Clinical Approach NYERI DADA DM43A1 1. Tsalis Yuna H 20190420186 2. Ummu Aiman 20190420187 3. Valensia Melina A 20190420188 4. Valentina Verrell P 20190420189 Definisi • Merupakan istilah umum untuk setiap nyeri pada dada. • Dapat diakibatkan oleh kelainan pada kardiak ataupun non-kardiak. Etiologi KARDIAK • Myocardial ischemia • Angina pectoris • Acute coronary sindrome • Stenosis aorta • Diseksi aorta • Perikarditis NON KARDIAK Pulmonar • Emboli pulmonal • Hipertensi pulmonal • Pneumonia/pleuritis Gastrointestinal • Reflux esophagus • Spasme esophagus • Ulkus peptikum • Penyakit Kandung empedu Muskuloskeletal Neurogical • Herpes zoster Fungsional • Kondisi psikis dan emosi Tipe Nyeri Dada Tertekan Ketat Berat Terbakar Angina, unstable angina, IMA Tajam Terbakar Perikarditis Reflux esofagus, ulkus peptikum, herpes zoster Terbakar Tertekan Tertekan Ketat Terbakar Penyakit kandung empedu Spasme esofagus Terobek Aching Diseksi aorta Penyakit muskuloskeletal Pleuritik Emboli paru, pneumoni, pleuritis, hipertensi spontan Variasi Kondisi psikis dan emosi Mengevaluasi Nyeri Dada 1. Mungkinkah nyeri dada disebabkan oleh kondisi akut yang berpotensi mengancam nyawa dan membutuhkan evaluasi dan penanganan secara tepat dan cepat? - Peny. jantung iskemik akut - Emboli pulmonal - Diseksi aorta - Pneumothorax spontan 2. Jika bukan, apakah rasa nyeri tsb merupakan keadaan kronis yang cenderung mengakibatkan komplikasi yang serius? - Stable angina - Hipertensi pulmonal - Stenosis aorta 3. Jika bukan, apakah rasa nyeri tsb bersifat akut dan membutuhkan terapi spesifik? - Perikarditis - Pneumonia - Herpes zoster 4. Jika bukan, apakah rasa nyeri tsb disebabkan oleh kondisi kronis lain? reflux esofagus, spasme esofagus, ulkus peptikum, kondisi GI lainnya, penyakit diskus servikalis, arthritis pada bahu atau tulang belakang, costokondritis, kelainan muskuloskeletal lain, ansietas. Evaluasi Dini Pentingnya evaluasi dini, untuk menentukan : - Keadaan kelainan jantung sebagai penyebab mendasar. - Resiko keadaan yang serius. - Penanganan. NYERI DADA KARDIAK VS NYERI DADA NON KARDIAK Karakteristik Nyeri dada kardiak Nyeri dada non kardiak Lokasi Sentral, difuse Perifer, terlokalisir Radiasi Rahang/leher/bahu/leng an(kadang punggung) Lainnya, atau tidak ada persebaran Karakteristik Erat, diremas, ditindih, dicekik Tajam, menusuk Presipitasi Kelelahan dan atau emosi Spontan, terprovokasi oleh postur, respirasi atau palpitasi Faktor yang meringankan Istirahat, respon cepat thdp nitrat Tidak membaik dengan istirahat, tidak/lambat respon thdp nitrat Sesak nafas Respiratori, gastrointestinal, psikologikal Keadaan yang menyertai Nyeri dada yang disebabkan oleh penyakit jantung iskemik dapat bermanifestasi klinis sebagai : • Angina Pectoris • Infark Miokard Karakteristik Nyeri Kardiak 1. 2. 3. 4. 5. 6. Karakteristik (Kualitas) Lokasi Radiasi Provokasi Onset Keadaan yang menyertai Karakteristik Nyeri Tumpul, tersedak, tertarik atau”berat” Terremas, tertekan, namun bukan tajam atau tertusuk Discomfort > nyeri Nyeri iskemik jantung tipikal – gestur tangan menunjukan nyeri kardiak. Radiasi nyerinya nampak spt pada gambar. (Levine’s Sign) Lokasi Pusat dada Sesuai dengan persarafan yang mensuplai jantung & mediastinum (nervus sensori simpatetik kardiak; T1-T5) Radiasi Menyebar ke leher, rahang & lengan atas atau bawah. Kadang pada punggung Provokasi • Stable Angina : Di provokasi oleh exercise, emosi, makan berelebihan, udara dingin dan dengan cepat membaik dengan istirahat (<5mnt) • Crescendo / Unstable Angina : Nyeri yang sama yang dapat ditimbulkan dengan penggunaan tenaga yang minimal atau pada keadaan istirahat. Membaik >20mnt • Infark Miokard : Nyeri yang sama namun lebih berat dan lebih lama dari Angina Pectoris (>30mnt), diikuti dengan Nausea, Vomitting, Pucat, Palpitasi, Kulit lembab. Onset o Angina : nyeri bersifat gradual (sebanding) dengan intensitas penggunaan tenaga o Infark Miokard : nyeri pada infark myokard dapat tjd dalam beberapa menit atau lebih lama. Keadaan yang menyertai • Gangguan autonomik; Keringat, mual, muntah. • Sesak nafas: Kongesti pulmonal dari iskemik transien disfungsi ventrikel kiri. DD Nyeri Dada Kardiak Aortik Paru/Pleura Esofageal Ansietas/emosi Muskuloskeletal Neurologikal Kardiak • Iskemik myokard (angina), MI, myokarditis, perikarditis, prolaps katup mitral. • Myokarditis & perikarditis : • Nyeri dirasakan retrosternal, sisi kiri sternum, atau pada bahu kiri/kanan. • Intensitas bervariasi dengan pergerakan dan fase respirasi. Selama inspirasi, batuk, berbaring : tajam & catch. • Kadang, terdapat riwayat penyakit virus prodromal. Aortik • Diseksi aorta, aneurisme aorta • Diseksi aorta : • Nyerinya berat, tajam, terobek. • Menusuk sampai punggung. • Onsetnya tak terduga. • Nyeri pada lokasi sobeknya aorta. Da Ba key I DeBa ka y II Aortic dissection Aortic aneurysm DeBa ka y III Paru/Pleura • Brokospasme, infark pulmonal, pneumoni, trakitis, pneumothorax, emboli pulmonal, keganasan, tuberkolosis. • Brokospasme : • Obstruksi jalur nafas reversibel (cth asma) dada terasa ketat ketika melakukan aktivitas berat yang membaik dengan istirahat. Susah dibedakan dengan ketat pada nyeri dada iskemik. • Pneumoni, pleuritis dan emboli pulmonal: • Nyeri pleuritik (nyeri tajam ketika bernafas) Esofageal Esofagitis, spasme esofagus, sindroma Mallory-Weiss. Tertekan, ketat, terbakar. Retrosternal. Meniru angina dengan sgt mirip: Kadang dipicu oleh latihan fisik. Kadang membaik dengan pemberian nitrat. Didapatkan riwayat nyeri dada pada posisi supine atau makan, minum, atau refluks esofagus. Menyebar ke punggung. Ansietas • Penyebab umum dari nyeri dada atipikal. Muskuloskeletal • Osteoarthritis, fraktur/injuri costa, costochondritis (sindroma Tietze), injuri otot interkostal. • Aching • Sangat bervariasi pada lokasi dan intensitas. • Sangat bervariasi dengan postur dan pergerakan dari tubuh bagian atas. • Dapat disertai dengan nyeri tekan lokal pada rusuk atau kartilago kosta. • Injuri berhubungan dengan aktivitas sehari-hari atau infeksi virus. Neurologikal • Prolaps diskus intervertebral • Herpes zoster (tajam atau terbakar) • Sindroma thorakis outlet Stable angina vs ACS ACS (Unstable angina, STEMI, NSTEMI) Stable Angina • Nyeri dada yang berhubungan • Perlu evaluasi dengan cepat dengan beban kerjaan (dan • Nyeri dada kardiak berat dan kadang oleh emosi). • Durasi gejala harus prolonged. dicatat karena pasien yang baru saja mengalami onset angina memiliki resiko lebih tinggi. ACS (Unstable angina, STEMI, NSTEMI) Stable Angina Pemfis : Sering Pemfis : normal tp mungkin Tanda komorbiditas yang penting, menunjukkan adanya faktor resiko spt (Cth xanthoma peny mengindikasikan cerebrovaskuler, hiperlipidemia), apex beat, ritme gallop), jantung). Peny arterial lain (bruits, peny vaskuler periferal), Keadaan yang tidak berhubungan mungkin atau gangguan autonomik (pallor/berkeringat) dan Disfungsi ventrikel kiri (dyskinetik, komplikasi yang periferal memicu (anemia, peny thyroid). angina (aritmia atau gagal Stable Angina ACS (Unstable angina, STEMI, NSTEMI) • CAD, peny katup aorta dan hipertrofi • Tanda-tanda kardiomyopati. • Angina + murmur = echocardiografi. hemodinamik curiga kelainan (hipotensi, edema paru) • Darah lengkap, GDP, lipid, TFT, • Perubahan ECG : ST elevasi / ECG, test latihan. • CT Coronary angiography depresi • Marker biokimia : peningkatan troponin I atau T (jangka pendek) • Perubahan peningkatan ECG baru konsentrasi atau plasma troponin mengkonfirmasi diagnosa ACS. • Test latihan angiography atau utk CT coronary diagnosa koroner yang mendasari. peny Gambaran klinis dari penyebab utama nyeri dada akut Durasi Kualitas Lokasi Gejala Penyerta Angina 2 menit <t< 10 menit Tertekan, ketat, berat, terbakar Retrosternal, sering dengan penjalaran ke leher, rahang, pundak, atau lengan– sering di sisi kiri Muncul dengan aktivitas, paparan hawa dingin, stres. Unstable Angina 10-20 menit Sama dengan angina namun lebih berat Sama dengan angina Sama dengan angina namun terjadi denan aktivitas ringan atau bahkan saat istirahat Infark Miokard Akut Variasi; sering 30 menit Sama dengan angina namun lebih berat Sama dengan angina Tidak membaik dengan nitrogliserin, mungkin dapat diikuti dengan gagal jantung atau aritmia Durasi Kualitas Lokasi Gejala Penyerta Stenosis Aorta Episode rekuren Sama dengan angina Sama dengan angina Sinkop Perikarditis Jam-hari, dapat episodik Tajam Retrosternal atau pada apex jantung; dapat menjalarr ke bahu kiri Membaik dengan duduk. Diseksi aorta Onset mendadak Sensasi terobek, teriris pisau Dada anterior sering menjalar ke posterior, diantara bahu Hipertensi dan atau gangguan jaringan ikat seperti Sindrom Marfan Emboli Pulmonal Onset mendadak; beberapa menit hingga jam Pleuritik Sering lateral, pada sisi yg emboli Dyspnea, tachypnea, takikardi dan hipotensi Hipertensi Pulmonal Bervariasi Tekanan Substernal Dyspnea, tanda peningkatan tekanan vena (edema dan JVP) Durasi Kualitas Lokasi Gejala Penyerta Pneumonia /pleuritis Bervariasi Pleuritik Unilateral, sering terlokalisir Dyspnea, batuk, demam Hipertensi Spontan Onset mendadak, beberapa jam Pleuritik Sisi lateral dari pneumothorax Dyspnea, penurunan suara nafas pada sisi yg pneumothorax Refluk esofagus 10-60 menit Terbakar Substernal, epigastrik Memburuk setelah makan Membaik dengan pemberian antasid Spasme Esofagus 2-30 menit Tertekan, ketat, terbakar Retrosternal Dapat mendekati angina Ulkus peptikum Prolonged Terbakar Epigastric, substernal Membaik dengan makan dan antasid Durasi Kualitas Lokasi Gejala Penyerta Penyakit Kandung Empedu Prolonged Sesnasi terbakar dan tertekan Epigastik, kuadran kanan atas, substernal Gejala timbul setelah makan Penyakit Muskuloskeletal Bervariasi Aching Bervariasi Diperparah dengan gerakan, bisa diakibatkan oleh tekanan pada satu sisi saat olahraga Herpes Zoster Bervarisi Tajam dan terbakar Distribusi dermatom Rash vesikular pada dermatom tertentu Kondisi Psikis Bervariasi, bisa cepat hilang Bervariasi Bervariasi, dapat retrosternal Faktor situasional, ansietas dan depresi Referensi • Davidson’s Principles & Practices of Medicine 23rd Ed • Harrison’s Internal Medicine 18th Ed • Hutchinson’s Clinical Method 22nd Ed
