PORTOFOLIO Topik: Abortus Imminens Tanggal (kasus) Presenter : : dr.Revina Rinda Mutia Pembimbing:dr. Jerry Jim Hutagalung Tangal presentasi : dr. Linda S Obyektif presentasi: □ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Diagnostik □ Manajemen √ □Neonatus □ Bayi √Penyegaran □ Masalah □ Anak □ Remaja □ Tinjauan pustaka □ Istimewa √ Dewasa □ Lansia □ Bumil □ Deskripsi: Ny. R, 31 tahun dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak ± 2 jam yang lalu. □ Tujuan: Mampu menegakkan diagnosa Abortus imminens serta melakukan penanganan awal Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka Cara membahas: √ Diskusi Data pasien: □ Riset √ Kasus □Presentasi dan diskusi □ E‐mail Nama: Ny. R Nama RS: RSUD H. Hanafie Muara Usia: 31 tahun □ Audit □ Pos No registrasi: Terdaftar sejak: Bungo Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Keluar darah dari kemaluan, membercaki 1 helai celana dalam sejak 2 jam yang lalu, berwarna kehitaman, nyeri (-). Keluar jaringan seperti daging (-). Keluar jaringan seperti mata ikan (-). Tidak haid sejak ± 3 bulan yang lalu. HPHT : 13-11-2018. Ini merupakan kehamilan ketiga. Riwayat demam (-), trauma (-), keputihan (-). BAB dan BAK biasa. Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus teratur 1x28 hari, lamanya 5-7 hari, 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-) 2. Riwayat Penyakit dahulu: Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi. Riwayat alergi disangkal 3. RIWAYAT PERKAWINAN : 1 kali pada tahun 2011 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2 1. 2012, BB 3200 gram, laki-laki, cukup bulan, spontan , bidan, hidup 1 2. 2015, BB 3000 gram, perempuan, cukup bulan, spontan, bidan, hidup 3. Sekarang hamil. 4. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan. 5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga 6. Riwayat Kontrasepsi : (-) Riwayat Pendidikan : Tamat SLTA Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Riwayat kebiasaan : Alkohol (-), narkoba (-), merokok (-) Daftar Pustaka: 1. Wim de Jong; Sjamsuhidajat.2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 2003. 2. PB PAPDI. 2006. Panduan pelayanan medik. Interna publishing. Jakarta Hasil pembelajaran: - Menegakkan diagnosa abortus imminens - penanganan awal abortus imminens RANGKUMAN Subyektif Keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu, perdarahan awalnya flek-flek warna kemerahan, kemudian terdapat gumpalan darah berwarna kehitaman, nyeri pada perut bagian bawah yang ringan. Keluar jaringan seperti daging (-). Keluar jaringan seperti mata ikan (-). Tidak haid sejak ± 3 bulan yang lalu. HPHT : 13-11-2018. Ini merupakan kehamilan ketiga. Riwayat demam (-), trauma (-), keputihan (-). BAB dan BAK biasa. Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus teratur 1x28 hari, lamanya 5-7 hari, 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-) Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam SMRS dan pasien hamil anak ketiga, tidak haid sejak ± 3 bulan yang lalu. HPHT : 13-11-2018. Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan telat haid yang mendukung pasien sedang hamil. Selain adanya keluhan perdarahan pervaginam didapatkan juga keluhan nyeri perut bagian bawah. Berdasarkan data anamnesis tersebut maka dipikirkan adanya kecurigaan terhadap gejala abortus. 2 Obyektif Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum : Sedang Kesadaran : compos mentis kooperatif Tinggi Badan : 155 cm BB sebelum hamil : 55 kg LILA : 29 cm BMI : 23.2 kg/m2 Status Gizi : cukup Vital sign: Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 73 x/menit Nafas : 21 x/menit Temperatur : 37,4 0C Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : Inspeksi: JVP 5-2 cmH2O, Kelenjar tiroid tidak tampak membesar Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar Thoraks Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : BJ I-II Reguler, murmur(-), gallop (-) Pulmo Inspeksi Palpasi : gerak nafas simetris kanan dan kiri : fremitus taktil kanan = kiri Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh-/-, wh-/- Abdomen : Status Obstetricus Genitalia : Status Obstetricus Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/- Status Obstetrikus : 3 Abdomen I : perut tidak tampak membuncit Pa : FUT teraba 2 jari diatas SOP, NT(-), NL(-), DM(-) Pe : Timpani Au : BU (+) Normal Genitalia: Inspeksi : v/u tenang, PPV (+) Inspekulo : Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah menumpuk di fornix posterior warna merah kehitaman. Portio : MP, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-), laserasi (-), fluksus (-), tidak tampak darah merembes dari kanalis servikalis, OUE tertutup Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : Hemoglobin : 10,4 gr/dl Hematokrit : 33 % Leukosit : 7200 /mm3 Trombosit : 177.000 /mm3 Plano test : (+) USG - Uterus ukuran besar dari normal - Tampak GS intrauterin - Fetal echo (+) Kesan : gravid 11-12 minggu Pada kasus ini, diagnosis abortus imminens ditegakan dengan: - Gejala klinis tidak bisa BAK sejak 1 minggu SMRS, tidak ditemui flatus , nyeri perut hilang timbul disertai mual dan muntah sejak 3 hari terakhir 4 - Gambaran radiologis (gambaran dilatasi usus dan step ladder sign) “Assessment” Keluhan tidak bisa BAB selama satu minggu disertai tidak ada flatus terjadi akibat adanya sumbatan usus. Sumbatan diatasi dengan dekompresi bagian yang mengalami obstruksiuntuk mencegah perforasi.Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan laparatomi “Plan” Diagnosis : Ileus obstruksi, berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan gambaran radiologis Pengobatan : Penanganan awal ileus adalahdengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter. Dalam kasus ini diberikan penanganan awal Oksigen 2-3 l/i IVFD RL 20gtt/I NGT dekompresi, Pemasangan kateter konsul ahli. Edukasi : 1. Harus cukup istirahat untuk mencapai pemulihan 2. Penjelasan tentang penyakit pasien 3. Menjelaskan tentang komplikasi dan gejala gejala yang memperbesarkan penyakitnya. 5 4. Edukasi mengenai operasi ileus obstruktif 5. Penjelasan tentang prognosis Tinjauan Pustaka Definisi Ileus adalah gangguan/hambatanpasaseisiususyang merupakantandaadanyaobstruksi usus akut, membutuhkan pertolongan atau tindakan segera. Ileus ada 2 macam yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut Klasifikasi Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstruktif atau ileus mekanik dibedakan menjadi : 1. Ileusobstrukti letak tinggi: obstruksimengenaiusushalus (dari gastersampaiileum terminal). 6 2. Ileus obstruktif letak rendah: obstruksi mengenai usus besar (dari ileum terminalsampairectum). Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya : 1. Obstruksi sebagian (partial obstruction):obstruksi terjadi sebagian sehingga makananmasih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit. 2. Obstruksi sederhana ( simpleobstruction): obstruksi/ sumbatanyang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah). 3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction): obstruksi disertai dengan terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis ataugangren. Etiologi Menurut (Smeltzer dan Suzzane, 2001 : 1121) etiologi dari obstruksi usus atau ileus yaitu: 1. Perlengketan 2. Intususepsi yaitu salah satu bagian usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya. 3. Volvulus yaitu usus memutar akibatnya lumen usus tersumbat. 4. Hernia yaitu protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus. 5. Tumor Patogenesis 7 Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga potensial untuk terjadi translokasi kuman.Gangguan vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolosdari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalamistrangulasi. Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus halus atau usus besar tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup,timbul refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar. Gejala awal 8 1. Gejala awal biasanya berupa nyeri kram yang terasa seperti gelombang dan bersifat kolik. 2. Terjadi muntah fekal apabila ada obtruksi di Illeum. 3. Konstipasi absolut Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dari obstruksi usus atau ileus: 1. Pemeriksaan rontgen dengan enteroklisis.Menggunakan cairan kontras encer berguna untuk menentukan diagnosis sebab memberikan gambaran ke sepanjang usus halus. 2. Enteroskopi. Yaitu meneropong usus dapat dilakukan sebagai refleksi bagian ligament treiz, sampai permulaan yeyenum. 3. Sonogram: Berguna untuk menentukan adanya ruang yang mengandung cairan seperti kista, abses atau cairan bebas didalam rongga perut atau ruang yang berisi jaringan padat. Diagnosis Pada anamnesis obstruksi tinggi sering ditemukan penyebab misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia.Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit.Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan diusus, hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah.Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi.Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan dengan meraba dinding perut bertujuan untuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan atau massa yang abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah.Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidak pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena 9 peristaltis yang hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding perut.Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar. Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bising usus). Pada penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada tinggi,atau tidak terdengar sama sekali. Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi,leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak,terlentang dan lateral dekubitus menunjukkangambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya. Diagnosis Banding Ileus paralitik, pada ileus paralitik nyeri yang ditimbulkan lebih ringan tetapi konstan dan difus. Pada pemeriksaan fisis didapatklan adanya distensi abdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan tidak dapat terdengar sama sekali. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal ( nyeri tekan dan nyeri lepas ). Pada foto rontgen ketika terjadi obstruksi pada usus, kedua cairan dan udara (gas) yang terkumpul didalam usus menunjukkan gambaran yang dinamakan “air fluid levels”. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan USG abdomen dan Ct-scan abdomen. Penatalaksanaan Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi.Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua.Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan.Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit. Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan (infus dengan larutan yang mengandung kalium, natrium, dan klorida), menghilangkan peregangan dan muntah dengan intubasi dan dekompresi, memperbaiki peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal. 10 Bersama dengan intervensi bedah, penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus maupun dekompresi traktus gastrointestinalis dengan sonde yang ditempatkan intralumen, merupakan tujuan primer terapi dalam obstruksi usus. Dekompresi pipa gastrointestinalis diindikasikan untuk dua alasan : (1) Untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan asprasi isi usus (2) Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, hingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vascular. 1. Persiapan Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi).Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum.Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan laparatomi.Pada obstruksiparsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif.pengobatankonservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigendankateter). 2. Operasi Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan.Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :-Strangulasi-Obstruksi lengkap-Hernia inkarserataTidak ada perbaikan denganpengobatankonservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter). Operasi dini setelah dekompresi dengan penggantian cairan dan elektrolit dilakukan untuk mencegah komplikasi sepsis sekunder terhadap strangulata atau ruptur usus.Sehingga obstruksi yang dicurigai disertai dengan jenis strangulasi atau gelung tertutup maupun jenis colon, mempunyai prioritas bedah tinggi. Tindakan yang terlihat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori: 1. lisis pita lekat atau reposisi hernia 2. pintas usus 3. reseksi dengan anastomosis 4. diversi stoma dengan atau tanpa reseksi 11 3. Pasca Bedah Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalamkeadaan paralitik.Perawatan pasca operasi mencakup cairan dan elektrolit rumatan, antibiotik dan dekompresi. Pada ileus paralitik pasca operasi dapat diberikan sisaprit dan metoklorpramidyang bermanfaat untuk gastroparesis. Prognosis Nonstrangulasi obstruksi mempunyai suatu angka kematian sekitar 2 %, banyak terjadi pada orang tua.Obstruksi strangulata mempunyai tingkat kematian kira-kira 8 % jika operasi dilakukan dalam 36 jam setelah gejala timbul dan 2 % jika operasi ditunda lebih dari 36 jam. 12 13 14 15
