jumlah Pekerja Berhenti selama 12 bulan terakhir 15 Program Pelatihan : : ………………………………………………… ………………………………………………… a Program Pelatihan bagi Pekerja Ada Tidak b Program Pemegangan Ada Tidak c Fasilitas Pelatihan Ada Tidak d Program Pengindonesian Ada Tidak *) Diisi oleh Sudin Nakertrans setempat 16 Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja (Dirinci Menurut Kejuruan) Kejuruan Kode *) ………………………………………………………………………………. ………………………… ………………………………………………………………………………. ………………………… ………………………………………………………………………………. ………………………… ………………………………………………………………………………. ………………………… ………………………………………………………………………………. ………………………… Jumlah D PENGESAHAN 1 Demikian dibuat menu Jakarta, ...................... ( Pengurus/Pem 2 *) a. Telah mendaftar di : b. Nomor Pendaftaran : Sudin Nakertrans Kota Administrasi Jakarta Selatan d Tanggal Kewajiban mendaftar k Bulan c. Tanggal Bulan 3 Tahun Jakarta, .................... KEPALA TENAGA KERJA D KOTA ADMINISTRA Persyaratan : 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kasudin Nakertrans Jakarta Selatan 2. FC Ket. Domisili Perusahaan 3. FC Wajib L apor Ketenagakerjaan yang lama 4. FC Bukti Kepesertaan BPJS Ketenagaerjaan dan BPJS Kesehatan 5. FC Bukti Kepesertaan Program J aminan Sosial dalam Hubungan Kerja Diluar J am Kerja (JSHK) *) Diisi oleh Sudin Nakertrans setempat Dra. CHRISNA NIP . 1 960071 g 7 Tahun 1981 5. Laporan yang ke: ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… 2 0 ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… Pengawasan Jakarta Selatan …………………….. …………………….. Badan Usaha Lainnya : …………………….. Joint Venture Kerja Tidak Tetap HL BR KR Jumlah tau 8 jam/hari dan 40 jam / minggu kurang dari 12 10 hari terus menerus engan 24 jam/minggu engan 20 jam/minggu Turbin Botol baja Perancah Bahan Radio aktif …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ………………..%) 1 bulan upah 1 bulan gaji < 1 bulan gaji gu Pemadam Kebakaran ahraga dan Kesenian TPA Apindo Perusahaan rja Seluruh Indonesia …………………….. Orang WNI Tidak Hubungan Kerja WNA PENCA Tetap Tidak Tetap Tidak …………………….. Orang WNI Hubungan Kerja WNA PENCA Tetap Tetap Tidak Tetap ………………………………. Orang ………………………………. Orang Tidak Tetap Tidak Tetap Jumlah Peserta ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. dibuat menurut keadaan Sebenarnya ......................................................... (Tanda tangan) Pengurus/Pemilik Perusahaan jiban mendaftar kembali: Tahun .......................................................... KEPALA SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN Dra. CHRISNAWATI. S, M Si . 1 9600719 1 98903 2 0 02
