Anestesi pada Laparoskopi PENDAHULUAN Latar belakang • Anestesi berasal bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthētos "persepsi, kemampuan untuk merasa", secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. • Laparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally invasive dengan memasukkan gas CO2 ke dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ viscera, sehingga memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut • Teknik laparoskopi memiliki beberapa manfaat, seperti minimal ukuran sayatan, nyeri pasca operasi yang lebih ringan, tingkat pemulihan yang lebih pendek, dan insiden infeksi luka pascaoperasi yang lebih rendah. • operasi laparoskopi juga memiliki beberapa risiko, salah satunya karena terjadinya ruang pneumoperitonium dan perubahan posisi pasien pada prosedur laparoscopy menimbulkan perubahan patofisiologi pada pasien memerlukan manajemen anestesia yang khusus. • Pengkajian masalah-masalah potensial yang mungkin terjadi pada laparoskopi sangat penting bagi ahli anestesi untuk dapat memberikan anestesi yang optimal pada pasien. • Teknik anestesi pada laparoskopi, meliputi anestesi umum dan regional, dimana penggunaan teknik anestesi regional mulai berkembang pada tindakan laparoskopi. • Tujuan Penulisan • Tujuan penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang anestesi pada laparoskopi • Manfaat Penulisan • Referat ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber informasi tentang anestesi pada laparoskopi • Metode Penulisan • Penulisan referat ini dengan menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan merujuk kepada berbagai literatur. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI LAPAROSKOPI • Laparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally invasive dengan memasukkan gas CO2 ke dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ viscera, sehingga memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut TINDAKAN BEDAH DENGAN LAPAROSKOPI Intra abdominal • • • • • • • • • • Cholescystectomy Appendectcomy Colectomy Inguinal hernia repair Adrenalectomy Nephrectomy Prostatectomy Pancreatectomy Splenectomy Liver resection Genikologi • • • • • • • Kehamilan ektopik Ovarian cystectomy Pemulihan torsi ovarium Salphingo-oophorectomy Hysterectomy Myomectomy Lymphadenectomy Defenisi Anestesi • Anestesi secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Teknik Anestesi pada Laparoskopi Pemilihan jenis anestesi memperhatikan beberapa faktor. Anestesi regional tidak digunakan rutin pada prosedur laparoskopi, karena iritasi yang mengenai diafragma dari insuflasi CO2 bisa menyebabkan sakit pada pundak, ditambah lagi waktu penyembuhan untuk pengembalian fungsi yang lengkap bisa lama. • Evaluasi Preoperasi Secara umum sebelum memulai anestesi, dilakukan terlebih dulu anamnesis dan pf. Karena perubahan tekanan hemodinamik dan respirasi terjadi pada pasien selama prosedur laparoskopi, evaluasi sebelum operasi difokuskan untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit paru berat dan gangguan fungsi jantung. Manajemen Intraoperatif • ANESTESI UMUM PADA LAPAROSKOPI Pengukuran TD non invasive dan kapnografi penting untuk mengikuti efek hemodinamik dan pneumoperitoneum pada respirasi dan perubahan posisi. Dalam situasi tertentu, monitor pengukuran tekanan arteri sebaiknya dilakukan. Untuk mencegah aspirasi paru dan menjaga jalan nafas, perlu pemasangan ETT dikarenakan dapat mengurangi tekanan udara lambung, ↓ resiko kerusakan gaster, dan memperbaiki visualisasi selama operasi. Pada saat tekanan intraabdomen ↑ karena pneumoperitoneum, ETT dapat digunakan untuk memberikan tekanan ventilasi yang positif untuk mencegah hipoksemia dan untuk mengekskresikan kelebihan CO2 yang diabsorbsi Obat anestesi yang digunakan berupa volatile agent, opioid intravena, dan obat pelumpuh otot. Ada studi yang mengatakan bahwa N2O sebaiknya dihindari selama prosedur laparoskopi karena ↑ pelebaran usus dan resiko mual pasca operasi. 2 tujuan utama pemeliharaan selama laparoskopi dengan anestesi umum adalah menjaga agar tetap normokapnia dan mencegah ketidakseimbangan hemodinamik. Hiperkapnia biasanya berawal beberapa menit setelah insuflasi CO2. Untuk menormalkan kembali, ventilasi ditingkatkan biasanya dengan ↑ RR dengan volume tidal tetap. • Jika tekanan darah meningkat maka pemberian kadar obat anestesi inhalasi dapat ditingkatkan dan dapat ditambahkan dengan pemberian obat seperti nitropusside (nitropusside menyebabkan reflek tackikardi, berpotensi untuk menimbulkan keracunan sianida), esmolol, atau calcium channel blocker ANESTESI REGIONAL PADA LAPAROSKOPI • Tindakan laparoskopi yang singkat seperti pada laparoskopi diagnostik, pain mapping, laparoskopi untuk infertilitas dan ligasi tuba dapat dilakukan dengan anestesi regional. Prosedur ini mulai sering digunakan. Regional anestesi dikatakan memiliki kelebihan akan : • • • • Pulih sadar yang cepat Mengurangi insidensi PONV Nyeri pasca operasi yang rendah Rawat inap lebih singkat • Beberapa kondisi yang menjadi alasan pemilihan teknik anestesi regional pada laparoskopi adalah bila anestesi umum tidak direkomendasikan, yaitu dalam hal : • • • • • Pasien menolak Prediksi sulit intubasi Alergi terhadap obet anestesi (khususnya curare) Untuk melindungi pita suara (misalnya pada penyanyi) Pada kasus tertentu dimana ahli bedah ingin berkomunikasi dengan pasien untuk pengambilan keputusan tindakan selama operasi • Teknik anestesi regional, baik epidural maupun spinal, dapat digunakan untuk laparoskopi ginekologi tanpa gangguan bermakna pada ventilasi. • Selain adanya resiko kegagalan dan potensi toksisitas akan obat anestesi lokal, penggunaan teknik epidural pada laparoskopi memerlukan perhatian pada problem-problem berikut :8 • Level blok sensorik antara T4 dan L5 umumnya diperlukan untuk memperoleh kualitas blok yang baik. Nyeri perut akibat iritasi peritoneum yang mungkin ditimbulkan oleh pneumoperitoneum memerlukan blok hingga setinggi T4. • Blok simpatis setinggi T4-L5, pnumoperitoneum (dapat menyebabkan kompresi vena cava bila tekanan insuflasi gas mencapai 10 mmHg atau lebih) dan posisi pasien dapat menyebabkan penurunan venous return dan cardiac output. • Anestesi regional secara teoritis berkaitan dengan perubahan pada respirasi. Blokade sensorik T4-L5 akan diikuti paralisis otot intercostal dalam berbagai tingkat. Adanya pneumoperitoneum dan posisi pasien menyebabkan diafragma terdorong. Perubahan-perubahan ini, termasuk pemberian sedasi yang kadang dilakukan akan menyebabkan hiperkapnea dengan resiko terjadinya hipoksia. Pemberian oksigen pada pasien dengan napas spontan harus selalu dicermati. • Poin penting dari anestesi regional pada laparoskopi adalah bagaimana menerapkan teknik regional ini mulai dari lamanya pemasangan alat, monitoring dan kontak dengan pasien dengan prosedur laparoskopi itu sendiri sehingga waktu operasi secara keseluruhan selesai dalam waktu yang relatif singkat rata-rata 30-90 menit rata-rata. • Keberhasilan pemilihan teknik regional untuk laparoskopi sangat tergantung pada beberapa hal : • Pasien bersedia dan kooperatif • Tidak ada kontraindikasi, meliputi • • • • • • Hipovolemi Gangguan perdarahan Infeksi pada daerah puncture Gagguan saraf perifer Alergi obat anestesi lokal Gangguan pulmoner berat • Lamanya tindakan laparoskopi • Keahlian dan pengalaman ahli anestesi dan bedah Manajemen Pasca Operasi Di ruang pemulihan pasca anestesi, hiperkapnia bisa tetap terjadi selama 45 menit setelah prosedur selesai. Insiden mual muntah pasca operasi laparoskopi dilaporkan cukup tinggi. Untuk ↓ insiden mual dan muntah pasca operasi dapat dilakukan dengan meminimalkan dosis opioid dan mempertimbangkan pemberian propofol untuk anestesi. Penggunaan analgetik setelah prosedur laparoskopi umumnya lebih sedikit dibandingkan dengan sesudah bedah terbuka. Pemberian opioid iv (fentanyl, morfine) dalam kombinasi dengan NSAID intravena membantu agar pasien nyaman pada akhir dari prosedur. MONITORING PADA LAPAROSKOPI • American Society of Anesthesiologist (ASA) telah menetapkan standar monitoring pada pasien yang dikelola dengan anestesi lokal, regional maupun umum. Standar tersebut meliputi : 9 • Ahli anestesi yang selalu waspada. Hal ini adalah yang paling penting • Monitor ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan temperatur tubuh pasien • Automated noninvasive blood pressure monitor (NIBP) • End-tidal carbondioxide analyzer (capnograph) • Probe temperatur (esofageal atau kulit) KOMPLIKASI LAPAROSKOPI • INSTRUMENTASI PEMBEDAHAN • Akses awal ke dalam rongga peritoneum dilakukan dengan menggunakan jarum Veress yang diinsersi melalui insisi subumbilikal. Karena insersi dilakukan secara blind, ada kemungkinan terjadi kekeliruan masuknya jarum ke subkutan, pembuluh darah, viscus, omentum, mesenterium atau retroperitoneum. Perdarahan yang tidak terkontrol akibat cederanya pembuluh darah besar oleh instrumen pembedahan dapat menyebabkan hipotensi. • KARDIOVASKULER • Walaupun jarang, pernah didapatkan kejadian kolaps kardiovaskuler akut selama laparoskopi, dan mungkin disebabkan oleh reaksi vasovagal yang hebat, disritmia, kehilangan darah akut, disfungsi miokard, tension pneumothorak, emboli gas pada vena, asidosis respiratorik berat, tamponade kardiak, IAP yang tinggi dan agen anestesi. • PULMONER • Perubahan pada pulmoner selama laparoskopi dapat menyebabkan hipoxemia dan hiperkarbi yang berat. Diagnosis banding dari disfungsi pulmoner meliputi absorbsi CO2, hipoventilasi (obstruksi jalan napas, kebocoran pada ventilator atau sirkuit), bertambahnya dead space (berkaitan dengan distensi abdomen, posisi pasien, ventilasi mekanik), intubasi endobronkial, penurunan cardiac output, emboli CO2, pneumothorak, pneumomediastinum, pneumoperikardium dan emfisema subkutan. BAB 3 KESIMPULAN KESIMPULAN • Anestesi adalah suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Laparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally invasive dengan memasukkan gas CO2 ke dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ viscera, sehingga memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut. • Teknik anestesi pada operasi laparaskopi terdiri dari teknik anestesi umum dan anestesi regional. Pemilihan jenis anestesi dipertimbangkan berdasarkan jenis operasi laparaskopi. Tindakan laparoskopi yang singkat seperti pada laparoskopi diagnostik, pain mapping, laparoskopi untuk infertilitas dan ligasi tuba dapat dilakukan dengan anestesi regional. • Selama operasi American Society of Anesthesiologist (ASA) telah menetapkan standar monitoring pada pasien yang dikelola dengan anestesi umum maupun regional. Standar monitoring tersebut meliputi Monitor ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan temperatur tubuh pasien, automated noninvasive blood pressure monitor (NIBP), end-tidal carbondioxide analyzer (capnograph), dan Probe temperatur (esofageal atau kulit).
