Kuisioner siswa Nama siswa : Kelas Jenis kelamin bersaudara : Anak ke- : …….. dari…….. Tempat, tanggal lahir : Agama : : Alamat rumah : Pekerjaan orang tua : ayah……………………………….. ibu………..……………. Pengetahuan dan Sikap Pilihlah jawaban di bawah ini dengan memberikan tanda (√) pada jawaban pilihan anda No Pernyataan sikap Setuju Tidak setuju 1 Buah dan sayur merupakan bahan makanan yang banyak mengandung zat gizi yang tidak dibutuhkan tubuh 2 Dengan memakan buah dan sayur, dapat menjaga kesehatan kita 3 Buah yang baik dan bergizi adalah buah yang enak dan mahal harganya 4 Jenis buah dan sayur yang dikonsumsi setiap hari haruslah beraneka ragam 5 Mengonsumsi buah dan sayuran secara teratur tidak dapat mencegah tubuh dari penyakit 6 Vitamin, mineral dan serat banyak terdapat di buah dan sayuran 7 Vitamin, mineral dan serat merupakan zat gizi yang tidak dibutuhkan oleh tubuh 8 Tomat, bayam, dan wortel merupakan sumber vitamin A 9 Buah-buahan berwarna orange merupakan sumber vitamin C 10 Mengonsumsi jeruk tidak dapat mencegah kita dari sariawan dan bibir pecah-pecah 11 Mengonsumsi wortel dapat mencegah kita dari gangguan penglihatan dan meningkatkan daya tahan tubuh 12 Sayur dan buah sebaiknya di konsumsi setiap hari 13 Anggur, leci, wortel merupakan kelompok buah - buahan Konsumsi Sayuran dan Buah 1. Apakah kamu suka makan sayur? ____, alasannya __________________________ 2. Jenis sayur apa yang kamu suka? Sebutkan : ______________________________ 3. Apakah kamu suka makan buah? _____, alasannya _________________________ 4. Jenis buah apa yang kamu suka? Sebutkan : _______________________________ Kuisioner siswa 5. Pengolahan sayur yang kamu suka? - Berkuah bening - Bersantan - Tumis - Rebus - Lainlain, sebutkan _____________________ 6. Cara makan buah yang kamu suka? - Makan langsung - Jus - Lain-lain, sebutkan _____________________ Petunjuk pengisian : 1. Bacalah pertanyaan dengan teliti 2. Pilih salah satu jawaban dari 5 alternatif jawaban yang tersedia dengan tanda centang (√) No 1 Pertanyaan Apakah dirumah selalu tersedia berbagai jenis buah ? 2 Apakah dirumah selalu tersedia berbagai jenis sayur ? 3 Apakah buah dan sayur cukup untuk dimakan seluruh anggota keluarga ? 4 Apakah terdapat penjual buah disekitar rumah mu? Apakah terdapat penjual buah di kantin sekolah? Ketika Bersamamu apakah teman kamu mengajak kamu makan buah ? 5 6 7 Ketika kamu makan buah, apakah kamu menawari teman mu? 8 Ketika Bersamamu apakah teman kamu mengajak kamu makan sayur ? 9 Ketika kamu makan sayur, apakah kamu menawari teman mu? 10 Jika teman kamu makan buah/ sayur, apakah kamu ikut makan sayur juga ? Jawaban ( ) Ya, Setiap hari ( ) Ya, Hampir setiap hari (5-6 hari/ minggu ( ) Kadang (3- 4 hari/minggu) ( ) Jarang (1- 2 hari/minggu) ( ) Tidak Pernah ( ) Ya, Setiap hari ( ) Ya, Hampir setiap hari (5-6 hari/ minggu ( ) Kadang (3- 4 hari/minggu) ( ) Jarang (1- 2 hari/minggu) ( ) Tidak Pernah ( ) Ya, Setiap hari ( ) Ya, Hampir setiap hari (5-6 hari/ minggu ( ) Kadang (3- 4 hari/minggu) ( ) Jarang (1- 2 hari/minggu) ( ) Tidak Pernah ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Kadang ( ) Tidak Pernah ( ) Ya ( ) Kadang ( ) Tidak Pernah ( ) Ya ( ) Kadang ( ) Tidak Pernah ( ) Ya ( ) Kadang ( ) Tidak Pernah ( ) Ya ( ) Kadang ( ) Tidak Pernah Kuisioner siswa
