FORMAT PENGKAJIAN A. Data Demografi 1. Tanggal Pengkajian 2. Tanggal masuk RS 3. No Rekam Medis 4. Nama 5. Umur 6. Jenis Klamin : : : : : : B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama 2. Keluhan Tambahan 3. Riwayat Penyakit Sekarang : : : C. Riwayat Kehamilan 1. Riwayat Kelahiran 2. Riwayat Imunisasi : : D. Pola Fungsional Gordon 1. Pola persepsi kesehatan 2. Pola nutrisi dan metabolik 3. Pola eliminasi 4. Pola aktivitas dan latihan 5. Pola tidur dan istirahat 6. Pola kognitif dan perseptual 7. Pola persepsi konsep diri 8. Pola peran dan hubungan 9. Pola seksualitas dan reproduksi 10. Pola koping stress dan toleransi 11. Pola nilai dan keyakinan : : : : : : : : : : : E. Pemeriksaan Fisik Head to Toe dan tanda vital 1. Tekanan darah : 2. Nadi : 3. Respirasi : 4. Suhu : 5. Kepala : 6. Mata : 7. Telinga 8. Hidung 9. Mulut 10. Leher 11. Thorax 12. Abdomen 13. Ekstremitas : : : : : : : F. Data Penunjang 1. Hasil pemeriksaan Laboratorium : 2. Pemeriksaan Radiologi : 3. Program teraphy yang diberikan : G. Pengkajian tumbuh Kembang 1. Antropometri a. BB b. TB c. Lingkar lengan atas d. Lingkar kepala e. Lingkar dada 2. Perkembangan KPSP : : : : : :
