TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ) “AL-MUHAIMIN” Alamat : Dusun Kliwon Rt.005 Rw.002 Desa Kertawirama Kecamatan Nusaherang Kabupaten Kuningan Propinsi Jawa Barat Nomor : 001/TPQ.Al-Muhaimin/IX/2020 Lampiran : 1 (satu) Perihal : Permohonan Tanda daftar Lembaga TPQ Kuningan, 15 September 2020 Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Kuningan Di Kuningan Assalamu’alaikum Wr. Wb Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : IRFA WULANSARI, S.Pd.I NIK : 3208270103890004 Pekerjaan : Guru Jabatan : Kepala Alamat : Dusun Kliwon RW.005, RW.002 Desa Kertawirama Kec. Nusaherang Kab. Kuningan Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’anyang diselenggarakan oleh masyarakat : Nama Calon Lembaga : TPQ Al-Muhaimin Alamat Calon Lembaga : Dusun Kliwon Rt.005 Rw.002 Desa Kertawirama Kec.Nusaherang Kab. Kuningan Propinsi Jawa Barat Nama Yayasan Calon Penyelenggara : Alamat Yayasan Calon Penyelenggara : Nomor Akta Notaris : Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan formulir permohonan Pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan. Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan terima kasih Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Kepala TPQ Al-Hidayah IRFA WULANSARI, S.Pd.I PROFIL LEMBAGA 1. DATA UMUM a. Identitas Lembaga 1) Jenjang : PAUD Al-Qur’an / Dasar / Lanjutan* 2) Jenis Satuan Pendidikan : PAUDQ/TPQ / TQA / RTQ* 3) Nama Lembaga : TPQ AL-MUHAIMIN 4) Alamat Lembaga : ………………………………………………….…………. 5) Propinsi : Jawa Barat 6) Kab / Kota : Kuningan 7) Kecamatan : Nusaherang 8) Desa/Kelurahan : Kertawirama 9) Jalan atau RT/RW : Dusun Kliwon RT.005, RW.002 10) Kode Pos : ………………………………………………….…………. 11) Email : ………………………………………………….…………. 12) Nama Kepala TPQ : IRFA WULANSARI, S.Pd.I 13) Nomor Kontak : 0895617503603 14) Lembaga Pembina : Forum Kominukasi Pendidikan Al-Qur’an (FKPQ) 15) Metode Pembelajaran : Qiroati/Iqro/Al Barqi/Yanbuá/Tilawati/An Nahdliyah/Al Jabari /……………………………..* b. Organisasi Pengelola LPQ 1) Nama : IRFA WULANSARI, S.Pd.I 2) Alamat : ………………………………………………….…………. 3) Pripinsi : Jawa Barat 4) Kabupaten/Kota : Kuningan 5) Kecamatan : Nusaherang 6) Desa/Kelurahan : Kertawirama 7) Jalan atau RT/RW : Dusun Kliwon, RT.005, RW. 002 8) Nomor Akta Yayasan : ………………………………………………….…………. 9) NPWP : ………………………………………………….…………. 10) Struktur organisasi No. Nama 01. Irfa Wulansari, S.Pd.I Jabatan Kepala TPQ Alamat Desa Kertawirama Nusaherang 02. Sri Heryatin Sekretaris Desa Kertawirama Nusaherang 03. Man’us, S.Ag. Bendahara Desa Kertawirama Nusaherang 11) Keadaan Murid, Pendidik dan Sarana Prasarana 1. Keadaan Murid Keadaan Murid Jenjang Laki-laki Perempuan Jumlah Ket. PAUD Qur’an (Usia 0-6 Tahun) TPQ (Usia 7–12 Tahun) TQA (Usia 13 Tahun - Seterusnya) RTQ (Santri Usia 7 - Seterusnya) Jumlah 2. Keadaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Tempat dan Pendidikan Lama No. Nama Tanggal Lahir Terakhir Bertugas Jabatan No. HP 3. Keadaan Sarana Prasarana Kelayakan Jenis Jumlah Ukuran Layak Kurang Tidak Ruang Belajar Ruang Ibadah Ruang Kantor Ruang Bermain Alat Permainan Keterangan : *(Pilih Salah Satu) Mengetahui, Kepala LPQ ....................................... DAFTAR NAMA-NAMA SISWA/SANTRI PESERTA LEMBAGA PENDIDIKAN Al- QUR’AN TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021 Nama LPQ : ...................................................................... Alamat : ...................................................................... Jenis Prog. Pend : ……………………...................................... No. No.Induk Nama L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir keterangan ..................., ............................... Kepala/Pimpinan ....................................... KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN BARU 1. SURAT PEMOHONAN PENDAFTARAN 2. PROFIL LEMBAGA 3. DAFTAR SISWA / SANTRI 4. FHOTO COPY AKTA YAYASAN 5. FOTO COPY SAH SK STRUKTUR ORGANISASI/YAYASAN 6. PHOTO COPY KTP PENGURUS 7. DI JILID RAPIH Warna Jilid : Zona 1 : Warna Hijau Zona 2 : Warna Kuning Zona 3 : Warna Merah Zona 4 : Warna Biru Zona 5 : Warna Ungu PROPOSAL PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QUR’AN (LPQ) YAYASAN AL-HIDAYAH CENTRE TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ) “AL-HIDAYAH” ALAMAT : DUSUN PAHING RT.004 RW.001 DESA PARTAWANGUNAN KEC. KALIMANGGIS KAB. KUNINGAN – JAWA BARAT TAHUN 2020
